|
妊娠合并急性胰腺炎（妊娠急性胰腺炎,，APIP）是妊娠期一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，據(jù)最新的研究統(tǒng)計(jì),，其發(fā)病率約為1/1000~1/12000,。APIP起病急,、并發(fā)癥多、死亡率高,，易導(dǎo)致多臟器衰竭,，且臨床表現(xiàn)不典型，診斷困難,，對母嬰健康構(gòu)成了極大威脅,。近年來，通過早期診斷,、早期處理,，該病導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦和圍生胎兒死亡率已顯著下降。隨著生育政策的改變,，我國高危孕婦比例逐漸增多,，膽石癥、高甘油三脂血癥的孕產(chǎn)婦比例明顯增加,，APIP的患病率亦有上升趨勢,。APIP定義:APIP是發(fā)生于妊娠期或產(chǎn)褥期的一種急腹癥，主要由多種病因引發(fā)胰腺內(nèi)胰酶的異常激活,，導(dǎo)致胰腺及周圍組織自身消化,，進(jìn)而出現(xiàn)胰腺局部水腫、出血和壞死的炎癥反應(yīng),，嚴(yán)重時(shí)可繼發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）,，并可伴有多器官功能障礙,，危及母兒生命,。APIP在妊娠各個(gè)階段皆可發(fā)生，以中晚期居多,。產(chǎn)后短期內(nèi)發(fā)生的急性胰腺炎逐漸增多,。膽道疾病和高脂血癥是普通人群中胰腺炎發(fā)作的常見原因，而妊娠時(shí)膽汁濃縮,，易于膽石形成,，更易造成膽源性胰腺炎。據(jù)統(tǒng)計(jì),，膽道疾病是APIP的最常見原因,，占所有病例65%以上，其次是高脂血癥,，約占所有APIP病例的4%~30%,。妊娠期受多種激素影響，血清甘油三酯濃度升高至正常水平的2～3倍,，膽固醇可升高30%,，并在孕晚期達(dá)到高峰,。血脂在胰腺中被脂肪酶分解后，大量的游離脂肪酸會對胰腺毛細(xì)血管造成損傷,，導(dǎo)致胰腺微循環(huán)障礙,，這可能是導(dǎo)致高脂血癥性APIP更易重癥化的原因。 APIP最常見的癥狀是孕婦在飽餐,、進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)腹痛和嘔吐癥狀,，腹痛位于左上腹或全腹，鈍痛或者銳痛,，呈持續(xù)性,，可向腰背部放射，再次進(jìn)食后往往加重,，且嘔吐后癥狀并無緩解,。同時(shí)，孕產(chǎn)婦可伴有惡心,、腹脹,、黃疸、發(fā)熱等癥狀,。APIP雖有急腹癥的常見癥狀,，但當(dāng)妊娠晚期子宮增大使得腹腔內(nèi)器官發(fā)生解剖位置的改變，加上炎癥刺激誘發(fā)宮縮,、臨產(chǎn)前宮縮等因素影響,，孕婦腹痛的部位、性質(zhì)以及腹膜炎體征往往不典型,，容易造成誤診,，嚴(yán)重時(shí)可能引起流產(chǎn)、早產(chǎn),、胎兒窘迫,、胎兒生長受限或死胎等，造成孕產(chǎn)婦多器官功能衰竭,、全身炎癥反應(yīng),、休克，甚至危及生命,。胰腺位于上腹部后腹膜,，位置較深，隨著孕期增加子宮逐漸增大,，查體時(shí)體征可能并不典型,。輕癥APIP者可僅表現(xiàn)為上腹部輕壓痛，無明顯肌緊張。重癥APIP者可出現(xiàn)壓痛,、反跳痛,、肌緊張等腹膜刺激征，發(fā)生胰腺壞死出血時(shí)出現(xiàn)腸鳴音減弱或消失,，腰肋部皮膚青紫（Grey-Turner征）和臍周皮膚青紫（Cullen征）,。部分膽源性的APIP孕產(chǎn)婦可有皮膚、鞏膜黃染,。APIP可引起全身或局部并發(fā)癥,。全身并發(fā)癥，包括全身炎癥反應(yīng)綜合征,、多器官功能障礙綜合征（MODS）,、膿毒癥、腹腔內(nèi)高壓/腹腔間隔室綜合征和胰性腦病,。局部并發(fā)癥主要與胰腺和胰周液體積聚,、組織壞死有關(guān)。輔助檢查主要包括胰酶測定,、血清標(biāo)志物項(xiàng)目（白細(xì)胞,、高血糖、肝功能異常,、低血鈣,、降鈣素原、尿素氮,、C反應(yīng)蛋白）,、磁共振檢查、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查,、診斷性腹腔穿刺液等,。血清淀粉酶和（或）脂肪酶>正常上限值3倍可以協(xié)助診斷APIP，但需明確二者的水平高低與病情嚴(yán)重程度無相關(guān)性,。血清淀粉酶多在起病后的6~12 h內(nèi)升高,，24~48 h達(dá)峰值,，3~5 d恢復(fù)正常,。血清脂肪酶多在起病24 h后升高，7~10 d恢復(fù)正常,。對于高脂血癥性APIP,，部分血清淀粉酶上升并不明顯。對于疑似APIP患者,，專家組建議聯(lián)合測定血清淀粉酶與血清脂肪酶,，以提升其診斷的敏感性及準(zhǔn)確率。對于膽源性APIP孕產(chǎn)婦，膽紅素（膽紅素,，TBi L）可升高,，對于高脂血癥性APIP孕產(chǎn)婦，甘油三酯（甘油三酯,，TG）明顯升高,。血清C反應(yīng)蛋白（C-反應(yīng)蛋白，CRP）不僅是胰腺損傷,、壞死的標(biāo)志物,，同時(shí)可以反映SIRS或感染的程度，當(dāng)CRP超過150 mg/L,，提示病情較重,。同時(shí)，降鈣素原（procalcitonin,，PCT）升高也可以作為炎癥程度的指標(biāo),。血清尿素氮（血尿素氮，BUN）超過7.5 mmol/L,、肌酐（肌酐,，Cr）的持續(xù)上升、紅細(xì)胞壓積（hematocrit,，HCT）超過44%,，均能反映病情的嚴(yán)重程度。而當(dāng)胰腺壞死嚴(yán)重時(shí),，血鈣通常會降低,。影像學(xué)檢查主要包括超聲檢查、磁共振成像（磁共振成像,，MRI）檢查,、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查。MRI檢查適用于妊娠期,，其檢查胰腺水腫的靈敏度優(yōu)于CT,，能很好診斷出急性胰腺炎及其局部并發(fā)癥。磁共振胰膽管成像技術(shù)（磁共振膽膽管成像技術(shù),，MRCP）,，有助于判斷隱匿性膽道系統(tǒng)結(jié)石，發(fā)現(xiàn)膽源性APIP病因,。MRI對胎兒無明顯影響,，現(xiàn)已經(jīng)廣泛運(yùn)用于產(chǎn)科臨床。核磁彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging,，DWI）可區(qū)分水腫性和壞死性胰腺炎,、區(qū)分無菌壞死和感染壞死胰腺炎,。核磁T1成像能夠診斷慢性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎,，T2成像用于量化胰腺水腫和炎性改變的程度,，預(yù)測預(yù)后。但MRI對診斷積聚液體中氣泡的靈敏度較差,。CT雖然作為非妊娠期急性胰腺炎（急性胰腺炎,，AP）診斷的常用方法，但因其放射性可能影響胎兒,，應(yīng)根據(jù)病情需要而定,。研究認(rèn)為，妊娠中晚期胎兒器官系統(tǒng)已比較成熟,，可將CT用于APIP的診斷,。臨床上符合下述3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)，即可診斷：（1）急性,、突發(fā),、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛,，可向背部放射,；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；（3）腹部影像學(xué)檢查結(jié)果顯示符合急性胰腺炎影像學(xué)改變,。
（1）輕癥APIP：孕產(chǎn)婦具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變,，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在1～2周內(nèi)可恢復(fù),，不需反復(fù)的胰腺影像學(xué)檢查,，病死率極低。（2）中度重癥APIP：孕產(chǎn)婦具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變,，伴有一過性的器官功能障礙（48 h內(nèi)可以恢復(fù)）,，或伴有局部或全身并發(fā)癥。對于有重癥傾向的孕產(chǎn)婦急性胰腺炎患者,，需嚴(yán)密監(jiān)測各項(xiàng)生命體征并持續(xù)評估母嬰情況,。（3）重癥APIP：孕產(chǎn)婦具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，伴有持續(xù)（>48 h）的器官功能衰竭,，病死率高,。伴有感染的危重急性胰腺炎（妊娠急性胰腺炎，CAPIP）,，伴有持續(xù)的器官功能衰竭和胰腺/全身感染,，病死率極高,，因此值得臨床極為關(guān)注,。按影像學(xué)結(jié)果可將APIP分為妊娠合并間質(zhì)水腫性胰腺炎（妊娠期間質(zhì)性水腫性胰腺炎，IEPIP）和妊娠合并壞死性胰腺炎（妊娠期壞死性胰腺炎，NPIP）,。（1）間質(zhì)水腫性APIP：大多數(shù)孕產(chǎn)婦由于炎癥反應(yīng)出現(xiàn)胰腺局部或彌漫性水腫,，在CT主要表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化，胰周顯影模糊,，可伴有胰周積液,。（2）壞死性APIP：部分孕產(chǎn)婦可伴有胰腺實(shí)質(zhì)和（或）胰周組織壞死，其中以二者的混合壞死最為常見,，其次為胰周組織壞死,，單純胰腺壞死較少見。壞死的進(jìn)展通常需要數(shù)天,，早期增強(qiáng)CT有可能低估胰腺及胰周壞死的程度,，起病1周之后的增強(qiáng)CT更有價(jià)值。
臨床上可疑或確診APIP后,，產(chǎn)科應(yīng)盡快請相關(guān)?？菩卸鄬W(xué)科會診，包括消化內(nèi)科,、普通外科,、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科,，共同評估病情,、制定診療方案。在治療原則上,，APIP與非妊娠期急性胰腺炎基本相同,，APIP的主要措施包括保守治療、針對病因治療,、手術(shù)治療及產(chǎn)科處理,。對輕癥APIP的孕產(chǎn)婦主要以禁食、抑酸,、抑制胰酶分泌,、胃腸減壓及適當(dāng)靜脈補(bǔ)液為主，通常無需給予腸內(nèi)營養(yǎng),。對中度重癥APIP及重癥APIP的孕產(chǎn)婦必須加強(qiáng)重要臟器的監(jiān)測及維護(hù),，在禁飲食、抑酸,、抑制胰酶的同時(shí)給予低脂腸內(nèi)營養(yǎng),，合理使用抗菌藥物、鎮(zhèn)痛藥,，處理好局部,、全身并發(fā)癥,，必要時(shí)手術(shù)治療。在治療的同時(shí),，產(chǎn)科醫(yī)師需對于宮內(nèi)胎兒進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估和嚴(yán)密監(jiān)護(hù),，確保母嬰安全。 
保守治療:APIP孕產(chǎn)婦的保守治療與普通AP患者相似,，主要包括一般治療,、抑制胃酸、抑制胰液及胰酶,、早期液體治療,、營養(yǎng)支持、抗菌藥物使用和鎮(zhèn)痛等,。一般治療:對有明顯腹痛,、嘔吐的孕婦予禁飲食，胃腸減壓,，減少胰液的分泌,。若無惡心嘔吐，腹痛緩解,，伴明顯饑餓感時(shí)可嘗試經(jīng)口少量低脂流質(zhì)進(jìn)食,。同時(shí)叮囑孕婦注意休息，自數(shù)胎動(dòng),，密切關(guān)注電子胎心監(jiān)測情況和孕婦生命體征,。抑制胃酸、抑制胰液及胰酶分泌:關(guān)于孕婦用藥的研究較少,，因部分藥物能經(jīng)過胎盤屏障,，病情危重時(shí)必須權(quán)衡利弊使用。（1）質(zhì)子泵抑制劑可以通過抑制胃酸分泌間接抑制胰液分泌,，奧美拉唑妊娠分級C類,，目前是否能用于APIP患者的治療尚有爭議。（2）西咪替丁是一種H2受體阻滯藥,，通過競爭性抑制組胺作用進(jìn)而抑制基礎(chǔ)胃酸分泌,。該藥對中晚期孕婦無危險(xiǎn)證據(jù)。（3）生長抑素是抑制胰酶分泌治療AP常用藥物,，為垂體激素釋放抑制類藥,，可直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，對中晚期妊娠婦女無危險(xiǎn)證據(jù),。（4）烏司他丁作為一種蛋白酶抑制劑,，能廣泛抑制與胰腺炎進(jìn)展相關(guān)酶的活性和釋放，同時(shí)能穩(wěn)定溶酶體膜,，改善胰腺循環(huán),，減少并發(fā)癥的發(fā)生,。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示其在胎盤及乳汁中有分布，孕期給藥安全性尚未確定,，使用前需權(quán)衡考慮,。早期液體復(fù)蘇:液體復(fù)蘇,、維持水電解質(zhì)平衡和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)是早期治療的重點(diǎn),。由于SIRS引起毛細(xì)血管滲漏綜合征（毛細(xì)血管漏綜合征），導(dǎo)致血液成分大量滲出,，造成血容量丟失與血液濃縮,。早期大量的補(bǔ)液既能預(yù)防孕婦發(fā)生低血容量性休克，又能預(yù)防血容量減少導(dǎo)致的胎盤灌注不足,。在復(fù)蘇液體的選擇方面,，晶體液推薦生理鹽水（0.9%Na Cl）和平衡液（乳酸林格氏液）。擴(kuò)容時(shí)需注意晶體和膠體比例,，一般推薦的比例為2∶1,，注意控制輸液速度，在保證液體充足的同時(shí),，也應(yīng)避免過度補(bǔ)液,，預(yù)防肺水腫。在早期快速擴(kuò)容階段速度為5~10 mL/(kg·h),。目前,，液體治療成功的指標(biāo)主要包括尿量>0.5 m L/（kg·h）、平均動(dòng)脈壓>65 mmHg,、中心靜脈壓8~12 mmHg,、中心靜脈血氧飽和度≥70%、心率<120次/min,、動(dòng)脈血乳酸,、血清尿素氮及紅細(xì)胞比容的下降亦提示復(fù)蘇有效。營養(yǎng)支持:輕癥APIP孕婦在可耐受的情況下根據(jù)病情酌情開放飲食,，推薦流質(zhì),、低脂飲食。中度重癥APIP及重癥APIP孕婦多數(shù)無法經(jīng)口進(jìn)食,，推薦以鼻空腸管為主的低脂腸內(nèi)營養(yǎng),。腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間應(yīng)根據(jù)病情程度及胃腸道恢復(fù)情況，若孕產(chǎn)婦能耐受,，建議在住院后的24～72 h實(shí)施,。抗菌藥物使用:關(guān)于抗菌藥物的預(yù)防性使用，目前尚存在爭議,?？紤]孕婦作為特殊人群,，感染風(fēng)險(xiǎn)較高，可先經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物,，當(dāng)出現(xiàn)胰腺外感染,，如膽管炎、肺炎,、尿路感染,、菌血癥、導(dǎo)管相關(guān)性感染,，應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)或其他病原學(xué)證據(jù)制定個(gè)體化抗感染方案,。鎮(zhèn)痛緩解:孕產(chǎn)婦的疼痛是治療APIP的重要輔助措施，但選擇藥物必須謹(jǐn)慎,。一般推薦鹽酸哌替啶50~100 mg,，肌內(nèi)注射。由于嗎啡會收縮Oddi括約肌,，膽堿能受體拮抗劑（阿托品,、山莨菪堿等）可能加重腸麻痹，這兩類止痛藥物一般不作為推薦,。對于重癥胰腺炎,，按照圍手術(shù)期急性疼痛方式給予局部或者全身聯(lián)合給藥。手術(shù)治療:外科治療主要針對胰腺局部并發(fā)癥繼發(fā)感染或產(chǎn)生壓迫癥狀,，如消化道梗阻,、腸道梗阻等，以及胰瘺,、消化道瘺,、假性動(dòng)脈瘤破裂出血等其他并發(fā)癥。手術(shù)的指征主要包括以下幾點(diǎn)：（1）經(jīng)內(nèi)科積極保守治療48 h以上,，病情無好轉(zhuǎn);(2）重癥APIP伴壺腹部嵌頓結(jié)石,，合并膽道梗阻感染者需盡快手術(shù)解除梗阻；（3）出現(xiàn)胰腺嚴(yán)重壞死,，腹腔大量液體滲出,，影響多個(gè)臟器功能時(shí)需盡快清除壞死組織后引流。胰腺感染壞死的手術(shù)方式可分為B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流（經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)主要包括小切口手術(shù),、視頻輔助手術(shù)（腹腔鏡,、腎鏡等）。開放手術(shù)包括經(jīng)腹或經(jīng)腹膜后途經(jīng)的胰腺壞死組織清除并置管引流,。對于有膽道結(jié)石患者,，可考慮加做膽囊切除或膽總管切開取石，建議術(shù)中放置空腸營養(yǎng)管。胰腺感染性壞死病情復(fù)雜多樣,，各種手術(shù)方式必須遵循個(gè)體化原則單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用,。膽源性APIP患者:對于膽源性APIP患者，孕早期根據(jù)病情,，原則上盡量保守治療,。在孕中期，建議盡早手術(shù)解除膽道梗阻,。對于膽囊結(jié)石,、膽囊炎的APIP孕婦，可行腹腔鏡下膽囊切除術(shù),。對于膽管結(jié)石的孕婦可選擇行膽總管探查術(shù)或內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（內(nèi)窺鏡逆行ERCP主要適用于有急性膽管炎或膽道梗阻的APIP孕婦,，應(yīng)在入院24 h內(nèi)進(jìn)行,，必要時(shí)行十二指腸括約肌切開術(shù)（EST）,。無梗阻性黃或急性膽管炎的膽源性胰腺炎孕婦不需早期ERCP。對于高度懷疑伴有膽總管結(jié)石而無膽管炎或黃疸的患者,，通過MRCP或EUS明確診斷后再行決定,。在孕晚期，可在行剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)解除膽道疾病,，或者產(chǎn)后擇期行相關(guān)手術(shù),。高脂血癥性APIP患者:對于高脂血癥性AP，應(yīng)需要短時(shí)間降低甘油三酯水平,，爭取控制在5.65 mmol/L以下,。主要的治療包括早期禁食水≥24 h后的飲食調(diào)節(jié)，降脂治療,，小劑量低分子肝素,、胰島素及血脂吸附和（或）血漿置換。在降脂藥物方面,，貝特類藥物可以降低甘油三酯水平40%～60%,，被認(rèn)為是治療高甘油三酯血癥的首選藥物，臨床中是否運(yùn)用于孕婦需酌情考慮,。胰島素和肝素能增強(qiáng)脂蛋白脂酶活性,，導(dǎo)致乳糜粒降解，進(jìn)而降低血脂,。終止妊娠：APIP不是終止妊娠的指征,，但腹壓降低對胰腺炎控制是有利的。終止妊娠的時(shí)機(jī)及方式需取決于病情,、對治療的反應(yīng)及孕周的大小,。若出現(xiàn)以下情況時(shí)，建議及時(shí)終止妊娠：（1）重癥APIP孕婦或病情經(jīng)治療無明顯好轉(zhuǎn),；（2）胎兒窘迫,；（3）胎兒已足月,；（4）伴難免流產(chǎn)、早產(chǎn)臨產(chǎn)癥狀等,。關(guān)于終止妊娠的方式,，對非重癥孕婦如已臨產(chǎn)、宮頸已成熟或短期內(nèi)能經(jīng)陰道分娩者可陰道試產(chǎn),，除此以外建議剖宮產(chǎn)盡快終止妊娠,。剖宮產(chǎn)同時(shí)亦可根據(jù)情況請外科醫(yī)生會診或探查。預(yù)防早產(chǎn)：嚴(yán)密監(jiān)測胎心,、注意宮縮情況,，在治療急性胰腺炎的同時(shí)，預(yù)防早產(chǎn)發(fā)生,。若出現(xiàn)早產(chǎn)征象,，可用吲哚美辛、利托君,、阿托西班等抑制宮縮,，盡量延長孕齡。對妊娠28～34+6周的先兆早產(chǎn),，應(yīng)當(dāng)給予1個(gè)療程糖皮質(zhì)激素（地塞米松6 mg,，肌內(nèi)注射，間隔12 h,，共4次）促進(jìn)胎肺成熟,。對32周的早產(chǎn)可用硫酸鎂保護(hù)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)。
|
