糖皮質激素（GCs）具有強大的抗炎、抗過敏,、抗休克和免疫抑制作用,，是臨床上多學科廣泛使用的藥物，并取得顯著療效,。由于糖皮質激素對機體多系統(tǒng)的廣泛影響,，導致它在發(fā)揮治療作用的同時可能產生較明顯的副作用，甚至產生嚴重后果,。因此,，如何合理規(guī)范使用糖皮質激素，游刃有余地使用好這把「雙刃劍」,，是臨床醫(yī)師的必修課,。本文對 GCs 的藥代謝學、禁忌癥,、使用方法及如何停藥等方面進行簡單的介紹,。在正常非應激情況下，腎上腺皮質激素的分泌量為：氫化可的松 10 ~ 20 mg/d,，醛固酮 0.125 mg/d,。生理狀態(tài)下 GCs 具有調節(jié)糖、蛋白質和脂肪代謝的功能,，可增加糖原含量并升高血糖,，促進脂肪,、蛋白質分解，抑制其合成,。生理劑量下 GCs 主要用作內源性激素分泌不足的替代治療,。有較弱的鹽皮質激素作用，能保鈉排鉀,。
藥理作用是指服用高于生理劑量的 GCs 時,，可發(fā)揮與生理作用不同的藥理作用。
主要包括：降低炎癥反應,；抑制免疫反應；刺激骨髓紅細胞,，延長紅細胞和血小板的存活時間,，可導致中性粒細胞增多癥和嗜酸性粒細胞減少；刺激糖原異生,，可使脂肪重分布,，引起向心性肥胖；增加蛋白質分解代謝,，引起負氮平衡,；降低腸道鈣吸收，增加腎臟鈣排泄,。
GCs 的作用是通過蛋白質的功能來間接表達的,，而并非藥物直接作用的結果。決定藥物作用時間長短的是藥物的生物半衰期,。并根據(jù)其生物半衰期的長短將 GCs 類藥物分為短效,、中效和長效三類，是評價 GCs 類藥物療效和不良反應的有效指標,，特別是在考慮對 HPA 軸的抑制作用時,。
即服用不同種 GCs 類藥物時，雖然抗炎活性不同,，但如果服用等效劑量,，可以發(fā)揮相同程度的抗炎作用。抗炎活性是按相應倍數(shù)增加的,，因此當抗炎作用相同時,，劑量就按相應倍數(shù)縮減。如內源性 GCs 氫化可的松的抗炎活性為 1,，潑尼松的抗炎活性為氫化可的松的 4 倍,，氫化可的松的劑量為 20 mg，與其等效的潑尼松的劑量就應為 5 mg,，以此類推,。即服用可的松 25 mg,、氫化可的松 20 mg、潑尼松 5 mg,、潑尼松龍 5 mg,、甲潑尼龍 4 mg、曲安西龍 4 mg,、地塞米松 0.75 mg 或倍他米松 0.6 mg,，其抗炎作用是相同的。正常生理狀態(tài)下,，內源性 GCs 的分泌呈脈沖分泌且有晝夜節(jié)律性,，清晨醒來時達最高水平，下午和夜晚為低水平,，夜間睡眠 1 ~ 2 小時后最低,，HPA 軸受正常節(jié)律調節(jié)。病理狀態(tài)下,，由于大量外源性 GCs 的持續(xù)存在,，通過 HPA 軸的負反饋調節(jié)作用，抑制了下丘腦和垂體的 CRH 和 ACTH 的分泌,。腎上腺皮質就停止分泌內源性激素,，長期處于停工狀態(tài)，進而導致腎上腺皮質功能減退,，皮質萎縮,。可的松和氫化可的松與人體內源性皮質激素功能相同,，為短效制劑,，同時具有糖和鹽皮質激素活性，適用于生理性替代治療,，但用于抗炎治療時,，水鈉潴留不良反應明顯。
此類劑型結合球蛋白的能力強,，游離激素水平較低,，對下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較輕，臨床上主要用作腎上腺皮質功能不全的替代治療,。因其抗炎效力弱,，作用時間短，不適宜用于治療慢性自身免疫性疾病,。氫化可的松琥珀酸鈉溶媒為水,，氫化可的松注射液溶媒為酒精，后者用于酒精過敏者可能引起過敏反應，且與部分頭孢類抗生素一起使用時可能導致雙硫倫樣反應,。肝功能障礙者,，可的松不能代謝成為有效的活性產物氫化可的松。所以,，肝功能障礙者需要時應直接用氫化可的松,。外源性糖皮質激素：潑尼松（強的松） 、潑尼松龍（強的松龍）,、甲潑尼龍（甲基強的松龍）,、倍他米松和地塞米松。外源性的潑尼松（強的松）等加強了抗炎作用,，降低了水鈉潴留,，并且作用時間延長，為中效制劑,，是治療自身免疫性疾病的主要劑型,。其中潑尼松龍（強的松龍）較強的松更適用于肝功能障礙患者。外源性的倍他米松和地塞米松更加強化抗炎作用,，進一步降低了水鈉潴留,，作用時間更長,，為長效制劑,。但 HPA 軸抑制作用長而強，不宜長期使用,，只適合短期使用,，不適用于治療慢性的自身免疫性疾病。倍他米松和地塞米松都可安全地用于肝功能障礙患者,。
圖源：作者提供 長期應用產生的不良反應,，嚴重程度與用藥劑量及用藥時間成正比，主要有:1. 醫(yī)源性庫欣綜合征,，過量激素引起脂代謝和水鹽代謝紊亂,，表現(xiàn)為向心性肥胖、滿月臉 ,、皮膚紫紋淤斑,；類固醇性糖尿病（或已有糖尿病加重）,；糖皮質激素促進蛋白質分解,、抑制蛋白質合成及成骨細胞活性，增加鈣,、磷排泄出現(xiàn)骨質疏松,，多見于兒童、絕經期婦女和老人,，嚴重者可發(fā)生自發(fā)性骨折,；女性多毛月經紊亂或閉經不孕,、男性陽萎、出血傾向等 ,。2. 誘發(fā)或加重細菌,、病毒和真菌等各種感染。 3. 誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍,，甚至造成消化道大出血或穿孔,。 4. 高血壓、充血性心力衰竭和動脈粥樣硬化,、血栓形成,。8. 精神癥狀如焦慮 ,、興奮 ,、欣快或抑郁 、失眠 ,、性格改變,，嚴重時可誘 發(fā)精神失常、癲癇發(fā)作,。9. 由于抑制生長激素的分泌和造成負氮平衡,，兒童長期應用影響生長發(fā)育10. 長期外用糖皮質激素類藥物可出現(xiàn)局部皮膚萎縮變薄、毛細血管擴張,、色素沉著,、繼發(fā)感染等不良反應; 在面部長期外用時，可出現(xiàn)口周皮炎,、酒渣鼻樣皮損等,。 11. 吸入型糖皮質激素的不良反應包 括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌定植,、感染,。長期使用較大劑量吸入型糖皮質激素者也可能出現(xiàn)全身不良反應。糖皮質激素應避免使用的包括：對糖皮質激素類藥物過敏,、曾患或現(xiàn)患嚴重精神病和癲癇,、活動性消化性潰瘍、骨折、新近胃腸吻合術,、創(chuàng)傷修復期,、單純皰疹性角、結膜炎及潰瘍性角膜炎,、角膜潰瘍,、腎上腺皮質功能亢進癥、嚴重高血壓,、嚴重糖尿病,、活動性肺結核、較嚴重的骨質疏松,、妊娠初期及產褥期,、尋常型銀屑病、抗菌藥物不能控制的感染（如麻疹,、水痘,、真菌感染）等。
但是,，若有必須用糖皮質激素類藥物才能控制疾病,，挽救患者生命時，如果合并上述情況,，可在積極治療原發(fā)疾病,、嚴密監(jiān)測上述病情變化的同時，慎重使用糖皮質激素類藥物,。- 庫欣綜合征,、動脈粥樣硬化,、腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良的患者及近期手術后的患者慎用,；
- 急性心力衰竭、糖尿病,、有精神病傾向,、青光眼、高脂蛋白血癥,、高血壓,、重癥肌無力、嚴重 骨質疏松,、消化性潰瘍病,、妊娠及哺乳期婦女應慎用；
- 感染性疾患必須與有效的抗生素合用,，病毒性感染患者慎用,；
（1）長期服用維持劑量：2.5 ~ 15.0 mg/d;（2）小劑量：< 0.5 mg·kg-1·d-1;（3）中等劑量：0.5 ~ 1.0 mg·kg-1·d-1;（4）大劑量：> 1.0 mg·kg-1·d-1;（5）沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.5 ~ 30.0 mg·kg-1·d-1療程多小于 5 天。適用于危重癥患者的搶救,，如暴發(fā)型感染,、過敏性休克、嚴重哮喘持續(xù)狀態(tài),、過敏性喉頭水腫,、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病,、重癥藥疹,、急進性腎炎等。沖擊治療須配合其他有效治療措施,，可迅速停藥,，若無效大部分情況下不可在短時間內重復沖擊治療。療程小于 1 個月,，包括應激性治療,。適用于感染或變態(tài)反應類疾病，如結核性腦膜炎及胸膜炎,、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應等,。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時需逐漸減量至停藥,。療程 3 個月以內,。適用于病程較長且多器官受累性疾病，如風濕熱等,。生效后減至維持劑量,，停藥時需要逐漸遞減。療程大于 3 個月,。適用于器官移植后排斥反應的預防和治療及反復發(fā)作,、多器官受累的慢性自身免疫病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡,、溶血性貧血,、系統(tǒng)性血管炎、結節(jié)病,、大皰性皮膚病等,。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥,。適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質功能減退癥,，并于各種應激情況下適當增加劑量。短療程者可快速減藥,；長療程者需緩慢減藥,，遵循「先快后慢」原則：（1）激素療程在 7 d 之內者,，可以直接停藥，而超過 7 d 者,，則需要先減藥后撤藥,；（2）潑尼松 30 mg/d × 2 周者，可以每 3 ~ 5 d 減少潑尼松 5 mg/d 的劑量,；（3）潑尼松 50 mg/d × 4 ~ 8 周者,，則需要每 1 ~ 2 周減少潑尼松 5 mg/d 的劑量，至 20 mg 左右后每 2 ~ 4 周減 5 mg,。若在減藥過程中病情反復,，可酌情增加劑量。長期應用尤其是連日給藥的患者,，減量過快或突然停藥時,，可引起腎上腺皮質萎縮和功能不全。這是長期大劑量使用糖皮質激素,，反饋性抑制垂體-腎上腺皮質軸所致,。也有少數(shù)患者特別是當遇到感染、創(chuàng)傷,、手術等嚴重應激情況時,，可發(fā)生腎上腺危象，表現(xiàn)為惡心,、嘔吐,、乏力、低血壓和休克等,，需及時搶救,。② 停藥前連續(xù)應用 ACTH 5 ~ 7 天左右,；③ 在停藥 1 年內如遇應激情況（感染或手術等），應及時給予足量的糖皮質激素,。停用激素后,，垂體分泌 ACTH 的功能一般需經 3 ~ 5 個月恢復,；腎上腺皮質對 ACTH 起反應功能的恢復約需 6 ~ 9 個月,，甚至 1 ~ 2 年。其發(fā)生原因可能是患者對糖皮質激素產生了依賴性或病情尚未完全控制,，突然停藥或減量過快而致原病復發(fā)或惡化,。常需加大劑量再行治療，待癥狀緩解后再緩慢減量,、停藥,。? 本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考
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