融媒體記者 黃晶

公交車上,，一位老太太突然心慌心悸，冷汗淋漓,，繼而倒地昏迷不醒,。緊急送醫(yī)后，醫(yī)生診斷為低血糖昏迷,。老太太醒來后十分疑惑：我是糖尿病患者,，平時發(fā)愁血糖高，怎么還低血糖了,？

事實上,，糖尿病患者血糖波動大的問題，一直是醫(yī)生關(guān)注的焦點話題,。在日前召開的第十八屆國際絡病學大會期間,，《醫(yī)師報》專訪中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會副主任委員、中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院嚴勵教授,，暢談血糖波動的危害及防治策略,。

嚴勵教授

多因素作用導致糖尿病患者血糖波動大

血糖波動，指血糖水平在其高峰和低谷之間變化的不穩(wěn)定狀態(tài),，是評價血糖控制的重要指標之一,。

嚴勵教授強調(diào),，糖尿病患者血糖波動大主要與胰島β細胞功能狀態(tài)及胰島素抵抗有關(guān)。除此之外,，服用低血糖風險高的藥物（如胰島素促泌劑）,、飲食搭配不合理及運動少等也可導致糖尿病患者血糖波動較大。

人體內(nèi)多種激素參與了血糖的調(diào)節(jié),。嚴勵教授介紹,，人體進餐后，營養(yǎng)物質(zhì)被身體吸收后會轉(zhuǎn)化成葡萄糖進入血液中,，導致血糖升高,。血糖升高后，胰島素分泌就會增加,，促進血糖進入肝臟,、肌肉等組織細胞合成糖原，從而降低血糖,。

“胰島素將正常人的空腹血糖控制在4~5 mmol/L左右,，餐后2小時血糖不超過7.8 mmol/L，讓其在一個較窄的范圍內(nèi)波動,，不會對機體產(chǎn)生明顯的影響,。”胰島素是血糖上線的“衛(wèi)士”,。但是,，糖尿病患者胰島功能差，胰島素分泌不足,，或者存在胰島素抵抗,，機體對胰島素不敏感，導致患者餐后血糖呈明顯增高的趨勢,。

胰高血糖素是血糖下線的“守護者”,，保證血糖不會降到太低。當血糖低到一定程度時,，機體就會通過分泌胰高血糖素分解肝糖原,、肌糖原或糖異生升高血糖，保證體內(nèi)足夠的葡萄糖維持機體功能,。

“正常情況下,，血糖升高，胰島素分泌后,，馬上就會抑制胰高血糖素的分泌,。”嚴勵教授指出,，糖尿病患者體內(nèi)的胰高血糖素水平要比正常人高,，并且糖尿病患者進餐后血糖雖然升高,，但是胰島素分泌不足，胰高血糖素降不下來,，糖的合成還在增加,，這就解釋了為什么糖尿病患者餐后血糖會明顯增高。

另一方面,，糖尿病患者在血糖降低時,，胰島又無法分泌足夠的胰高血糖素來守護血糖底線，導致患者出現(xiàn)低血糖,。

除此之外,，人體在應激狀態(tài)下或肢端肥大癥和巨人癥患者中，生長激素的分泌會增加,，也會促進血糖的升高,。

嚴勵教授指出，血糖波動大對于糖尿病慢性并發(fā)癥的危害甚至比持續(xù)性高血糖更為嚴重,。血糖波動大會激活氧化應激通路,，損傷內(nèi)皮細胞功能，加劇慢性炎癥狀態(tài)等造成血管損傷,，還能導致機體免疫功能異常，脂肪因子分泌增多等,，從而增加糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風險,。

研究顯示，血糖波動大與心血管疾病,、糖尿病視網(wǎng)膜病變等糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風險顯著相關(guān),。

多靶點調(diào)控，津力達從“脾”論治改善血糖波動

“控制血糖波動是糖尿病綜合管理的重要內(nèi)容,。將血糖維持在一個穩(wěn)定,、可控的范圍內(nèi)也是我們的主要職責?！眹绖罱淌诮榻B,，糖尿病患者可以通過合理飲食、適量運動及選擇低血糖風險小的藥物等來降低血糖波動,。

“在人類與糖尿病抗爭中,，中醫(yī)藥起到了至關(guān)重要的作用，護佑了國人幾千年,?！眹绖罱淌谥赋觯嗅t(yī)藥在糖尿病綜合管理中占據(jù)著非常重要的地位,。很多中藥都有降糖的作用,，并且二甲雙胍,、SGLT-2抑制劑等多種西藥都是從植物中提取有效成分研制而成。

中醫(yī)理論中的消渴,，與現(xiàn)代醫(yī)學中的糖尿病最為相近,。吳以嶺院士以絡病理論為指導，提出消渴（糖尿?。摹捌ⅰ闭撝蔚男掠^點,，而在絡病理論指導下研發(fā)的津力達顆粒，在治療糖尿病方面得到了臨床與循證的認可,。

“單處方西藥通常以健康為唯一的目標,，很少考慮到患者的癥狀有沒有改善?！眹绖罱淌谠谂R床中發(fā)現(xiàn),，臨床上很多糖尿病患者血糖控制得不錯，但總感覺不舒服,，口干,、疲倦、失眠……嚴重影響生活質(zhì)量,。

西醫(yī)一般認為是精神因素或休息不好,，沒有有效的治療辦法。嚴勵教授指出,，這其實是糖尿病的一種病理,、生理表現(xiàn)。

“津力達顆粒是由多種中藥材制成的復方制劑,，跟西藥不一樣,。”嚴勵教授介紹,，津力達顆粒不但可以有效降糖,，在改善患者自我癥狀方面，也有非常明顯的效果,。并且,，通過改善癥狀，也使患者對治療方案更容易接受,，增加了用藥依從性,，這是津力達顆粒的一大優(yōu)點。

有研究顯示,，津力達顆粒干預能夠降低血清胰高血糖素及生長激素水平等,，增加胰島內(nèi)胰島素表達，升高血清胰島素水平,?！叭绻粋€藥物既能夠促進胰島素的分泌,，又可以抑制胰高血糖素的分泌，肯定就有利于血糖的控制,，減少血糖波動,。”嚴勵教授分析,，津力達顆?？梢匀娑踩乜刂蒲牵饕獨w功于其對多種激素的調(diào)控作用,。

全新指標TIR,，血糖監(jiān)測的有效補充

“血糖監(jiān)測是糖尿病綜合管理'五駕馬車’的重要手段之一?！?/span>嚴勵教授介紹,，血糖監(jiān)測隨著檢測技術(shù)的進展而不斷豐富。從最開始只能做尿糖監(jiān)測,，發(fā)展到后來的測指血糖或靜脈血糖,，再到現(xiàn)在的連續(xù)血糖監(jiān)測儀，可以捕捉到任意時間點的血糖值,。

糖化血紅蛋白也是監(jiān)測血糖的重要指標,，它可以反映監(jiān)測前2~3個月的整體平均血糖變化情況。此外,，糖化血清白蛋白的測定也可以反映了測定前2~3周的平均血糖水平,。但這兩個指標也存在弊端，它們只能反映檢測前2~3周或2~3月平均的血糖變化情況,，無法體現(xiàn)血糖的波動情況。

葡萄糖目標范圍內(nèi)時間（TIR）是近年被廣泛接受的血糖監(jiān)測指標,，也是血糖檢測技術(shù)發(fā)展的產(chǎn)物,。該概念最先在2017年的糖尿病先進技術(shù)及治療大會中被提出，2019年形成《葡萄糖目標范圍內(nèi)時間國際共識》,，并在2020年美國糖尿病學會(ADA)《糖尿病醫(yī)學診療標準》被正式推薦用于糖尿病評估管理,，同年，《中國2型糖尿病防治指南（2020版）》也將TIR納入其中,。

TIR指一天內(nèi)葡萄糖在目標范圍內(nèi)的時間或其所占的百分比,。目前《葡萄糖目標范圍內(nèi)時間國際共識》默認的葡萄糖目標范圍在3.9~10.0 mmol/L；對于高齡患者,、高?；颊撸砂褬藴史艑挼?0%,；對于孕期的糖尿病患者和妊娠糖尿病,，尚未完全統(tǒng)一,，多數(shù)建議TIR應達到80%。

嚴勵教授表示,，TIR是既往監(jiān)測手段很好的補充,，尤其適用于胰島功能較差的糖尿病患者。目前已經(jīng)有不少研究發(fā)現(xiàn),，通過持續(xù)葡萄糖監(jiān)測得出的TIR可以預測未來糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風險,。TIR值越高，說明血糖波動幅度越小,，發(fā)生糖尿病并發(fā)癥的風險就越低,。

中國工程院院士、國家基層糖尿病防治管理辦公室主任賈偉平教授牽頭開展了津力達顆粒對于2型糖尿病患者血糖波動影響的隨機,、雙盲,、對照臨床研究。研究結(jié)果顯示,，在血糖波動方面,，與對照組相比，津力達顆粒組患者的血糖水平標準差在治療后顯著降低（-0.39 vs. 0.11,，P＜0.01）,，TIR在治療后明顯改善（23.21% vs. 2.24%，P＜0.01）,，并且津力達顆粒組患者的TIR從治療前的55%提升到治療后79%,。這表明，津力達顆粒不僅在降低患者整體血糖水平方面有著很好的療效,，且還有顯著降低血糖波動的優(yōu)勢,。

總結(jié)

與持續(xù)性高血糖相比，血糖波動大對于糖尿病慢性并發(fā)癥的危害甚至更為嚴重,。研究證實,，降低血糖波動有助于降低患者微血管及大血管并發(fā)癥的發(fā)生風險。因此,，在糖尿病的治療和控制中,，如何更加平穩(wěn)地控制血糖，降低血糖波動是醫(yī)生和患者共同面臨的問題,。

中醫(yī)藥具有多組分,、多靶點、整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢特點,，在改善血糖波動方面進行了一定的探索,，且療效明顯。期待未來更多的循證證據(jù)發(fā)表，為廣大醫(yī)師在臨床上提供更充足的治療方案選擇,。