十,、禤國維論中西醫(yī)結(jié)合治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的難點(diǎn)與對策

  長期以來，我國醫(yī)務(wù)工作者運(yùn)用中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合的方法治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)取得了一定的進(jìn)展,，也積累了許多經(jīng)驗(yàn),。發(fā)揚(yáng)中醫(yī)特色，中西醫(yī)結(jié)合治療是我國在SLE防治領(lǐng)域的特點(diǎn),，如何充分地發(fā)揮中,、西醫(yī)治療SLE的各自優(yōu)勢,，在病程的什么階段，運(yùn)用什么樣的治療手段,，中,、西醫(yī)各自扮演什么樣的角色，起什么樣的作用,？這是臨床工作者在治療SLE中經(jīng)常遇到的現(xiàn)實(shí)問題,，也是值得深入探討的一個重要課題。榻國維教授從事中醫(yī),、中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病臨床,、教學(xué)、科研工作43載,，其學(xué)術(shù)思想活躍,、觀點(diǎn)鮮明，推崇中西醫(yī)結(jié)合,，取長補(bǔ)短,，對SLE等皮科疑難疾病的辨治有許多獨(dú)到之處，現(xiàn)將榻教授就目前SLE中西醫(yī)結(jié)合臨床實(shí)踐中的一些難點(diǎn)問題及相關(guān)對策之觀點(diǎn)輯要如下,，以期達(dá)到拋磚引玉的目的,。

1．如何充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療SLE的優(yōu)勢和特色

實(shí)際上就目前臨床情況而言，中藥尚不能完全取代激素的治療,，目前大部分學(xué)者均認(rèn)可中西醫(yī)結(jié)合是治療SLE的較好方法,，中西醫(yī)結(jié)合治療可以較好地消除患者的臨床癥狀，減少西藥的不良反應(yīng)和并發(fā)癥,，減少激素和免疫抑制劑的用量和維持量,；可提高臨床療效，改善預(yù)后,，提高生存質(zhì)量,，恢復(fù)勞動力，延長壽命等,。由于SLE自身的病理特點(diǎn),、累及多系統(tǒng)多臟器而復(fù)雜繁多的臨床癥狀以及長期以來歷史的原因，SLE證的分型種類繁多,，各醫(yī)家多以自己經(jīng)驗(yàn)辨證雖然文獻(xiàn)報道中醫(yī)治療SLE的方法,、手段以及各種藥物眾多，但自成體系,，較為混亂,；即使是名老中醫(yī)、臨床專家的寶貴經(jīng)驗(yàn),，也缺乏系統(tǒng)歸納與優(yōu)化,，令初學(xué)者無所適從,、臨床醫(yī)師難以借鑒和運(yùn)用。如何充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療SLE的特色和優(yōu)勢是臨床中有重要意義的現(xiàn)實(shí)問題,。

結(jié)合歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn),，以及自己多年的臨床體會,，禤教授認(rèn)為SLE在急性期多表現(xiàn)熱毒亢盛,，經(jīng)治療后又常表現(xiàn)為以正虛為主的遷延緩解，此時,，如因日曬等原因再次感邪又可表現(xiàn)為急性發(fā)作而見熱毒熾盛的癥狀,，仍屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜,，所以對本病的治療必須辯證地對待,，急則治其標(biāo)，緩則治其本,，治本補(bǔ)虛勿忘祛邪,，治標(biāo)祛邪勿忘扶正。辨證與辨病相結(jié)合,，對本病各個階段的臨床征象進(jìn)行認(rèn)真分析,，針對主要矛盾進(jìn)行中西醫(yī)配合治療，可敢得相輔相成,、互助互補(bǔ)的滿意效果,。在急性發(fā)作期，應(yīng)該以皮質(zhì)激素治療為主,，早期,、足量、迅速給藥,，以控制病情,，抑制變態(tài)反應(yīng)，保護(hù)重要臟器,，為繼續(xù)治療爭取時機(jī),，同時采用清熱解毒涼血護(hù)陰的中藥，解除病人高熱煩躁,、神昏譫語,、關(guān)節(jié)疼痛等毒熱熾盛、氣血兩燔的癥狀,，迅速使病人轉(zhuǎn)危為安,。這個階段就是以激素為主，中藥為輔,，同時為激素的撤減打下基礎(chǔ),，中藥對臨床癥狀的治療及減少或改善激素的不良反應(yīng)也是十分有益的,。病情控制后，由于炎癥病變的破壞與消耗,，機(jī)體抵抗力降低,，加之大劑量應(yīng)用激素，引起機(jī)體代謝和內(nèi)分泌紊亂,、水和電解質(zhì)平衡失調(diào),，甚至出現(xiàn)繼發(fā)感染、出血,、精神癥狀等不良反應(yīng),。此時中醫(yī)認(rèn)為是毒熱耗傷陰血，體內(nèi)氣血兩傷,，陰陽失調(diào),，產(chǎn)生一系列癥狀如神倦乏力、心煩不眠,、五心煩熱,、低熱纏綿、自汗盜汗,、舌紅少苔等癥象,，辨證為腎陰血陰雙陰虧耗、氣陰兩傷,、陰陽失調(diào),、氣血瘀滯，治宜扶正祛邪,、養(yǎng)陰益氣,、調(diào)和陰陽、活血通絡(luò),。這時中藥治療就上升到主要地位,，在中藥主導(dǎo)治療下，逐漸減少或停用激素,，對穩(wěn)定病情,、減少并發(fā)癥和恢復(fù)體質(zhì)十分有益。SLE常易累及多個臟器系統(tǒng),，臨床癥狀復(fù)雜纏綿,。辨病與辨證相結(jié)合，針對疾病病程階段與受累臟器選方用藥也是洽療本病一大方向,。對于狼瘡性腎炎,，多以解毒、活血通絡(luò)立法，對于心臟損害者,，以養(yǎng)陰清熱,、蠲飲利水、養(yǎng)心安神為主,，以肝臟損害為主者,，如屬于脾胃濕熱者用胃苓湯合茵陳蒿湯加減，氣滯血瘀者用逍遙散合桃紅四物湯加減,，肝腎陰虛型用增液湯合知柏地黃丸,。

禤教授提出SLE作為異質(zhì)性疾病西醫(yī)也非常強(qiáng)調(diào)個體化治療原則，SLE病情復(fù)雜,，侵犯人體各個器官組織,，病變的重點(diǎn)經(jīng)常發(fā)生變動,，為此治療要個體化,，但應(yīng)有一定的規(guī)律和原則，這非常符合中醫(yī)辨證施治的原則與精神,。辨證施治有兩個顯著的特點(diǎn),，一是整體觀念；二是動態(tài)觀點(diǎn),。疾病是在發(fā)展中,，同一疾病不同的階段，病變的重點(diǎn)有所不同,，要對不同的個體,，不同的病變重點(diǎn)，采取不同的治療方案,，針對病程不同階段的具體情況進(jìn)行分期辨證,，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治原則與臨床實(shí)踐的緊密結(jié)合，其提出總結(jié)出客觀可行,、相對成熟和規(guī)范的中西醫(yī)結(jié)合療法,，并從基礎(chǔ)、臨床方面深入研究,，將是我們進(jìn)一步研究的重要課題,。

2.如何有效減輕激素毒副作用

近年來，SLE新的臨床試驗(yàn)不斷開展,，新藥,、新治療手段層出不窮，但目前西醫(yī)仍主要用皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等治療,，長期或大量應(yīng)用激素,，可引起皮質(zhì)醇增多癥、骨壞死,、高脂血,、糖尿病,，并發(fā)和加重感染，以及腎上腺皮質(zhì)功能減退和萎縮,，有時藥物不良反應(yīng)對身俸的傷害甚至超過了疾病對機(jī)體的損傷,。醫(yī)患兩方常陷入了兩難境地，無所適從,。在SLE治療中,，激素的合理使用是亟待解決的棘手問題，目前中醫(yī)藥干預(yù)治療與激素減撤的內(nèi)在規(guī)律尚不十分明確,，探討并制定出客觀,、科學(xué)的激素減量方案顯得尤為必要。

禤教授認(rèn)為SLE患者癥狀較輕,、病情較穩(wěn)定時,，可考慮單純中藥或以中藥為主治療?；顒悠诨颊咴诓∏樵试S激素減量時,，不宜驟然減撤，在減激素過程中一定要有輔助治療手段,，中醫(yī)藥在這方面是有作為的,。可在辨證的基礎(chǔ)上適當(dāng)選用具有激素樣作用及免疫抑制作用的中藥,，如補(bǔ)氣藥中有人參,、黃芪、黨參,、甘草,，四君子湯、補(bǔ)中益氣湯,、生脈散等,；補(bǔ)陽藥中有熟附子、肉桂,、鹿茸,、冬蟲夏草、杜仲,、補(bǔ)骨脂,、菟絲子、淫羊藿,、仙茅,、肉蓯蓉、何首烏、枸杞子,，八味地黃丸等,；另白花蛇舌草、穿心蓮,、柴胡,、秦皮、秦艽,、防己,、五加皮、薏苡仁,、蒲黃,、延胡索、法半夏,、桔梗,、雷公藤及火把花根等均有類皮質(zhì)激素樣作用，可選用,。長期激素治療的患者,，易感冒和反復(fù)感染,，可選擇具有良好抑殺菌作用的中藥配合治療,；大量激素可引起興奮、失眠,，中藥治法宜鎮(zhèn)心安神,，可予以酸棗仁湯或驗(yàn)方夜交藤湯（生地黃、生石膏,、黃芩,、忍冬藤、夜交藤,、金雀根,、甘草、藤草,、炒棗仁,、側(cè)柏葉、知母,、茯苓,、柏子仁等）加減治療；激素能誘發(fā)和加重胃,、十二指腸潰瘍,，可予以和胃理氣，辛開苦泄的方法治療；具有免疫抑制劑樣作用的中藥,、中成藥如苦參,、黃芩、穿心蓮,、蛇床子,、山豆根、穿山龍,、夏枯草,、天花粉、雷公藤有關(guān)制劑,、昆明山海棠片及火把根片等,，臨床均可酌情使用。禤教授認(rèn)為目前對中醫(yī)干預(yù)治療的優(yōu)勢和作用環(huán)節(jié)的研究中,，尚缺乏對中醫(yī)干預(yù)治療與減少激素用量和維持量的深入研究,，缺乏合理的統(tǒng)計對比分析，尚需在對激素減撤的指征,、時機(jī),、方案和療效評價等方面進(jìn)行一些較深入的臨床及基礎(chǔ)研究。

  3．如何有效處理狼瘡性腎炎

  狼瘡性腎炎的證候復(fù)雜,，引起腎臟的病理變化也是多種多樣,，危害極大，是SLE致死的主要原因之一,，至今仍是本病治療中的一個關(guān)鍵問題和難點(diǎn),。禤教授認(rèn)為在急進(jìn)期，或腎臟損害程度較重時,，腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用能夠迅速控制癥狀,，減輕病人痛苦，減輕狼瘡活動對腎臟的損害,。同時,，可以運(yùn)用中藥來減輕激素和免疫抑制劑的毒副作用，為穩(wěn)定癥狀發(fā)揮積極作用,。對于輕度腎損害,，主要通過中、西藥物治療,，生活起居的調(diào)適,，以防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化，改善成緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重并發(fā)癥為目標(biāo),，積極控制病變向中,、重度發(fā)展,。而對于中重度損害者，由于蛋白大量丟失,，以及營養(yǎng)物質(zhì)的全面不足,，在采取相應(yīng)治療的同時，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)的平衡,，補(bǔ)充蛋白,、維生素。狼瘡性腎炎的患者由于抵抗力弱,，很容易感冒和發(fā)生交叉感染,，而感染往往使病情加重。臨床治療中選擇不會加重腎臟負(fù)擔(dān),，不會誘發(fā)病情復(fù)發(fā)的抗生素十分重要,，中藥在此時可充分發(fā)揮其優(yōu)勢，如當(dāng)患者有感冒以及咽痛等癥狀時,，及時使用具有抗鏈球菌作用的中藥如金銀花,、連翹、夏枯草,、大青葉,、黃芩、黃連,、魚腥草,、秦皮、丁香,、厚樸,、烏梅、大蒜等,。當(dāng)患者有尿路感染時，可選用具有抗大腸桿菌作用的中藥如黃連,、黃芩,、黃柏、苦參,、白頭翁,、秦皮、厚樸,、木香,、丁香、石榴皮,、地榆,、槐花,、連翹、馬齒莧,、白芷等,；既有補(bǔ)腎又有抗大腸桿菌作用的中藥如山茱萸、金櫻子,、杜仲等,，適合長期慢性尿路感染的患者，臨床均可酌情選用,。

4．如何正確評估中西醫(yī)結(jié)合治療的療效

雖然大量文獻(xiàn)報道均提示中西結(jié)合治療能有效地提高療效,、減少西藥不良反應(yīng)，成果令人鼓舞,，但諸多方面有待正確評估,。目前中醫(yī)藥治療SLE療效優(yōu)勢仍缺乏科學(xué)的量化評價指標(biāo)，中醫(yī)臨床觀察指標(biāo)以中醫(yī)證候,、炎癥,、生化指標(biāo)（ESR、尿蛋白等）為主,，由于短時間內(nèi)血沉,、自身抗體等都不會有較大的變化，因而難以判斷患者生活質(zhì)量的變化情況,，難以全面客觀地觀察到中醫(yī)藥在治療SLE方面的療效,，也遠(yuǎn)不能反映出中西醫(yī)結(jié)合治療SLE的優(yōu)勢，直接影響了臨床方案的衡量,、確定和推廣,。隨著醫(yī)學(xué)模式和疾病譜的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)識到使用傳統(tǒng)的生物學(xué)指標(biāo)來評價慢性病的臨床療效,，難以全面反映健康內(nèi)涵,。生存質(zhì)量這一代表個體軀體、心理,、社會功能狀態(tài)的指標(biāo)逐漸被作為評估臨床療效,、疾病預(yù)后的重要指標(biāo)之一。許多SLE患者長期以來遭受著皮膚,、關(guān)節(jié),、肌肉損害、藥物不良反應(yīng)等所致的疼痛,、殘疾,、工作喪失、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),、心理壓力的折磨,，這些毫無疑問影響到病人的生活質(zhì)量,，實(shí)際上目前在SLE治療中人們已不滿足于單純地控制病情，而是越來越重視如何提高患者的生存質(zhì)量,，使患者能像正常人一樣生活和工作,。中醫(yī)藥治療SLE的療效評價，以往多儂據(jù)中醫(yī)癥狀改善,，由于傳統(tǒng)的中醫(yī)術(shù)語缺乏精確的量值指標(biāo),，缺少客觀化和標(biāo)準(zhǔn)化，對有關(guān)情緒和心理狀態(tài)的描述欠充分,；缺少對患者社會性及相關(guān)因素的反映,，難以用現(xiàn)代統(tǒng)計學(xué)方法進(jìn)行科學(xué)分析，對患者各種癥狀和體征改善情況的評價內(nèi)容實(shí)際上比較局限,，也難以全面客觀地反映中醫(yī)藥治療SLE的效果,。禤教授認(rèn)為中醫(yī)藥治療SLE的優(yōu)勢恰恰在于改善患者臨床癥狀，減輕藥物不良反應(yīng)等方面,，深入探討中醫(yī)學(xué)治療特點(diǎn)與生存質(zhì)量之間的關(guān)系,，對于客觀、全面地認(rèn)識中醫(yī)藥的治療價值,，對提高中醫(yī)藥學(xué)在SLE綜合治療中的地位,，完善目前的SLE中醫(yī)藥療效評定標(biāo)準(zhǔn)具有積極意義。

SLE的疾病活動性和臟器損傷程度是判斷SLE病情,、選擇治療方案,、評價臨床療效和疾病預(yù)后的重要指標(biāo)，目前已有一些客觀且標(biāo)準(zhǔn)的評價SLE活動性的方法,，如英國狼瘡病協(xié)作組BILAG系統(tǒng),、美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院SLAM系統(tǒng)和美加SLE中心的SLEDAI系統(tǒng)等，而SLEDAI系統(tǒng)被認(rèn)為是評價SLE活動性的金標(biāo)準(zhǔn),，美國FDA將SLEDAI作為SLE新藥療效評價的必備指標(biāo),。禤教授提出我們可以充分地借鑒使用，通過引入國際有關(guān)SLE較成熟和公認(rèn)的療效評價指標(biāo),，建立反映SLE中醫(yī)藥治療優(yōu)勢和將色的多維療效評價指標(biāo)體系,，有助于科學(xué)、客觀地評價中西醫(yī)結(jié)合治療SLE的療效,，也有利于中醫(yī)辨證論治經(jīng)驗(yàn)的推廣運(yùn)用，又有利于新藥的開發(fā),。

SLE的病機(jī)變化多端,，臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，禤教授認(rèn)為對此病的研究,，中,、西醫(yī)都有很多結(jié)合點(diǎn)和共同點(diǎn),，是探討現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合途徑和思路的良好病種。中醫(yī)藥學(xué)源遠(yuǎn)流長,，在SLE的防治實(shí)踐中,，積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)治療仍應(yīng)以辨證論治為基本原則,，治療上除遵循有關(guān)治療原則外,，要結(jié)合具體表現(xiàn)靈活運(yùn)用，根據(jù)疾病的不同階段,，患者的虛實(shí),、表里不同，陰陽的偏盛偏衰,，凸現(xiàn)中醫(yī)對疾病個體化和整體性的治療優(yōu)勢,，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在調(diào)理機(jī)體功能、平衡陰陽方面積極的作用,。今后有必要全面,、系統(tǒng)地綜合歷代中醫(yī)、全國名老中醫(yī),、臨床專家診治SLE的寶貴經(jīng)驗(yàn),，并結(jié)合當(dāng)前中、西醫(yī)臨床研究成果,，總結(jié)出較為規(guī)范的SLE中西醫(yī)結(jié)合臨床方案,，探索建立完善的中西醫(yī)結(jié)合臨床療效評價體系。開展這方面的相關(guān)研究不僅是社會醫(yī)療的需要,，也是中醫(yī)藥學(xué)術(shù)發(fā)展的需要,，對中西醫(yī)結(jié)合臨床的學(xué)術(shù)發(fā)展和提高將具有積極的指導(dǎo)作用。

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（摘自《國醫(yī)大師禤國維》中國醫(yī)藥科技出版社出版,，2016年3月第一版，第306-311頁）