來源：中國修復(fù)重建外科雜志

作者：唐一丁¹,，梁曉軍²，趙宏謀²,，張言²

1. 西安醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院足踝外科

2. 西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院足踝外科

1.1 踝關(guān)節(jié)骨折分型

臨床上常用的踝關(guān)節(jié)骨折分型包括Lauge Hansen分型和Danis-Weber分型。1948年,，Lauge Hansen經(jīng)過尸體標(biāo)本研究,，建議根據(jù)踝關(guān)節(jié)骨折線和損傷機制，將踝關(guān)節(jié)骨折分為4型,，分別為旋后-內(nèi)收,、旋后-外旋,、旋前-外展、旋前-外旋,。前置詞綴描述受傷時足的位置,，后置詞綴則是描述受傷時足應(yīng)力的方向。各分型再依據(jù)損傷程度分為不同級別,，可以較為準(zhǔn)確地了解受傷機制,，評估損傷情況，甚至對于后續(xù)診療方案制定都有重要指導(dǎo)意義,。因此,，該分型在臨床上有著十分重要的作用，但相對來說較為復(fù)雜,，熟練掌握并臨床應(yīng)用需要很長的學(xué)習(xí)曲線^[2],。

Danis-Weber分型則是根據(jù)腓骨骨折的位置不同分為A、B,、C 3型,，分別為骨折位于下脛腓聯(lián)合水平以下、下脛腓聯(lián)合水平和下脛腓聯(lián)合水平以上,。該分型標(biāo)準(zhǔn)簡單,、可重復(fù)性高，但無法判斷損傷機制,，不能對踝關(guān)節(jié)其他部位損傷情況進行綜合評估,。

兩種分型系統(tǒng)雖然不同，但互相并不排斥,，在實際應(yīng)用中往往根據(jù)需要將兩者聯(lián)合分析,。

1.2 踝關(guān)節(jié)骨折總體治療原則

對于踝關(guān)節(jié)骨折是否需要進行手術(shù)治療，常依據(jù)早期經(jīng)典踝關(guān)節(jié)環(huán)型結(jié)構(gòu)理論來確定,，該理論將踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶,、下脛腓聯(lián)合、內(nèi)側(cè)三角韌帶及相關(guān)骨性結(jié)構(gòu)在冠狀面水平類比成一個圓環(huán),。當(dāng)僅有1處骨折或韌帶損傷,，而其余部分結(jié)構(gòu)完整時，圓環(huán)總體結(jié)構(gòu)依然可以保持穩(wěn)定,，此時即為穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)骨折,，可進行保守治療；而當(dāng)有第2處骨折或韌帶斷裂時,，此結(jié)構(gòu)不再穩(wěn)定,，需進行手術(shù)治療。見圖1,。Michelson等^[2]在2007年進一步提出,，踝關(guān)節(jié)骨折滿足以下3個特點中任意1個,，視為非穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，分別為：① 伴有移位的踝關(guān)節(jié)骨折,；② 雙踝或三踝骨折,；③ 伴有明顯距骨移位的外踝骨折。

因此,，踝關(guān)節(jié)骨折后是否需要手術(shù)治療與踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有很大關(guān)系，而Danis-Weber分型正是基于“外踝是踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的關(guān)鍵”這一理念而提出^[2],。下文主要基于Danis-Weber分型討論腓骨骨折的診斷與治療。

2.1 A型骨折

A型骨折常見于Lauge-Hansen旋后-內(nèi)收損傷中,，常見骨折類型包括腓骨撕脫骨折和腓骨遠端橫形骨折,，因撕脫骨折相對易誤診、漏診,，且撕脫骨塊常為距腓前韌帶和跟腓韌帶的止點,，如治療不當(dāng)可能會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)慢性疼痛、活動受限^[3],，甚至發(fā)生再度扭傷^[4]、骨折不愈合,、慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)^[5-6]等情況,。因此以下就A型骨折中的撕脫骨折進行重點討論。

2.1.1 診斷與評估　腓骨撕脫骨折首選X線片檢查,，但因常規(guī)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位,、踝穴位片上撕脫骨塊常與外踝投影重疊，導(dǎo)致診斷率較低,，敏感性僅為40%～60%,。之后Haraguchi等^[7]根據(jù)其骨折特點，研究了距腓前韌帶位和跟腓韌帶位X線片拍攝方法,。具體操作：攝距腓前韌帶位片時踝關(guān)節(jié)跖屈45°,，足底內(nèi)側(cè)抬高15°，射線垂直于照射平面經(jīng)過外踝照射,；跟腓韌帶位片時下肢整體放置于照射平面上,，并保持踝關(guān)節(jié)45°內(nèi)旋，垂直照射,。該方法使外踝撕脫骨折診斷率較前明顯提高,，2019年一項研究顯示距腓前韌帶位X線片對腓骨撕脫診斷的敏感性達94%，而傳統(tǒng)踝穴位及側(cè)位X線片的敏感性僅分別為46%和31%^[4],；在更早1篇文獻報道^[8]中,，74例踝關(guān)節(jié)扭傷患者中50例通過Haraguchi改良攝片方式診斷出腓骨撕脫骨折，而這部分患者無論是在踝穴位還是側(cè)位X線片檢查中均為陰性,。

CT平掃及三維重建作為診斷撕脫骨折的金標(biāo)準(zhǔn),，能夠很好地顯示骨折位置及大小，為后續(xù)治療提供參考,。

此外，彩色超聲多普勒檢查對于撕脫骨折診斷的敏感性和特異性分別能達到94%和85%^[9],，并且具有無放射性,、更便攜、能夠評估局部軟組織情況等特點,，因此也具有一定臨床應(yīng)用價值,。

2.1.2 治療　研究指出，撕脫骨塊是距腓前韌帶和跟腓韌帶在腓骨連接的止點^[10-11],，當(dāng)足位于旋后或內(nèi)收位時,，很容易造成對骨折塊的牽拉而發(fā)生骨折移位^[11]。這不但解釋了為何腓骨撕脫骨折后容易繼發(fā)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn),，也解釋了保守治療后骨折愈合率較低的原因。在相關(guān)報道中,，兒童腓骨撕脫骨折愈合率僅為17%～30%^[4,，12]，成人愈合率相對較高,，但也僅為65%^[13],。撕脫骨塊不僅是踝關(guān)節(jié)再度扭傷的危險因素，而且在對慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的治療中,，伴有撕脫骨塊的患者術(shù)后療效較差^[14],；不僅如此，撕脫骨塊也更容易導(dǎo)致腓骨下小骨形成^[15-16]和距骨骨軟骨損傷等并發(fā)癥發(fā)生^[11,，14],；且保守治療對于臨床癥狀改善效果不確切,，患者治療后仍可能長期伴隨外踝疼痛等不適癥狀^[17-18]。因此,，保守治療并非理想治療方案。

手術(shù)治療目的在于修復(fù)外側(cè)韌帶及固定撕脫骨塊,，但當(dāng)撕脫骨塊較小時,，往往不能達到解剖復(fù)位,。Zhang等^[19]建議當(dāng)撕脫骨塊>10mm時,，可行手術(shù)將其解剖復(fù)位、固定,；<5mm時可將其摘除,；而為5～10mm時,，則要根據(jù)其在外踝九宮格的位置具體分析,。手術(shù)可選擇傳統(tǒng)切開或者在關(guān)節(jié)鏡下完成,，相對來說關(guān)節(jié)鏡創(chuàng)傷更小,、術(shù)后恢復(fù)更快，但二者均能取得不錯的臨床療效,。

2.2 B型骨折

B型骨折常見于Lauge-Hansen旋后-外旋Ⅱ度損傷中,，雖然常伴隨下脛腓前韌帶損傷,，但目前很多學(xué)者認為,，移位不明顯且不伴內(nèi)踝,、后踝損傷的B型骨折仍然屬于穩(wěn)定骨折,，可進行保守治療^[20-22]。

2.2.1 診斷與評估B型骨折依然首選X線片檢查,，除了能明確骨折診斷,、測量骨折移位大小外,，更重要的是需要明確是否伴內(nèi)踝損傷,，因為伴內(nèi)踝損傷時,，B型骨折就不再是穩(wěn)定骨折,，而需要手術(shù)治療,。內(nèi)踝是否損傷可通過踝關(guān)節(jié)正位X線片內(nèi)踝間隙大小間接反映。很多學(xué)者認為當(dāng)踝穴位內(nèi)踝間隙>6mm或內(nèi)踝間隙超過踝上間隙2mm以上時^[22-23]，表明深層三角韌帶完全斷裂,，需要手術(shù)治療,；也有學(xué)者認為當(dāng)內(nèi)踝間隙>4mm時就需手術(shù)治療。荷蘭在2018年對全國范圍內(nèi)68所醫(yī)院的178名醫(yī)生進行了關(guān)于單純B型骨折治療方式的問卷調(diào)查,，有近一半醫(yī)生將內(nèi)踝間隙>4mm或內(nèi)踝間隙超過踝上間隙1mm作為手術(shù)指征^[21],。更早的研究中提及，穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)骨折中內(nèi)踝間隙平均為3.63mm,，而不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)骨折中內(nèi)踝間隙平均為5.69mm^[24],。

對內(nèi)踝損傷的評估除了采用踝關(guān)節(jié)正位X線片外，還可以采用應(yīng)力位X線片輔助診斷,，敏感性可達100%,，特異性91.7%^[25]。除了X線片檢查,，必要時可行MRI或彩色超聲多普勒等進一步評估,。有文獻報道，對于深層三角韌帶斷裂的診斷,，MRI的敏感性為80%,，特異性為100%^[21]；而彩色超聲多普勒無論敏感性還是特異性均能達到100%^[21],。

2.2.2 治療　踝關(guān)節(jié)損傷后因關(guān)節(jié)面局部受力變化,，可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎等疾病發(fā)生,，故有學(xué)者對保守治療后關(guān)節(jié)受力情況進行了相關(guān)研究,。Deml等^[26]通過CT三維重建進行相關(guān)力學(xué)分析后得出,，在正位或側(cè)位X線片上腓骨骨折移位3mm范圍內(nèi),，無論是否手術(shù)治療,，距骨關(guān)節(jié)面的壓力分布情況都與健側(cè)無明顯差異,。在van Leeuwen等^[23]的一項平均隨訪時間超過5年的回顧性對比研究中，通過問卷形式對手術(shù)治療和非手術(shù)治療患者進行評分,，結(jié)果顯示無論是功能評分還是疼痛相關(guān)評分，二者差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,，甚至在對腓骨移位達5.4mm的患者進行保守治療后,，仍取得了較好臨床結(jié)果,。

手術(shù)治療中如采用傳統(tǒng)外側(cè)切口，在糖尿病患者,、吸煙者和血管病患者切口并發(fā)癥發(fā)生率最高達30%^[27]。而侵入性較小的手術(shù)入路因具有創(chuàng)傷較小,、并發(fā)癥少,、疼痛輕、手術(shù)時間短,、住院時間短等優(yōu)點^[27-28],，近年來得到很大發(fā)展。其中包括單切口微創(chuàng)接骨板（minimally invasive plate oseoynthesis, MIPO）技術(shù),、關(guān)節(jié)鏡輔助MIPO技術(shù)和髓內(nèi)釘技術(shù)等,。雖然這些技術(shù)具有降低感染率,、切口不愈合率和腓淺神經(jīng)感覺異常等優(yōu)點，但仍存在一些不足,，如MIPO技術(shù)會導(dǎo)致手術(shù)時間延長,、射線暴露更多和不能完全解剖復(fù)位腓骨^[27-29]；髓內(nèi)釘則存在不能預(yù)防腓骨旋轉(zhuǎn)等問題^[30],。

綜上,，B型骨折發(fā)生后，應(yīng)首先通過檢查是否伴隨內(nèi)踝損傷來判斷其是否屬于穩(wěn)定骨折,。伴隨內(nèi)踝損傷的非穩(wěn)定骨折,，需要手術(shù)處理；單純B型骨折可采用包括保守治療及不同手術(shù)在內(nèi)的多種治療方式,，具體治療方案需依據(jù)患者意愿及身體情況等綜合判定,。

2.3 C型骨折

C型骨折常發(fā)生于Lauge-Hansen旋前-外旋Ⅲ度,、Ⅳ度和旋前-外展Ⅲ度損傷中,，根據(jù)其損傷機制，除腓骨骨折外往往還合并內(nèi)踝及下脛腓聯(lián)合損傷,。因此,，該型踝關(guān)節(jié)骨折需要手術(shù)治療。但C型骨折尤其是高位腓骨骨折對踝關(guān)節(jié)影響較小,，如切開復(fù)位固定容易發(fā)生切口感染,、神經(jīng)損傷等相關(guān)并發(fā)癥，故對于腓骨骨折是否需要手術(shù)復(fù)位固定尚有不同意見,。

2.3.1 診斷與評估　高位腓骨骨折常因患者主訴為踝關(guān)節(jié)扭傷而忽視了對小腿中上段的查體和檢查，從而漏診,，因此仔細,、全面的查體必不可少。首選檢查為包含踝關(guān)節(jié)的脛腓骨全長正側(cè)位X線片^[31],。臨床工作中值得注意的是，如果最初僅對踝關(guān)節(jié)進行X線片檢查,，而結(jié)果提示內(nèi)踝撕脫并伴隨踝穴增寬,，根據(jù)損傷機制，應(yīng)特別注意對高位腓骨的相關(guān)檢查,；近年有少量在初篩檢查中提示遠端腓骨骨折,，但后續(xù)檢查仍提示高位腓骨骨折的病例報道^[32]，提示在踝關(guān)節(jié)骨折的診療過程中,，對脛腓骨全長完善相關(guān)檢查是十分重要且有必要的,。

踝關(guān)節(jié)骨折后，對踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況最重要的預(yù)測因素是下脛腓聯(lián)合的解剖復(fù)位,。下脛腓聯(lián)合關(guān)系是否恢復(fù)可以通過術(shù)中踝穴位及側(cè)位透視來確定,，必要時可與對側(cè)正常踝關(guān)節(jié)對比。

旋前-外旋造成的腓骨骨折可發(fā)生于腓骨頸至遠端下脛腓聯(lián)合的任何位置,，有研究顯示73%位于踝關(guān)節(jié)水平2.5～8.0cm范圍內(nèi),，10%位于腓骨頸^[33],；而在He等^[34]的研究中，41例腓骨骨折患者中,，30例骨折位于近端1/3,，其中6例位于腓骨頸。

2.3.2 治療　對伴隨高位腓骨骨折的踝關(guān)節(jié)骨折,，可先復(fù)位,、固定內(nèi)踝，再通過體表牽拉,、旋轉(zhuǎn)等操作恢復(fù)遠端腓骨的長度和旋轉(zhuǎn),，最后使用下脛腓螺釘固定脛腓骨，即可恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)^[35-36],。Ho等^[37]在尸體研究中進行了下脛腓聯(lián)合固定合并鋼板內(nèi)固定與單純下脛腓聯(lián)合固定的相關(guān)生物力學(xué)測量,，發(fā)現(xiàn)前者具有更好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性、破壞載荷和剛度,。Mohammed等^[38]對12例C型骨折患者采用單純固定下脛腓聯(lián)合治療,，患者平均獲隨訪13個月（7～21個月），功能評估顯示優(yōu)良率為83%,。對腓骨中上段骨折復(fù)位容易造成神經(jīng)損傷等并發(fā)癥,，因而鮮有手術(shù)切開復(fù)位固定的報道，對于移位不明顯,、無明顯成角的高位C型骨折通過非手術(shù)治療能夠獲得較高的愈合率和較好的臨床療效,。但對于中下段C型骨折，目前很多學(xué)者采取手術(shù)治療,，近年應(yīng)用較多的MIPO和髓內(nèi)釘技術(shù)能顯著減少軟組織損傷,，降低手術(shù)切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上,，C型骨折治療最重要的仍是恢復(fù)踝關(guān)節(jié)脛腓骨關(guān)系,，在此基礎(chǔ)上，如骨折端距踝關(guān)節(jié)較遠,，并無明顯移位或成角時,，可保守治療；但中下段骨折距踝關(guān)節(jié)較近,，影響較明顯,，還需手術(shù)將其復(fù)位固定，并可使用MIPO,、髓內(nèi)釘?shù)仁中g(shù)技術(shù)降低軟組織并發(fā)癥發(fā)生率^[39-42],。

踝關(guān)節(jié)骨折伴隨的腓骨骨折臨床上十分常見，在診療時應(yīng)首先明確骨折是否為穩(wěn)定骨折,，再擬定進一步治療方案,，無論是否手術(shù)治療,，目的都在于恢復(fù)踝關(guān)節(jié)下脛腓聯(lián)合關(guān)系及踝關(guān)節(jié)運動功能^[43]。本文總結(jié)了近年腓骨骨折診療進展,，但臨床實踐中還需結(jié)合患者自身意愿,、醫(yī)生治療經(jīng)驗等綜合評判，以制定合適的治療計劃,。

↑向上滑動閱讀全文↑