隨著居民健康體檢意識(shí)的提高,、低劑量螺旋CT的普及和環(huán)境污染等因素，肺結(jié)節(jié)的檢出率越來(lái)越高,。肺結(jié)節(jié)是影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形,、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影,，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張,、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液,。有研究表明，我國(guó)正常人群體檢肺結(jié)節(jié)檢出率約為20%,。

王女士今年的例行體檢果斷選擇了胸部 CT,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)右肺上葉尖后段胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)影（0.6 cm × 0.5 cm）（見圖 1），她無(wú)吸煙史,，沒有腫瘤家族史,，下一步她該怎么辦呢？手術(shù)還是隨訪觀察?

圖 1

首先,，我們先了解一下肺結(jié)節(jié)的基本知識(shí)......

1.按病灶數(shù)量分類：

• 孤立性：?jiǎn)蝹€(gè)病灶

• 多發(fā)性：2個(gè)及以上的病灶

2. 按病灶大小分類：

• 微小結(jié)節(jié)：直徑<5mm,，可在基層醫(yī)院管理；

• 小結(jié)節(jié)：直徑為5-10mm,，可在有診治經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院,，如中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟肺結(jié)節(jié)診治分中心管理；

• 10~30 mm的肺結(jié)節(jié)則應(yīng)盡早請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的專家診治,。

3. 按密度分類：

• 實(shí)性肺結(jié)節(jié)：肺內(nèi)圓形或類圓形密度增高影,，病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影,；

• 亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)：所有含磨玻璃密度的肺結(jié)節(jié)，包括純磨玻璃結(jié)節(jié)和混雜性結(jié)節(jié),。

肺結(jié)節(jié)不等于肺癌,。肺結(jié)節(jié)可分為良性與惡性，約90%的肺結(jié)節(jié)是良性的,。良性的肺小結(jié)節(jié)一般不需要臨床干預(yù),。

定期隨訪比較肺結(jié)節(jié)的外部結(jié)構(gòu)（結(jié)節(jié)大小、形態(tài),、邊緣和瘤-肺界面）和內(nèi)部特征（密度和結(jié)構(gòu)）,，對(duì)肺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷具有重要意義。

肺結(jié)節(jié)在隨訪中有以下變化時(shí),，多考慮為惡性：（1）直徑增大,，倍增時(shí)間符合腫瘤生長(zhǎng)規(guī)律；（2）病灶穩(wěn)定或增大,，并出現(xiàn)實(shí)性成分,；（3）病灶縮小，但出現(xiàn)實(shí)性成分或其中實(shí)性成分增加,；（4）血管生成符合惡性肺結(jié)節(jié)規(guī)律,；（5）出現(xiàn)分葉、毛刺和或胸膜凹陷征,。

【注意事項(xiàng)】：結(jié)節(jié)的測(cè)量是有誤差的,，建議在同一家醫(yī)院隨訪，隨訪時(shí)要注意和保證每次檢查的掃描方案,、掃描參數(shù),、圖像顯示、重建方法和測(cè)量方法一致,。

【肺結(jié)節(jié)的全程分層管理】

1. 肺部小結(jié)節(jié)需經(jīng)鑒別診斷,、分類管理

《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南（2022版）》推薦，推薦,，對(duì)經(jīng)篩查發(fā)現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)應(yīng)根據(jù)結(jié)節(jié)的位置,、尺寸和密度特征進(jìn)行分類管理。

• 對(duì)于位于氣道的病變或影像學(xué)高度疑似肺癌的情況,，應(yīng)采取臨床干預(yù),；

• 對(duì)于<5mm的（部分）實(shí)性結(jié)節(jié)或＜8mm的非實(shí)性結(jié)節(jié)，推薦下年度低劑量螺旋CT（LDCT）檢查,；

• 對(duì)于≥5mm的（部分）實(shí)性結(jié)節(jié)或≥8mm的非實(shí)性結(jié)節(jié),，推薦3個(gè)月后CT檢查；

• 對(duì)于無(wú)法排除非腫瘤的結(jié)節(jié),，推薦先進(jìn)行抗炎治療或隨訪,，一個(gè)月后復(fù)查CT,。

上海市醫(yī)學(xué)會(huì)胸外科分會(huì)主任委員姜格寧教授認(rèn)為，結(jié)節(jié)是否處理,，取決于結(jié)節(jié)的大小,、形態(tài)、密度,、隨訪過(guò)程中的變化等因素,。此外，相較于結(jié)節(jié)的大小,，結(jié)節(jié)的CT值和密度更值得關(guān)注,，若CT值是-400或-500，就有可能要手術(shù),，隨訪間隔時(shí)間要短,。中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸外科主任張?zhí)m軍教授建議：治療最好都按指南來(lái)，指南是根據(jù)循證醫(yī)學(xué),，依據(jù)大量的臨床研究和篩查研究的基礎(chǔ)上制定的,。

2. 多維度評(píng)估肺結(jié)節(jié)

肺結(jié)節(jié)病因復(fù)雜，指南建議綜合肺結(jié)節(jié)的影像學(xué),、生物學(xué)與臨床特征,，綜合評(píng)估。

3. 多發(fā)結(jié)節(jié)的管理

多發(fā)結(jié)節(jié)的隨訪頻率及時(shí)間應(yīng)基于最大/最可疑的結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估,，且每個(gè)結(jié)節(jié)應(yīng)獨(dú)立進(jìn)行評(píng)估,，除非病理明確診斷為轉(zhuǎn)移。對(duì)于高度懷疑轉(zhuǎn)移性病灶應(yīng)考慮進(jìn)行病理學(xué)活檢,，可采用支氣管鏡下活檢對(duì)多個(gè)病灶進(jìn)行病理學(xué)評(píng)估。

【肺結(jié)節(jié)的臨床管理流程】

《肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)（2018年版）》對(duì)肺結(jié)節(jié)的評(píng)估與處理原則推薦如下：

1. 8~30 mm的孤立性實(shí)性肺結(jié)節(jié)

2. ≤8 mm的孤立性實(shí)性肺結(jié)節(jié)

3. 孤立性亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)

1. 加強(qiáng)篩查

《肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)（2018年版）》建議以下人群作為重點(diǎn)人群進(jìn)行篩查：年齡≥40歲,，且具有以下任一危險(xiǎn)因素者：

• 吸煙≥400年支（或20包年）,，或曾經(jīng)吸煙≥400年支（或20包年），戒煙時(shí)間<15年,；

• 有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉,、鈹、鈾,、氡等接觸者）,；

• 合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者,；

• 既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者,。

2. 減少或遠(yuǎn)離環(huán)境職業(yè)有害因素暴露

• 吸煙可顯著增加肺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。建議在肺癌篩查中開展戒煙宣傳教育,，并遠(yuǎn)離二手煙,。

• 注意室內(nèi)外的空氣污染,，如廚房油煙、空氣污染和汽車尾氣等,。

• 減少職業(yè)暴露,，長(zhǎng)期接觸氡、砷,、 鈹,、鉻、鎘及其化合物等高致癌物質(zhì)者更易罹患肺癌,。石棉暴露可顯著增加肺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),。

3. 保持良好心態(tài)和堅(jiān)持健康的生活方式。