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導(dǎo)語(yǔ) 全球大約 75% 的高血壓患者生活在低收入和中等收入國(guó)家，我國(guó)高血壓患病率高且呈上升趨勢(shì),。 2013 年至 2014 年,，中國(guó)成年人中 27.8% 患有高血壓（定義為收縮壓 ≥ 140 mm Hg 或舒張壓 ≥ 90 mm Hg，或使用抗高血壓藥物）,，相比 2002 年增加了 1.39 億[1],。 然而，高血壓患者得到最佳治療和控制的比例在普通人群中很低,，特別是在資源匱乏的環(huán)境中,。例如 2013～14 年，中國(guó)農(nóng)村地區(qū)僅有 5.5% 的高血壓患者血壓得到控制（< 140/90 mm Hg）,。 2022 年 4 月,，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科孫英賢教授團(tuán)隊(duì)在國(guó)際頂尖醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》（The Lancet）發(fā)表了中國(guó)農(nóng)村高血壓控制項(xiàng)目（CRHCP）的階段性研究成果，探討了鄉(xiāng)村醫(yī)生主導(dǎo)的高血壓綜合干預(yù)模式,，對(duì)中國(guó)農(nóng)村高血壓控制率的影響[1],。 對(duì)此，丁香園特別邀請(qǐng)到孫英賢教授,，一起聽(tīng)聽(tīng)他對(duì)本次 CRHCP 研究的解讀吧,！ Q1：CRHCP 是一個(gè)怎樣的研究，具有怎樣的意義,？ 孫英賢教授：CRHCP 研究是一項(xiàng)開(kāi)放,、整群隨機(jī)試驗(yàn)。研究在具有正規(guī)鄉(xiāng)村醫(yī)生的 326 個(gè)村莊開(kāi)展,，共納入了 33,995 名 ≥ 40 歲,、血壓控制不理想的高血壓患者，包括未經(jīng)治療的血壓 ≥ 140/90 mmHg（有心血管疾病,、糖尿病或慢性腎病史的患者 ≥ 130/80 mmHg）,，或經(jīng)過(guò)治療但血壓仍 ≥ 13,080 mmHg 的患者。 患者以村莊為單位 1:1 隨機(jī)分組（163 個(gè)村莊為干預(yù)組和 163 村莊為對(duì)照組）,。 ? 干預(yù)組中,，經(jīng)培訓(xùn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)方案啟動(dòng)降壓藥物并調(diào)整用藥劑量。 ? 對(duì)照組鄉(xiāng)村醫(yī)生則未接受上述系統(tǒng)的血壓管理培訓(xùn),，對(duì)照組患者僅接受強(qiáng)化的常規(guī)管理。 ? 每 6 個(gè)月測(cè)量一次血壓,，達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為血壓 ≥ 130/80 mmHg,。 CRHCP 研究分為兩個(gè)階段，第一階段也就是本次研究,，I 期的主要結(jié)果是 18 個(gè)月時(shí)血壓低于 130/80 mmHg 的患者比例,；第二階段的數(shù)據(jù)仍在收集中，主要結(jié)果是 36 個(gè)月的心血管事件和全因死亡事件。 本次試驗(yàn)設(shè)計(jì)定位于農(nóng)村,，主要是由于我國(guó)高血壓控制率仍處于很低的水平,，且農(nóng)村較城市處于更低的水平，同時(shí)也是我國(guó)高血壓防治最為薄弱的環(huán)節(jié),。 CRHCP 研究對(duì)目前高血壓的防治工作而言具有重要意義,，過(guò)去十幾年前高血壓研究更重視新藥研發(fā)，包括藥物的作用,、療效,、副作用等。但是即使有著多種藥物,，高血壓控制率仍然很低,，因此學(xué)術(shù)界逐漸將目光轉(zhuǎn)向怎樣使患者獲益，包括如何制定降壓目標(biāo)值,，以及如何提高血壓控制率等,，近期也有一些研究著眼于采用以社區(qū)為基礎(chǔ)的綜合干預(yù)控制高血壓，如文末附錄 1 所示[2-5],，目前以降低心腦血管事件為目標(biāo)的研究只有 CRHCP 的二期設(shè)計(jì),。 （上下滑動(dòng)查看） 與文末附錄所提研究相比，CRHCP 研究有以下特點(diǎn)：1）巨大的樣本量,，以上研究中樣本量最多的 Cobra 研究?jī)H有 2,645 名患者,。2）本研究和黑人理發(fā)店研究均以 130/80 mmHg 為降壓目標(biāo)，但黑人理發(fā)店研究樣本僅為 319,，CRHCP 研究則是超過(guò) 33,000,。3）CRHCP 研究也是首個(gè)以心腦血管事件和死亡為終點(diǎn)的研究，II 期將觀察強(qiáng)化降壓和心腦血管事件和死亡的影響（I 期全面評(píng)估血壓控制率情況）,。 Q2：今年 4 月,，該項(xiàng)研究成果已于《柳葉刀》發(fā)表，項(xiàng)目的主要研究成果如何,，有哪些重要發(fā)現(xiàn),？ 孫英賢教授：本次研究以既往研究的農(nóng)村高血壓管理模式和治療策略為基礎(chǔ)，結(jié)合其他國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果,，創(chuàng)建了新的綜合管理方案,。 1 衛(wèi)生系統(tǒng)層面：建立高血壓患者的分級(jí)管理制度；加強(qiáng)高血壓管理的績(jī)效考核體系,；模擬醫(yī)保制度改革,，為患者提供最低折扣的降壓藥物，以此增加醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例,，降低患者的用藥成本,。 2 村醫(yī)層面：培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化的血壓測(cè)量方法,；培訓(xùn)基于規(guī)范化降壓方案的管理方法；指導(dǎo)健康生活方式,，以及指導(dǎo)高血壓管理系統(tǒng)的使用等,，提高村醫(yī)規(guī)范化高血壓診療能力。 3 高血壓患者層面：提高患者的血壓自我管理意識(shí),；建立激勵(lì)系統(tǒng),，促進(jìn)患者自我管理血壓；建立高血壓患者自我管理小組等,。提高患者自我管理血壓的主動(dòng)意識(shí),，尤其是改變生活方式和堅(jiān)持用藥。 通過(guò)這樣的綜合干預(yù)模式,，主要結(jié)果如圖 1 所示：18 個(gè)月時(shí)實(shí)現(xiàn)強(qiáng)化降壓目標(biāo)（< 130/80 mmHg）的患者比例干預(yù)組較對(duì)照組增加 37.0%（95% CI：34.9%～39.1%,；p < 0.0001）。  圖 1 CRHCP I 期主要研究結(jié)果 與此同時(shí),，18 個(gè)月時(shí)的多個(gè)次要結(jié)局同樣支持了鄉(xiāng)村醫(yī)生主導(dǎo)血壓管理的有效性,，如圖 2 所示：1）干預(yù)組血壓 < 140/90 mmHg 的患者比例顯著增加（77.3%：44.5%）；2）干預(yù)組的收縮壓和舒張壓降幅顯著高于對(duì)照組    圖 2 CRHCP I 期次要研究結(jié)果（左右滑動(dòng)查看） 3）干預(yù)組堅(jiān)持服藥的患者比例顯著更高（72.9% vs 46.3%）,。4）兩組均未報(bào)告與治療相關(guān)的嚴(yán)重不良事件,，總體副作用評(píng)估（包括心腦血管事件及住院）干預(yù)組低于對(duì)照組。 這樣的結(jié)果表明,，由鄉(xiāng)村醫(yī)生主導(dǎo)的多方位綜合干預(yù),，可大幅改善中國(guó)農(nóng)村居民的血壓控制。 Q3：在研究過(guò)程中,，您認(rèn)為哪些環(huán)節(jié)的設(shè)計(jì)和執(zhí)行比較關(guān)鍵,，是科研人員在做相應(yīng)的研究，尤其是像 CRHCP 大樣本研究時(shí)需要特別注意的,？ 孫英賢教授：對(duì)于大樣本研究,，人群的選擇偏倚，在研究規(guī)模和整體管理質(zhì)量方面的平衡等是常見(jiàn)的難點(diǎn),。例如本研究中,，由于村醫(yī)整體專(zhuān)業(yè)素質(zhì)的參差，以及血壓監(jiān)測(cè)相關(guān)技術(shù)規(guī)范的問(wèn)題,，可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響,。 對(duì)此，CRHCP 團(tuán)隊(duì)采用國(guó)際上近期的研究成果多層干預(yù)模式（multilevel）,。第一層是 System,，模擬政策體制，其次是 Provider 即醫(yī)生團(tuán)隊(duì),，第三個(gè)層次是針對(duì)患者及患者家屬的干預(yù),，包括健康教育。三個(gè)層次都需要通過(guò)村醫(yī)進(jìn)行實(shí)施,，因此村醫(yī)是該研究的重要環(huán)節(jié),。 對(duì)于村醫(yī)整體素質(zhì)參差的問(wèn)題，主要解決方案是加強(qiáng)培訓(xùn),，并且采取多樣化培訓(xùn),。如果村醫(yī)對(duì)于用藥有所疑問(wèn)，一方面,，在培訓(xùn)結(jié)束后,，村醫(yī)可以統(tǒng)一提問(wèn)，上級(jí)醫(yī)院給予相應(yīng)答復(fù),，同時(shí)研究團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)了人工智能系統(tǒng),，幫助村醫(yī)合理用藥，一旦錄入錯(cuò)誤的用藥信息,，人工智能系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示錯(cuò)誤信息并進(jìn)行報(bào)錯(cuò),。 不過(guò)即使培訓(xùn)到位，也仍有可能存在一定的水平參差,，而 CRHCP 是整群隨機(jī)對(duì)照研究,，某一病例的偏移可能對(duì)整個(gè)組產(chǎn)生影響。因此在統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí),，進(jìn)行了模型校正,，，干預(yù)水平高的人群,，對(duì)照水平也相應(yīng)較高,，按照實(shí)際情況進(jìn)行分析，保證實(shí)施方案對(duì)評(píng)估的準(zhǔn)確性,。 Q4：針對(duì)上述研究成果與發(fā)現(xiàn),，從您的角度來(lái)看，這對(duì)于我國(guó)高血壓的管理,，包括鄉(xiāng)村醫(yī)生和臨床醫(yī)生,，有怎樣的指導(dǎo)意義？ 孫英賢教授：對(duì)于廣大臨床醫(yī)生,，CRHCP 研究也帶來(lái)了切實(shí)的信心,。 ? 一方面，強(qiáng)化降壓的理念目前在許多基層醫(yī)生甚至部分上級(jí)醫(yī)院的臨床醫(yī)生中存在一定爭(zhēng)議,，擔(dān)心收縮壓強(qiáng)化降壓至 130 mmHg 會(huì)給患者帶來(lái)相關(guān)的不良反應(yīng),，本大樣本研究中，強(qiáng)化降壓并未顯示更多的不良反應(yīng),，這將為臨床醫(yī)生實(shí)施強(qiáng)化降壓帶來(lái)充足的依據(jù)和信心,； ? 另一方面,。很多情況下，基層醫(yī)生全方位培訓(xùn)后依然無(wú)法達(dá)到上級(jí)醫(yī)院臨床醫(yī)生的綜合水平,，但即使在這樣的環(huán)境下,，高血壓的控制情況依然大幅改善，這為多層面綜合干預(yù)模式,，包括相關(guān)的高血壓用藥組合在上級(jí)醫(yī)院的實(shí)行帶來(lái)了更多信心,。 ? 此外，在上級(jí)醫(yī)院為基層醫(yī)院培訓(xùn)的過(guò)程中,，也能進(jìn)一步提升自身教學(xué)水平以及方案制定水準(zhǔn),。 CRHCP 研究首次證明以村醫(yī)為主導(dǎo)的多層面綜合干預(yù)模式的安全性和有效性，并且基層高血壓患者的血壓控制率依托此種模式可大幅提升,。研究將「健康中國(guó) 2030」理念落于實(shí)處,，對(duì)慢性病管理提倡以預(yù)防為主、關(guān)口前移,。用最低的成本,，安全有效的控制血壓，極大降低基層高血壓患者因病致貧,，因病返貧的風(fēng)險(xiǎn),。 在我國(guó)，鄉(xiāng)村醫(yī)生一直是基層衛(wèi)生保健中不可或缺的力量,。這項(xiàng)研究表明,，經(jīng)過(guò)適當(dāng)培訓(xùn)和指導(dǎo)，根據(jù)簡(jiǎn)單的標(biāo)準(zhǔn)治療方案,，社區(qū)衛(wèi)生工作者能夠發(fā)揮巨大作用,。通過(guò)多方位綜合干預(yù)模式，可大幅提高我國(guó)村醫(yī)的水平,，讓基層的患者真正受益,，這一成果對(duì)中國(guó)基層乃至全球其他資源不足地區(qū)的高血壓管理具有推廣借鑒意義。 此外,，通過(guò)先進(jìn)的信息化管理方式,，提升管理效率和可實(shí)踐性也具有重要的臨床價(jià)值?！富ヂ?lián)網(wǎng) + 醫(yī)療」利用移動(dòng)通信技術(shù)和移動(dòng)設(shè)備,，為患者提供便捷、精準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù),，其在提升高血壓的管理效率,、提高患者知曉率、依從性與控制率以及降低再就診率和縮短就診時(shí)間等方面有天然的優(yōu)勢(shì),，同時(shí)也是傳統(tǒng)高血壓診療和管理方法的完善和發(fā)展,。 Q5： CRHCP 研究的第二階段正在進(jìn)行中,，能否為我們簡(jiǎn)單講述一下與第一階段的區(qū)別，以及研究項(xiàng)目未來(lái)終期目標(biāo)為何,？ 孫英賢教授：CRHCP 研究設(shè)計(jì)之初就有 I 期和 II 期的計(jì)劃,，I 期已經(jīng)表明以 130/80 mmH 為目標(biāo)，以村醫(yī)為主導(dǎo)的多層面綜合干預(yù)模式,，在農(nóng)村實(shí)施可以達(dá)到良好的血壓控制率，且未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng),。II 結(jié)果目前正在收集中,，主要計(jì)劃對(duì) 36 個(gè)月的心血管疾病、全因死亡等結(jié)局進(jìn)行評(píng)估,，這也是全球首個(gè)社區(qū)人群以心腦血管事件及死亡為終點(diǎn)的高血壓強(qiáng)化降壓研究,，期待為我國(guó)及全球高血壓防治工作的方案決策提供更確鑿的依據(jù)。 附錄 1 綜合干預(yù)進(jìn)行血壓管理的相關(guān)研究  點(diǎn)擊查看大圖  |
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