圖1 ERCP操作示意圖-外部觀（圖片來自網(wǎng)絡,，侵刪）

圖2 ERCP操作示意圖-內(nèi)部觀

圖示疾病為膽總管結(jié)石（圖片來自網(wǎng)絡,，侵刪）

ERCP最初是一種檢查手段，但隨著技術逐步成熟,，在ERCP基礎上,，可以同時進行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(EST)、內(nèi)鏡下乳頭括約肌球囊擴張術(EPBD),、內(nèi)鏡下乳頭括約肌大球囊擴張術(EPLBD),、經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(ENBD)、經(jīng)內(nèi)鏡膽管內(nèi)引流(ERBD)等微創(chuàng)手術,。

相比于外科手術,，ERCP治療操作時間短、創(chuàng)傷小,，恢復快,、并發(fā)癥少，已成為眾多膽胰疾病首選的診療方法,。

隨著影像技術的進步,，磁共振胰膽管造影(MRCP)因其無創(chuàng)、無X線、不需造影劑等優(yōu)點已逐步取代診斷性ERCP,，成為膽胰疾病首選的診斷方法,，因此目前在臨床中，單單開展診斷性ERCP的情況越來越少,，大多以治療性ERCP為主,。

圖3 十二指腸大乳頭相關解剖示意圖（圖片來自網(wǎng)絡，侵刪）

膽總管結(jié)石診斷：

不建議單純?yōu)榱嗽\斷實施ERCP,。腹部超聲對膽總管結(jié)石診斷的特異度高達91%,，但對于膽總管下段結(jié)石假陰性率較高。磁共振胰膽管造影(MRCP)和超聲內(nèi)鏡(EUS)診斷敏感性高,，其中EUS對于小結(jié)石(<5mm)敏感性更高,。

膽總管結(jié)石治療：

對于膽囊切除術后膽管結(jié)石，首先考慮經(jīng)ERCP取石,；對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石,，優(yōu)選ERCP取石+腹腔鏡膽囊切除，有條件的中心可選擇腹腔鏡膽囊切除術+術中ERCP取石,。

ERCP取石過程依據(jù)結(jié)石大小,、并發(fā)癥風險，合理選擇取石方法：如內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(EST),、內(nèi)鏡下乳頭括約肌球囊擴張(EPBD),、內(nèi)鏡下乳頭括約肌大球囊擴張術(EPLBD)、網(wǎng)籃/球囊取石等,。

對于困難大結(jié)石的ERCP處理,，EST+EPLBD可以作為單獨EST的替代手段。也可選擇各種碎石技術協(xié)助完成取石,，有條件的中心可行經(jīng)口膽道鏡直視監(jiān)視下碎石,。

如果暫時不能取石/困難結(jié)石取不凈，經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(ENBD)/經(jīng)內(nèi)鏡膽管內(nèi)引流(ERBD)可暫時緩解癥狀,、預防膽管炎發(fā)作,。

圖4 ERCP膽總管球囊取石

良惡性膽管狹窄診斷：

不建議單純?yōu)榱嗽\斷實施ERCP。對于診斷困難的膽管狹窄,，ERCP可以對胰膽管進行的實時動態(tài)的觀察,，同時可以通過細胞刷檢,、X線下膽管活檢,，還可聯(lián)合超聲內(nèi)鏡(EUS)提高膽管惡性狹窄的診斷率,。有條件的中心可實施ERCP下經(jīng)口膽道鏡直視下檢查獲得組織/細胞學證據(jù)，幫助鑒別良惡性狹窄,，具有較高的敏感度和特異度,。另外ERCP下同時進行膽管腔內(nèi)超聲(IDUS)及共聚焦激光顯微(CLE)也有助于鑒別膽道良惡性狹窄,。

良惡性膽管狹窄治療:

需要根據(jù)腫瘤類型、腫瘤位置,、膽紅素水平以及手術時機,，決定膽道引流的方式（ERCP下引流或/和介入下引流），合理選擇塑料支架/自膨式金屬支架（SEMS）

• 良性狹窄: ERCP擴張狹窄段和/或支架置入為一線治療,。

• 惡性狹窄：經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術（ENBD）適用于手術前短期減黃,、改善化膿性膽管炎等過渡性治療。ERCP下支架置入適合于不可切除或治療決策尚未決定的惡性膽管腫瘤患者,。內(nèi)鏡下射頻消融術（RFA）聯(lián)合支架治療可增加支架的通暢性,。

• 不適合行ERCP下引流或ERCP引流失敗情況下，可選擇經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流（PTCD）或超聲內(nèi)鏡引導下經(jīng)胃/十二指腸行膽道穿刺引流（EUS-BD）,。

針對急性膽源性胰腺炎：

• 早期ERCP（24-48小時以內(nèi)）的指征：急性膽源性胰腺炎合并急性膽管炎/持續(xù)膽管梗阻。

• 除此之外的情況建議病情穩(wěn)定后MRCP/EUS進一步評估后決定是否行ERCP,。如明確存在膽總管結(jié)石時：ERCP+腹腔鏡膽囊切除,。

針對胰腺分裂癥：

ERCP為診斷金標準，需進行主,、副乳頭造影,。無癥狀的胰腺分裂癥無需治療，有癥狀者首選內(nèi)鏡治療,。

針對Oddi括約肌功能障礙患者：根據(jù)癥狀+生化檢查判斷分型后，評估是否需要行ERCP±Oddi括約肌測壓以及內(nèi)鏡下治療,。

針對胰管斷裂/胰漏：

胰管斷裂/胰漏多為急,、慢性胰腺炎的并發(fā)癥，也可見于外傷或胰腺手術后,，ERCP放置胰管支架經(jīng)乳頭引流可用于治療胰管斷裂/胰漏,，及其引起的胰周液體聚集/胰腺假性囊腫。ERCP引流失敗或假性囊腫體積較大者,，可行EUS引導下穿刺引流,，或手術治療。急性胰腺炎時實施 ERCP可能把細菌帶到無菌壞死灶或液體聚積區(qū)內(nèi),，應避免注入過多造影劑,，建議預防性給予抗菌藥物。

針對慢性胰腺炎：

• 胰管狹窄,、胰管結(jié)石：可選擇ERCP下胰管括約肌切開,、胰管擴張、取石,，聯(lián)合胰管支架置入術,。此外，胰管結(jié)石患者還可選擇內(nèi)鏡聯(lián)合體外沖擊波碎石（ESWL），而胰管狹窄患者還可選擇超聲內(nèi)鏡引導下經(jīng)胃/十二指腸胰管穿刺引流術（EUS-PD）,。

• 自身免疫性胰腺炎：僅在糖皮質(zhì)激素治療無法改善患者膽道狹窄癥狀時,，方可行ERCP置入膽管支架。

圖5 ERCP胰管塑料支架植入

定義：ERCP術后新出現(xiàn)的或較前加重的腹痛,，且血清淀粉酶,、脂肪酶高于正常上線3倍并持續(xù)至ERCP術后24小時。

危險因素：自身疾病因素：Oddi括約肌功能障礙患者,、年輕患者,、女性、反復發(fā)作胰腺炎患者,、血清膽紅素正?；颊撸欢砸认傺讋t被認為是保護因素,。操作相關因素：困難插管,、導絲反復進入胰管、胰管內(nèi)造影劑注入,、胰管括約肌切開,、對完整未切開的乳頭括約肌行大球囊擴張等。

處理：對可疑ERCP術后胰腺炎者,，應術后2-6小時監(jiān)測胰酶,、完善CT檢查。PEP患者治療原則同急性胰腺炎：積極擴容,、合并膽系感染者加用抗菌素等,。

預防：ERCP圍術期非甾體類消炎藥經(jīng)肛門給藥是預防高危人群PEP的有效方法。對于PEP高?；颊撸▽Ыz反復進入胰管,、胰管內(nèi)造影劑注入等）術中放置胰管支架也可降低PEP發(fā)生率。

① 膽管炎(PEC)：ERCP是急性膽管炎治療方法,，但同時急性膽管炎也可能成為ERCP術后并發(fā)癥,。肝移植術后及ERCP有可能無法進行充分膽汁引流的患者（包括肝門部膽管癌及原發(fā)性硬化性膽管炎）發(fā)生PEC的風險增高，應在術前預防性應用抗菌藥物,。

② 膽囊炎：不常見,，當腫瘤/金屬支架堵塞膽囊管開口時，術后急性膽囊炎的風險升高,。

③ 十二指腸鏡相關感染：十二指腸鏡有抬鉗器,，清洗消毒困難，可能攜帶多重耐藥菌,，需嚴格按要求清洗并定期進行質(zhì)控,。

少見,，主要分為三種情況：

① 內(nèi)鏡鏡身引起，一般引起腹膜內(nèi)穿孔：如術中發(fā)現(xiàn)應立即處理,，可應用內(nèi)鏡下的縫合技術,，器械包括金屬夾子、消化道閉合裝置夾OTSC吻合夾,、金屬夾聯(lián)合尼龍?zhí)兹Φ?。如?nèi)鏡下治療無效，需盡快外科手術治療,。

② 壺腹部周圍括約肌切開超過了膽管或胰管壁內(nèi)部分,，引起腹膜后瘺：立即金屬夾夾閉、全覆膜金屬支架置入+鼻膽管引流,，如治療無效,，或出現(xiàn)嚴重腹膜炎，需及時外科手術治療,。

③ 導絲膽管外穿刺/支架移位：如無明顯體征可內(nèi)鏡下閉合,、ENBD引流等，對于有嚴重的腹膜炎及腹膜后積液者應及時外科和/或介入治療,。

危險因素：

抗血小板/抗凝治療中,、凝血功能障礙、PLT<50*10^9/L,、肝硬化,、終末期腎病透析治療中等。

止血措施：

黏膜下腎上腺素注射,、電凝,、金屬夾夾閉、球囊壓迫,，止血困難者可置入金屬全覆膜支架,。如上述治療無效,，必要時血管介入,、外科手術治療。

作者：如約而至

審閱：北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科 副主任醫(yī)師 馮云路

          北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科 主治醫(yī)師 施文

編輯：甘棠梨梨