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方藥量效關(guān)系研究自2009年香山會(huì)議以后召開了多次國(guó)際性和全國(guó)性大會(huì),，匯集了眾多全國(guó)在方藥量效研究方面知名專家、教授,、學(xué)者的演講精華,。名醫(yī)演講者們結(jié)合自己的經(jīng)典案例,，把幾十年臨床用量的寶貴經(jīng)驗(yàn)傾囊相授,，使聆聽(tīng)者從中領(lǐng)略到了純熟的“兵法”和大家的風(fēng)采,。為了給更多方藥量效臨床研究者提供進(jìn)一步的學(xué)習(xí)和研究參考，繼承和發(fā)揚(yáng)名醫(yī)的量效心悟與經(jīng)驗(yàn),，我們對(duì)上述演講的講稿加以整理,，匯編成冊(cè)，名曰《方藥量效關(guān)系名醫(yī)匯講》,。

張炳厚,，北京中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師,，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師,，國(guó)家中醫(yī)藥繼承工作第二、三,、四批指導(dǎo)老師,。從醫(yī)50年，尤擅長(zhǎng)治療痛證,、腎臟病及各種疑難雜癥,，被譽(yù)為“治痛名家”。

此文為張老在方藥量效關(guān)系研究相關(guān)會(huì)議上做的報(bào)告,，以供大家學(xué)習(xí),。

經(jīng)方大劑量應(yīng)用實(shí)踐

首先我講正確使用藥物藥量的依據(jù)，因?yàn)闀r(shí)間短,，我主要講“治主病主癥,，要重用君藥”。以下是我辨證遵循四大要點(diǎn)：

1. 癥狀全面而確切,。

2. 圍繞主癥進(jìn)行辨證,。

3. 在病情的發(fā)展中進(jìn)行辨證。

4. 特別癥狀往往是辨證的依據(jù),。

關(guān)鍵是既要辨病,，又要辨證。圍繞主癥進(jìn)行辨證和治療,，主癥治愈了,，其他癥狀也就迎刃而解。從中醫(yī)的組方原則上,，君藥治主癥,，所以我主要重用量的還是在君藥上。治療個(gè)別突出的癥狀,，比如治腎功能不全的失眠,，若辨證為肝血不足,，肝火擾心，可重用柏子仁,、酸棗仁,、麻子仁。如果心血不足,，我就重用60克柏子仁,，就加這一味藥效果就很好。

下面講幾張方子,。桂枝湯及桂枝的劑量在臨床的使用經(jīng)驗(yàn),。我用方講究擴(kuò)大使用，要想擴(kuò)大使用你就得研究這個(gè)方子的君藥,。比如說(shuō)桂枝湯,，桂枝為太陽(yáng)引經(jīng)藥，與芍藥配合,，可治太陽(yáng)中風(fēng),，惡風(fēng)，發(fā)熱,，有汗,，頭疼等癥,。桂枝能達(dá)四肢，可治中風(fēng)的關(guān)節(jié)酸痛,，這個(gè)中風(fēng)包括內(nèi)風(fēng)和外風(fēng),。桂枝可壯心陽(yáng)，可治心下水飲,。桂枝湯配芍藥加飴糖,，可用于中虛胃痛。桂枝配茯苓,，治膀胱蓄水,。桂枝配桃仁治胞室蓄血，所以許多疾病都可以用桂枝湯加減,，而且一般根據(jù)病情調(diào)整桂枝的劑量,。小青龍湯、麻杏石甘湯也是這樣,，這兩張方子君藥都是麻黃,。麻黃與桂枝同用可發(fā)汗，為辛溫發(fā)表劑，適用于太陽(yáng)經(jīng)病,、傷寒表實(shí)無(wú)汗者,。第二，麻黃與桂枝同用,，還有止喘作用,，治療風(fēng)寒之喘，合石膏治療肺熱之喘,。麻黃和甘草同用,，治肺閉水腫,。麻黃與附子同搗,，能散陰分寒結(jié)，可治陰疽癥瘕,。

麻黃附子細(xì)辛湯,，主治少陰病，惡寒發(fā)熱,、脈沉者,。其次，風(fēng)寒飲邪客肺之咳上氣,，倚息不得臥,。它還可以治百節(jié)拘攣，風(fēng)寒濕痹病,，尤其是眉棱骨痛,。細(xì)辛能夠通陽(yáng)氣，散寒痰的力量很大,。它的功用是驅(qū)寒,、散風(fēng)、行水,、化痰,。這個(gè)細(xì)辛從文獻(xiàn)上看，它是味辛而厚,，氣溫而烈,，使用較難，但它沒(méi)有毒,。這江南有“細(xì)辛不過(guò)五分”之說(shuō),。其用量雖不可拘泥，但不可不慎,。南方人體質(zhì)比較弱,，我用細(xì)辛治療風(fēng)濕病的時(shí)候，往往都用到15克以上,。

石膏能清陽(yáng)明壯火,，治口渴,、煩躁,，胃火引起的頭痛、牙痛,、肺喘。生石膏在外科常用于拔毒,。這個(gè)石膏在經(jīng)方里用量也是很大的,。上世紀(jì)50年代我上學(xué)的時(shí)候，老師講古制一兩,，今制一錢,，都是這樣講的。石膏的用法是非常有講究的：第一要先煎,，第二要溫服,，多次徐徐緩服，使其藥力常留在中上焦,，不至于寒涼下焦造成腹瀉,。第三，服藥后要蓋被子,，以便內(nèi)熱容易外透,。第四，必須重用一兩（30g）以上才能夠奏效,。

下邊講炙甘草湯,。甘草，炙用能補(bǔ)脾,，潤(rùn)肺,，生用能清熱解毒，均有調(diào)和藥性的作用,。脾胃虛弱、肺虛咳嗽,，要用炙甘草,；外傷膿腫,，緩和藥的劇烈性多用生的,。炙甘草湯是非常好用的，它治療心悸，不管是心電圖有沒(méi)有早搏,，幾乎都是有效的,。但是甘草必須用一兩,，有時(shí)候心氣不僅虛，而且有心火,，我就生,、炙甘草各15克。大家知道,，炙甘草湯是治療氣陰兩虛的,，它是治脈結(jié)代、心悸動(dòng)的主方,，所以又叫復(fù)脈湯,。臨證時(shí),，患者主訴心慌,，我首先就要問(wèn)，你心慌的同時(shí)是感到心空還是心煩,？心空就是氣虛,，心煩就是陰虛，兩個(gè)都有就是氣陰兩虛,。但是,，凡是有兩個(gè)以上病因，兩個(gè)以上病位,，我必須全力找出來(lái)以誰(shuí)為主,。即使它是氣陰兩虛，我也要確定是心煩為主,，還是心空為主,；然后結(jié)合其他癥狀，找出來(lái)是以氣虛為主還是以陰虛為主,。原方里用量大的是生地,，所以臨床中也應(yīng)當(dāng)重用。但是我用炙甘草湯治療心悸必加酒,，因?yàn)樵骄褪前松?，七升酒。酒可以溫?jīng),，跟地黃相配,，第一方面要反佐它的滋膩，第二又有活血止血的作用。

黃芪建中湯是小建中湯的類方,，主治虛勞,，諸不足。所謂“諸不足”,，是指陰陽(yáng)氣血虛,，加黃芪增強(qiáng)補(bǔ)虛益氣的作用。小建中湯是典型方劑,，黃芪建中湯是小建中湯的類方,，所以它在方劑上介紹并不詳細(xì)。但是這個(gè)方臨床上運(yùn)用要遠(yuǎn)大于小建中湯,，其在臨床上的應(yīng)用范圍非常廣泛,，而且療效也非常突出。

講黃芪建中湯的時(shí)候,，我就講一講黃芪,。我舉一個(gè)例子，補(bǔ)陽(yáng)還五湯在教科書上是治療氣虛血瘀證,，治法上是補(bǔ)氣活血,。因?yàn)樵經(jīng)]有辨證，沒(méi)有功能主治,，這些是后加的,，這種說(shuō)法我絕對(duì)是不同意的。我認(rèn)為黃芪在補(bǔ)陽(yáng)還五湯上絕不是補(bǔ)氣,。第一,，黃芪和人參兩個(gè)都是補(bǔ)氣藥，誰(shuí)是補(bǔ)氣藥最首選??？是人參。人參大補(bǔ)氣陰也,，既能補(bǔ)氣又能夠養(yǎng)陰,，治氣虛與下脫者用之。而黃芪補(bǔ)氣兼能通陽(yáng),、升陽(yáng),，有這樣的作用，它跟人參是不一樣的,，它是治氣虛與外脫的,。第二個(gè)咱們想想重用黃芪的幾張方子，補(bǔ)陽(yáng)還五湯,、黃芪桂枝五物湯,、黃芪桃紅湯,、黃芪赤風(fēng)湯、黃芪防風(fēng)湯都是重用黃芪四兩,，它們都治的什么病?。?strong>都治的內(nèi)外風(fēng)引起的肢體疼痛,、麻木,、痙攣，這些病都是需要通的,，沒(méi)有是氣虛的,。從組方的原則上來(lái)講，黃芪用量四兩,，排位又在首位,，它一定是君藥。如果拿黃芪當(dāng)君藥是補(bǔ)氣,，哪個(gè)臣藥是補(bǔ)氣的,，哪個(gè)佐藥是補(bǔ)氣的？就沒(méi)有,。如果要說(shuō)它是補(bǔ)氣藥,，就不符合組方的原則。通陽(yáng)活血,，那下邊臣藥也有了,，使藥也有了，佐藥也有了,，所以我認(rèn)為，像補(bǔ)陽(yáng)還五湯應(yīng)當(dāng)是通陽(yáng)活血,，應(yīng)當(dāng)是這樣的治法,。所以我在好多會(huì)議上都大膽地提出了這個(gè)觀點(diǎn)。

我下面講講附子的功效,。附子,，助命門真火，主風(fēng)寒濕邪,，主治大汗亡陽(yáng),、四肢無(wú)力、下利清谷,、陽(yáng)虛水腫,、風(fēng)寒濕痹、疼痛等癥,。附子的用量,，生附子性烈,，主要能回陽(yáng)。熟附子比較馴良,，擅長(zhǎng)壯陽(yáng)?，F(xiàn)在在臨床上，回陽(yáng)用生附子,，我也不敢用,，很少有大夫在用生附子。熟附片在治療的時(shí)候,，一般用15克以下,，但是治風(fēng)寒痹癥的時(shí)候，必須得用大量的,，附子用量越大,，煎的時(shí)間就越長(zhǎng)，驅(qū)除毒性,。由于附子里含有大量的生物堿,，要久煎，要大火煎,，開鍋以后再小火煎,。甘草、干姜能分解其毒,。生地,、知母能緩解其熱。附子能回陽(yáng),、壯陽(yáng),，雖然書上也講它有祛風(fēng)寒濕的作用，但是很多文獻(xiàn)提出來(lái),，治風(fēng)濕附子必須配合烏頭,，因?yàn)闉躅^能夠搜剔風(fēng)濕。

附子能通行十二經(jīng),，走而不守,，能回陽(yáng)于頃刻之間，那是指生附子,。附子使用量大時(shí),，辨證一定要準(zhǔn)確。我大學(xué)畢業(yè)實(shí)習(xí)的時(shí)候在太原中醫(yī)研究所跟師（劉渡舟先生）,，老師帶我們看病時(shí),，我就發(fā)現(xiàn)了，凡是他重用附子的時(shí)候,，三部脈看完了,，總要再用食指摸一摸尺脈,。后來(lái)我們?cè)谙缕宓臅r(shí)候我就問(wèn)他，我說(shuō)：劉老,，我怎么發(fā)現(xiàn)您凡用附子大量的時(shí)候,，都要摸一摸尺脈？他說(shuō)我用附子講究三個(gè),，第一個(gè)是癥狀要見(jiàn)形寒肢冷,。第二個(gè)是舌苔，不管是什么樣的舌苔,，黃的也好,，白的也好，必須不能干,，不能少津液,，必須是滑的。第三個(gè)是尺脈必須小,，不能大,。劉老說(shuō)就是這三個(gè)方面，附子辛熱,，舌若無(wú)苔再用附子就更傷津液,。尺脈不能大，相火不能旺,，尺脈大就是相火旺,。

下面我就講幾個(gè)病例。我上學(xué)的時(shí)候回老家,，我老家在農(nóng)村,，房山的，我學(xué)了針灸就在那兒給人家扎針,；學(xué)了方劑,，就原方照抄給人治病。我遇到一個(gè)姓郭的19歲女孩兒,，從來(lái)不來(lái)月經(jīng)，長(zhǎng)期治療沒(méi)有效果,。后來(lái)她就找我治療,。一開始看她的癥狀，辨證為血虛有熱,，就先用四物湯補(bǔ)血,，加桑白皮清熱。這是“清經(jīng)湯”的主要藥味,。等緩解以后,，我就用開始加用麝香治療,。吃藥后，她睡覺(jué)的時(shí)候翻動(dòng),，她母親一摸床濕了,，點(diǎn)上油燈一看月經(jīng)來(lái)了。就吃了一次,，這個(gè)就好了,。我覺(jué)得這個(gè)案例的關(guān)鍵就在于麝香的用量大。我治療的另一個(gè)患者是沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院二年級(jí)的大學(xué)生,，診斷為抽動(dòng)癥,。我用增液湯，每味藥都用一兩,，然后合用《醫(yī)醇賸義》的“滋生青陽(yáng)湯”,，加白花蛇，另外用麝香一克,，分三次沖服,。到現(xiàn)在看了六次，從大發(fā)作到小發(fā)作,，到現(xiàn)在基本不發(fā)作了,。

我再講一個(gè)黃芪用量大的，病人是北大荒人,，眼瞼下垂,，多方治療都沒(méi)管用。當(dāng)時(shí)我辨證開方的時(shí)候,，剛把黃芪,、黨參寫出來(lái)，他爸爸馬上就質(zhì)疑說(shuō)：我們到哪兒都吃這方子,，就不管事,。我說(shuō)，等我開完了再說(shuō),。我的處方用量跟前方不一樣,，一開始就是100克黃芪。我說(shuō)：我們醫(yī)院至少開5副藥才能給代煎,，你先吃5副,，吃完再來(lái)找我。吃完五副以后病人高高興興地就來(lái)了,，眼瞼能睜開了,。我又把黃芪增加到120克，看了三次,，回去我讓他吃補(bǔ)中益氣丸善后,。后來(lái)他給我回信,，知道這個(gè)病已經(jīng)好了。我跟別人用的藥味一樣,，就是劑量不同,。

我創(chuàng)了一個(gè)方子，叫“龜?shù)販?，包括龜板,、地黃、黃芪,、當(dāng)歸這四味藥,，我把熟地和龜板都重用，治療腎功能不全,，能夠把肌酐,、尿素氮都不同程度地降下來(lái)，這是我最大的成就?，F(xiàn)在大的西醫(yī)院的腎病患者也來(lái)找我,，透析的問(wèn)我透析不透析，我說(shuō)我不管,，這病按照西醫(yī)的指標(biāo)應(yīng)該透析了,，你先試一試，有好多該透析的就沒(méi)有透析,。

我再講一個(gè)細(xì)辛用量大的例子,。我有一個(gè)同學(xué)在醫(yī)科大，她孩子的手指頭張不開,，疼痛得厲害,，她找醫(yī)生不發(fā)愁，可看了沒(méi)效果,。我就用通草10克,，加上桂枝30克、細(xì)辛20克,，藥后效果特別好,，幾副藥就痊愈了。

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