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癥狀及體征明明顯示患者存在甲亢，怎么用甲巰咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）治療,，卻一點(diǎn)兒效果都沒有,？患者老崔，男,，45歲,，以“心悸、多汗,、手抖半個(gè)月”為主訴就診,。并伴有失眠、焦慮,、肢體無力等癥,。無胸痛、胸悶,、發(fā)熱,、否認(rèn)有冠心病,，高血壓、糖尿病等慢性病史,。查體：體溫 36.2℃,、脈搏 98次/分、心率 20次/分,、血壓 126/80mmHg,。神清，消瘦體型[身體質(zhì)量指數(shù)（BMI） 19.5 kg/m2],，皮膚潮濕,，眼球輕度突出,，Darymple癥（+）,，Stellwag 征（+）；甲狀腺未觸及腫大及壓痛,，心,、肺、腹查體未見明顯異常,。雙下肢肌力3～4級,、雙側(cè)跟腱反射陽性。雙側(cè)病理征可疑陽性,，其余無特殊,。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能：血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3） 15.38（3.5-7.0）pmol/L、游離甲狀腺素（FT4）22.33（10-22）pmol/L,、促甲狀腺激素（TSH）0.05（0.35-5.5）uIU/ml,、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）及甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）正常；血常規(guī),、血沉,、C反應(yīng)蛋白、肝功,、腎功,、血糖、血脂未見異常,。甲狀腺彩超示：甲狀腺大小正常,，胸骨后未見腫大的甲狀腺。未見或隱約可見異常血流信號,。建議結(jié)合臨床考慮診斷,。該患者入院后根據(jù)其典型病史及臨床癥狀和體征結(jié)合血清學(xué)檢查均符合甲亢的診斷，故給予抗甲藥物強(qiáng)化期治療,。予MMI10mg,， 一日3次口服,，治療一周臨床癥狀、體征無明顯改善,。病房責(zé)任主治醫(yī)師查房時(shí),，考慮患者對甲硫咪唑不敏感，改用PTU100mg,， 一日3次口服,，治療一周臨床癥狀、體征仍無明顯改善,。診治到這兒,，主治大夫都懵了，這么明顯的甲亢,，用這倆藥怎么會沒效呢,？帶著疑惑，遂立即提請主任會診,。主任經(jīng)過認(rèn)真仔細(xì)的查體和詢問患者病史及其審閱病例后,，原來發(fā)現(xiàn)問題出在這兒了……1、患者臨床癥狀提供首要線索：再經(jīng)過追問病史,，患者又道出經(jīng)常會出現(xiàn)頭暈,、頭痛，近期還出現(xiàn)看人雙影,，出現(xiàn)復(fù)視現(xiàn)象——顱內(nèi)病變的線索初露倪端,。2、患者臨床體征進(jìn)一步提供了線索：患者經(jīng)過粗測雙側(cè)視野有缺損,，提示顱內(nèi)有占位病變壓迫視神經(jīng)的可能（如果用眼科眼底鏡檢查更加清晰明了）,。此外，患者雖然甲亢臨床癥狀非常明顯,，但體表檢查雙側(cè)甲狀腺不腫大,，說明甲亢病灶已經(jīng)異位，最大可能是顱內(nèi)的垂體部位,。3,、輔助檢查夯實(shí)診斷依據(jù)：甲狀腺彩超提示，甲狀腺大小正常,，胸骨后未見腫大的甲狀腺,。未見異常血流信號。排除異位甲狀腺最常見部位——胸骨后,；實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3） 15.38pmol/L（3.5-7.0）,、游離甲狀腺素（FT4）22.33pmol/L（10-22）、促甲狀腺激素（TSH）0.05uIU/ml（0.35-5.5）,。從上述甲功檢查看,，FT3,、FT4 水平明顯增高，但TSH水平明顯降低,，有違垂體-甲狀腺軸正常調(diào)節(jié),。說明垂體出現(xiàn)病變。主任立即指示,，給患者進(jìn)行垂體MRI檢查,。檢查結(jié)果果然證實(shí)了主任的診斷，患者是垂體性甲亢,，并非單純甲亢,，現(xiàn)階段使用抗甲狀腺的藥物確實(shí)起不到什么效果。于是將患者轉(zhuǎn)送神經(jīng)外科,，行經(jīng)蝶竇入內(nèi)切除垂體瘤術(shù)后,，患者的頭暈、頭痛,、復(fù)視現(xiàn)象均已消失,。又經(jīng)過一段時(shí)間抗甲治療,，患者的甲亢臨床癥狀消失,，F(xiàn)T3、FT4也恢復(fù)正常水平,。
圖1 術(shù)前及術(shù)后對比 其實(shí),，異位甲狀腺是因甲狀腺的發(fā)育缺陷，導(dǎo)致在正常頸部位置以外的部位存在甲狀腺組織,。若不加以甄別,，就很容易像上述病例一樣，陷入診治的“迷圈”,。 那異位甲狀腺的又該如何診斷,、如何治療呢？ 異位甲狀腺可分為兩種類型：頸部正常部位無甲狀腺組織的稱為迷走甲狀腺,，約占70%；而除異位甲狀腺外,，頸部正常部位同時(shí)存在甲狀腺組織,，則稱為副甲狀腺。根據(jù)《異位甲狀腺臨床診治分析》一文表示,，異位甲狀腺常以觸診或影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腫塊為首發(fā)癥狀,。若影像學(xué)檢查提示頸部有實(shí)性腫塊, 則應(yīng)行甲狀腺核素掃描進(jìn)一步明確，再通過細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查進(jìn)一步幫助診斷,。而對于處于肺,、卵巢等深層次部位的罕見異位甲狀腺,，診斷則相對困難，絕大部分在發(fā)現(xiàn)腫塊后,，以手術(shù)切除再經(jīng)病理確診,。治療方面，則應(yīng)根據(jù)異位甲狀腺的性質(zhì),、大小,、有無癥狀及甲狀腺功能狀況等決定。副甲狀腺一般產(chǎn)生的甲狀腺素較少,，若為良性病變,，同時(shí)正常位置甲狀腺無病變或?yàn)榱夹圆∽儯稍匐S訪觀察,。若其引起阻塞,、壓迫等癥狀或發(fā)現(xiàn)惡變病灶，則需及時(shí)手術(shù),；迷走甲狀腺因發(fā)育不良多伴有功能低下,，并可因促甲狀腺激素升高而使其代償性腫大，可嘗試應(yīng)用外源性甲狀腺素調(diào)整激素代謝水平以使其縮小,。當(dāng)其存在影響到對應(yīng)身體部位功能時(shí),，可考慮手術(shù)治療；無論迷走甲狀腺還是副甲狀腺,，如發(fā)生癌變,，應(yīng)按惡性腫瘤的原則處理 。《異位甲狀腺發(fā)病機(jī)理,、診斷及治療的研究進(jìn)展》一文中指出,，較正常的甲狀腺組織而言，異位甲狀腺更有可能發(fā)展為惡性組織,，但總體概率較低,。同時(shí)，乳頭狀腺癌,、高分化膠體腺瘤以及其他惡性腫瘤可能發(fā)生在異位甲狀腺組織中,。因此，患者需定期復(fù)查,，以觀察病情變化,。參考文獻(xiàn)： [1]《異位甲狀腺臨床診治分析》.DOI:CNKI:SUN:EBYT.0.2013-04-025. [2]《異位甲狀腺發(fā)病機(jī)理、診斷與治療的研究進(jìn)展》.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4114.2016.04.012. 本文首發(fā)丨醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道本文作者丨北京市和平里醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師 李昌祁
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