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目前,，檢驗(yàn)結(jié)果回報時間(turn-around time,，TAT）作為評估醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量與效率的重要指標(biāo)之一，因此,，在臨檢工作中有時會擔(dān)心TAT延遲導(dǎo)致臨床醫(yī)生或者患者及家屬的抱怨而忽視標(biāo)本因放置時間不足影響結(jié)果,。當(dāng)血小板減少，你重點(diǎn)關(guān)注哪個指標(biāo)呢,？又會如何處理呢,？ 患者信息：57歲女性，呼吸道感染就診名醫(yī)工作室（門診）,。只開了血常規(guī)沒有其它檢驗(yàn)項(xiàng)目,。 儀器（邁瑞6000PLUS）自動進(jìn)樣(CDN模式)：WBC 4.92x109/L，RBC 4.33x1012/L,，PLT 50x109/L,，低至輸注血小板指標(biāo)臨界值，同時我們注意到大血小板比率（platelet -larger cell ratio,，P-LCR%）高達(dá)50.9%,，查看標(biāo)本性狀并用竹簽攪動輕挑標(biāo)本，無肉眼可見凝塊及纖維蛋白凝絲,。查看直方圖,，PLT直方圖異常并且浮動界標(biāo)右移如圖1（箭頭所指）,。 
圖1 PLT直方圖尾部有不規(guī)則抬高呈鋸齒狀，說明存在PLT聚集現(xiàn)象,，奇怪的是DIFF和NRBC散點(diǎn)圖上PLT聚集區(qū)域并未出現(xiàn)大量散點(diǎn),；儀器報警信息只報血小板減少并未報血小板聚集，也沒報直方圖異常,，PLT直方圖顯示血小板聚集現(xiàn)象,，而P-LCR偏高,，不符合邏輯，有點(diǎn)蹊蹺,。護(hù)士確定抽血順利,，判斷是一個PLT假性減少,。涂片染色鏡檢結(jié)果：未發(fā)現(xiàn)大血小板及血小板集聚現(xiàn)象，鏡下每個油鏡視野十幾個血小板,，這和儀器做出的結(jié)果明顯不符,，估算血小板數(shù)量應(yīng)該在150×109/L左右,，如圖2、圖3,。光學(xué)法（手動CDNR模式）復(fù)查結(jié)果：PLT 160x109/L,，WBC 5.04x109/L，RBC 4.26x1012/L,，MPV16.8fL,，P-LCR38.9%，如圖4,。印象中并沒見過P-LCR及PDW前后兩種模式相差這么大,，會不會拿錯標(biāo)本了呢？核對標(biāo)本信息并讓另一個同事確認(rèn)標(biāo)本無誤,，同一儀器再次光學(xué)法（手動CDNR模式）進(jìn)樣,，結(jié)果和第二次相差不大：PLT 156x109/L,，WBC 4.84x109/L，RBC 4.32x1012/L,，MPV 16.4fL,，P-LCR 34.2%,，如圖5。奇怪了,，按理說,，儀器自動進(jìn)樣對標(biāo)本混勻是固定的標(biāo)準(zhǔn)的模式，結(jié)果應(yīng)該比人工搖勻更準(zhǔn)確,。 手動CDN模式：PLT 154x109/L，WBC 4.97x109/L,，RBC 4.30x1012/L,，MPV16.4fL，P-LCR33.9%,，見圖6,。因?yàn)楹竺嫒谓Y(jié)果接近，而且我們已經(jīng)閱片,，因是門診病人，就按第二次結(jié)果發(fā)報告,，四次結(jié)果比較見表1,。
按理說標(biāo)本自動進(jìn)樣模式是固定的標(biāo)準(zhǔn)混勻次數(shù)的，不存在樣本混不勻的可能,，查看當(dāng)天的質(zhì)控和試劑,，以及前面的檢測標(biāo)本的結(jié)果，均未發(fā)現(xiàn)異常,，護(hù)士確定抽血順利，什么原因造成的呢,？ 為了弄明白是否儀器偶然問題,，于是撥打儀器工程師電話,，得到的答復(fù)是我們采血后標(biāo)本放置時間太短引起的血小板假性減少，手動模式的結(jié)果是準(zhǔn)確的,，儀器沒有報警,，直方圖和散點(diǎn)圖均未見異常,。這是個典型的血小板離體后功能之一“聚集與黏附”起作用,，以前EDTA抗凝劑是結(jié)晶時,，我們一直強(qiáng)調(diào)采完血后一定放置5分鐘以上再檢測,，采完血放置不足5分血小板會偏低，再復(fù)檢就正常了,，對于靜脈血我們確實(shí)忽略了。 EDTA做抗凝劑時,，會使血小板形態(tài)發(fā)生變化,，其外膜形成的微小管游離端向外伸展，從而在血小板周圍形成絲狀偽足,，數(shù)個這樣的血小板偽足相互纏繞,，形成血小板可逆聚集體[1-2]，使血小板計數(shù)結(jié)果偏低,。隨著時間延長,，EDTA能使血小板由盤狀變成球狀,，血小板偽足回縮道胞質(zhì)內(nèi)，相互纏繞血小板解聚,。因此,，應(yīng)在采血5分鐘后再進(jìn)行血細(xì)胞分析以提高結(jié)果的準(zhǔn)確性,，降低血小板假性減少,。 大血小板影響：血細(xì)胞分析儀計數(shù)血小板原理的設(shè)計計數(shù)閾值，當(dāng)血小板體積>30fl時,，儀器就會誤認(rèn)為紅細(xì)胞而不納入血小板范圍，從而使血小板假性降低,，而本案中儀器自動進(jìn)樣模式默認(rèn)CDN模式,，儀器采用電阻抗法,，儀器只識別顆粒的大小而不識別顆粒的性質(zhì),，且血小板與紅細(xì)胞計數(shù)在同一通道進(jìn)行,，造成血小板假性降低的原因是標(biāo)本放置時間不足,，可能是數(shù)個血小板偽足相互纏繞而形成小聚集,，致使這些血小板誤認(rèn)為紅細(xì)胞,，而不計入血小板計數(shù)范圍,，鏡檢并沒有發(fā)現(xiàn)大血小板或血小板聚集現(xiàn)象,，導(dǎo)致P-LCR高達(dá)50.9%是誤認(rèn)是假像。 血小板直方圖顯示聚集圖形比較可靠,，因?yàn)榫奂难“逋ㄟ^計數(shù)孔時體積大小不一,，瞬間產(chǎn)生的電阻變化，脈沖信號隨電阻變化而變化,，所以在直方圖右側(cè)形成多個鋸齒狀的曲皺，在30-40fl通道內(nèi)聚集的血小板出現(xiàn)頻率增多,，使得血小板直方圖出現(xiàn)拖尾上翹現(xiàn)象,。儀器散點(diǎn)圖的形成是根據(jù)光學(xué)信號所反映出來的細(xì)胞形態(tài),、核酸含量等相關(guān)信息決定的,，縱坐標(biāo)為FL,，檢測細(xì)胞內(nèi)核酸物質(zhì)含量，橫坐標(biāo)為SS,，檢測細(xì)胞大小和復(fù)雜程度。由于血小板聚集后產(chǎn)生的細(xì)胞團(tuán)并不能形成均一性極高的粒子團(tuán),，聚集團(tuán)由于聚集力度等影響使所包含的血小板數(shù)量和核酸含量會有差異,，從而不能每次都形成同樣形式的異常散點(diǎn),。血液分析儀雖然能夠提示相關(guān)報警,，而報警的出現(xiàn)都依賴于其特定的位置出現(xiàn)足夠數(shù)量或算法承認(rèn)的散點(diǎn)，血小板聚集也是如此,。在本案例中,，第一次儀器自動進(jìn)樣,，PLT直方圖顯示PLT聚集,，而散點(diǎn)圖沒有相關(guān)血小板聚集散點(diǎn),，可能的原因是血小板聚集細(xì)胞團(tuán)的數(shù)量少,，不足于儀器承算的散點(diǎn)。國內(nèi)有學(xué)者把PLT聚集劃分為三個層次[3]： 第一，10個以上的血小板聚集分布會使計數(shù)減少50%以上,，界定為血小板聚集,；
第二，5-10個血小板聚集分布會使計數(shù)減少20%以上,，界定為血小板弱聚集,；
第三，4個以下的血小板聚集忽略為無聚集,。 標(biāo)本放置時間是影響血小板的重要因素之一[4],，若放置時間短則血小板計數(shù)減少，若放置時間過久則影響TAT,，但我們不能追求TAT而忽略了結(jié)果的可靠性,，也不能過分依賴血液分析儀而忽視細(xì)胞形態(tài)學(xué)的重要性，更要重視復(fù)檢規(guī)則,，學(xué)會觀察儀器的報警信息,，提高判讀直方圖和散點(diǎn)圖的變化(是否異常)的能力，掌握儀器各種參數(shù)的含義,。在審核報告時,，一定要注意力集中，小心謹(jǐn)慎,，頭腦清晰,，不放過任何蛛絲馬跡，以提高我們的檢驗(yàn)水平,。【參考文獻(xiàn)】[1] 王新花,高海英.末梢血標(biāo)本放置時間對血小板測定結(jié)果的影響[J].臨床檢驗(yàn)雜 志,1997嗎5(5);278.[2] 彭陶,王偉靈,李靜塵.靜脈血樣品放置時間對血液分析儀結(jié)果的影響[J].臨床檢驗(yàn)雜志,1998,16(5);307.[3] 鄺妙歡,陸霄云,鐘義富等.假性血小板減少的相關(guān)因素[J].中山大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)科學(xué)版),2009,30(4S):121-124.[4] 劉靜靜,劉巧玲,血液標(biāo)本放置時間對血小板計數(shù)的影響[J],現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2007,23(15);2330-2331.
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