作者：中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志

巨大肝癌轉(zhuǎn)化治療 1 例 MDT 討論

趙欣, 高峰畏, 雷澤華, 謝青云, 蔣康怡, 高本見, 王滔, 范華. 巨大肝癌轉(zhuǎn)化治療 1 例 MDT 討論. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2022, 29(8): 1024-1028.

摘 要

目的

探討多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team,，MDT）協(xié)作診療模式在肝癌轉(zhuǎn)化治療中的價(jià)值,。方法　回顧性分析 2019 年 4 月樂(lè)山市人民醫(yī)院收治的 1例初始切除高風(fēng)險(xiǎn)右肝巨大肝癌經(jīng) MDT 討論、成功轉(zhuǎn)化治療后安全行肝切除手術(shù)治療的肝癌患者的臨床資料,。

結(jié)果

患者,、62 歲男性，以“腹脹 1+月,，發(fā)現(xiàn)肝臟占位 10 d” 收入筆者所在醫(yī)院,，完善相關(guān)輔助檢查，診斷為右肝巨大原發(fā)性肝細(xì)胞癌,，因瘤體巨大無(wú)法安全行一期手術(shù)切除,，經(jīng) MDT 討論后,，制定經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）聯(lián)合索拉非尼靶向治療以縮小病灶,、轉(zhuǎn)化后安全行二期手術(shù)切除的治療方案,。2 周期 TACE 聯(lián)合索拉非尼靶向藥物治療后，經(jīng) MDT 討論認(rèn)為可安全施行手術(shù)切除,，遂行熒光引導(dǎo)下腹腔鏡肝右后葉切除術(shù),，術(shù)后病理學(xué)檢查提示中分化肝細(xì)胞癌，患者于術(shù)后 1 周順利恢復(fù)出院,。門診隨訪 32 個(gè)月,，目前未見明顯異常。

結(jié)論

MDT 討論能夠?yàn)橥砥诟伟┗颊咧贫ǜ鼮閭€(gè)體化的治療方案,，提高晚期肝癌的轉(zhuǎn)化率及可切除率,，在晚期肝癌的診治中具有重要價(jià)值。

肝癌是最常見的消化系統(tǒng)腫瘤之一,，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),。據(jù)世界癌癥中心最新數(shù)據(jù)[1]顯示，肝癌2020年新發(fā)病率居全球第5位,，病死率居全球第3位,，這一數(shù)據(jù)與2021美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)的美國(guó)最新癌癥數(shù)據(jù)[2]基本一致。手術(shù)切除目前仍是肝癌治療的重要手段之一,，但對(duì)于部分中晚期或殘肝體積不足的患者,，往往無(wú)法安全實(shí)施一期手術(shù)切除治療。近年來(lái)隨著多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team,，MDT）協(xié)作診療模式在晚期腫瘤患者中的廣泛應(yīng)用,，以及血管介入治療、靶向藥物,、免疫治療等在晚期肝癌治療領(lǐng)域不斷取得進(jìn)展,，使得部分不可切除或初始切除高風(fēng)險(xiǎn)的肝癌患者通過(guò)綜合治療能夠轉(zhuǎn)化為根治性可切除肝癌，并獲得理想的療效[3-5],。樂(lè)山市人民醫(yī)院肝膽胰外科于2019年4月收治了1例初始切除高風(fēng)險(xiǎn)右肝巨大肝癌,，經(jīng) MDT討論綜合治療轉(zhuǎn)化后安全實(shí)施了腹腔鏡手術(shù)切除治療，術(shù)后恢復(fù)順利,，已隨訪32個(gè)月未見腫瘤復(fù)發(fā)?，F(xiàn)將該患者的MDT診療過(guò)程總結(jié)報(bào)道如下，旨在為肝癌轉(zhuǎn)化治療提供一定的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),。

1 病例資料

1.1 病史資料

患者,，男，62歲，以“上腹痛 1+月,，發(fā)現(xiàn)肝臟占位 10 d”入院,。既往乙型肝炎病史 10+年，長(zhǎng)期口服恩替卡韋分散片抗病毒治療,。個(gè)人史：長(zhǎng)期吸煙 30+年（30支/d）,，飲酒史 30+年（50 g/d）。

1.2 體格檢查

患者基本生命體征平穩(wěn),，體質(zhì)量指數(shù) 20.5 kg/m2,，全身皮膚鞏膜未見明顯黃染；腹部稍膨隆,，右上腹輕壓痛,，余未見明顯陽(yáng)性體征。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

血常規(guī),、肝腎功能,、凝血功能、電解質(zhì),、小便常規(guī)及大便常規(guī)未見明顯異常,。甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）>1 000 μg/L,；輸血前九項(xiàng)除 HBsAg（+）外,，其余抗體抗原未見陽(yáng)性；乙肝病毒定量即 HBV-DNA<500 U/mL,。肝功能評(píng)分 Child-Pugh分級(jí)為 A 級(jí),，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) NRS2002評(píng)分為 1分,，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) NNIS分級(jí)為 1級(jí),，吲哚菁綠 15 min內(nèi)滯留率（indocyanine green retention rate at 15 minute，ICG-R15）為 13.2%,。

1.4 影像學(xué)檢查結(jié)果

入院后轉(zhuǎn)化治療前上腹部增強(qiáng) CT檢查提示：肝右葉巨大稍低密度團(tuán)塊影,，較大層面約 12.9 cm×15.1 cm大，內(nèi)密度不均勻,，動(dòng)脈期呈環(huán)狀高強(qiáng)化（圖1a）,，靜脈期及延遲期強(qiáng)化減弱，呈快進(jìn)快出強(qiáng)化方式,，考慮肝右葉肝癌可能,，門靜脈右支（圖1b）及肝右靜脈受侵可能（圖1c）；病灶主要由右肝動(dòng)脈供血,、肝固有動(dòng)脈發(fā)出側(cè)支動(dòng)脈參與供血,、右膈下動(dòng)脈似發(fā)出側(cè)支動(dòng)脈供血，肝Ⅵ段子灶。結(jié)合患者瘤體大且合并血管侵犯可能,，進(jìn)一步對(duì)該患者的影像資料進(jìn)行了三維重建（圖1d）以了解腫瘤具體情況及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系,。

圖1　示轉(zhuǎn)化治療前后影像學(xué)檢查結(jié)果及其三維重建圖

a～c：轉(zhuǎn)化治療前腹部增強(qiáng)CT 掃描動(dòng)脈期見瘤體明顯強(qiáng)化，呈現(xiàn)富血供表現(xiàn)（a,，紅圈處）,，靜脈期見門靜脈右支受侵（b，紅箭）和肝右靜脈受侵（c,，紅箭）,；d：轉(zhuǎn)化治療前三維重建圖像，見瘤體緊貼門靜脈右支及腔靜脈根部,；e～g：轉(zhuǎn)化治療后CT 掃描見腫瘤縮?。╡，紅圈處）,，靜脈期可見瘤體緊貼門靜脈右后支,，與門靜脈右前支存在距離（f），腫瘤緊貼肝右靜脈,，與腔靜脈根部存在距離（g）,；h：轉(zhuǎn)化治療后三維重建圖像，見瘤體明顯縮小,，緊貼門靜脈右后支,，與門靜脈右前支和腔靜脈根部存在距離。tumor：腫瘤,；RPPV：門靜脈右后支,；RAPV：門靜脈右前支；RHV：肝右靜脈,；MHV：肝中靜脈,；LHV：肝左靜脈

2 MDT討論

2.1 放射影像科

放射影像科王滔副主任醫(yī)師認(rèn)為：該例患者 CT表現(xiàn)為右肝巨大低密度團(tuán)塊影，且呈現(xiàn)快進(jìn)快出影像,，符合典型的肝癌影像學(xué)表現(xiàn),，并且瘤體呈現(xiàn)由右肝動(dòng)脈及肝固有動(dòng)脈分支和右膈下動(dòng)脈分支供血的情況。瘤體整體影像學(xué)資料可見完整包膜,，但病灶緊鄰門靜脈右支及肝右靜脈,，受侵可能性大，且肝Ⅵ段可見子灶,。

2.2 腫瘤科

腫瘤科范華副主任醫(yī)師認(rèn)為：結(jié)合患者多年乙肝病史,，CT影像資料及 AFP結(jié)果，考慮診斷右肝巨大肝癌,，BCLC分期為 C期,，中國(guó)肝癌臨床分期為Ⅲa期,。《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017 年版）》[6]依次推薦為經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization,，TACE）,、全身治療、手術(shù)切除,、放射治療,。該患者可予以 TACE治療，但 TACE治療后往往存在側(cè)支循環(huán)形成,、轉(zhuǎn)移灶生長(zhǎng)及新發(fā)癌灶的可能性,，應(yīng)同時(shí)聯(lián)合分子靶向藥物治療如目前一線的索拉非尼?；颊呒韧腋尾∈范嗄?，仍需繼續(xù)抗病毒治療，監(jiān)測(cè)病毒定量,。

2.3 肝膽胰外科

肝膽胰外科謝青云主治醫(yī)師認(rèn)為：患者目前診斷明確,，依據(jù)中國(guó)肝癌臨床分期為Ⅲa期，可考慮行 TACE聯(lián)合靶向治療,；患者瘤體巨大,，可考慮使用載藥微球-TACE（drug-eluting beads-TACE， D-TACE）的治療方式,，以期轉(zhuǎn)化后行手術(shù)切除治療,。

肝膽胰外科高峰畏副主任醫(yī)師認(rèn)為：依據(jù)患者病史、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查資料,，目前該患者診斷考慮：①右肝巨大原發(fā)性肝癌［中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（Chinese Society of Clinical Oncology,，CSCO） Ⅲa期］；②肝硬化代償期,；③慢性乙型病毒性肝炎,。依據(jù)患者瘤體位置及其與脈管結(jié)構(gòu)的關(guān)系，Ⅰ期切除需行解剖性右半肝切除,，患者 ICG-R15為 13.2%,，依據(jù)《肝切除術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估的專家共識(shí)（2011版）》 [7]剩余功能性肝臟體積應(yīng)大于標(biāo)準(zhǔn)肝體積的 60%,，依據(jù)三維重建該患者估算的標(biāo)準(zhǔn)肝體積為 1 195 mL,，剩余功能性肝體積為 520 mL，剩余功能性肝臟體積占標(biāo)準(zhǔn)肝體積的43.5%,，因此Ⅰ期手術(shù)根治性切除風(fēng)險(xiǎn)極高,。依據(jù)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）》[6]及結(jié)合腫瘤科意見，可先行 TACE聯(lián)合靶向治療,。

肝膽胰外科雷澤華主任醫(yī)師認(rèn)為：患者目前診斷明確,，若Ⅰ期手術(shù)切除患者剩余功能肝臟體積不足，門靜脈栓塞術(shù)（portal vein embolization， PVE）及聯(lián)合肝臟分割和門靜脈結(jié)扎的分階段肝切除術(shù)（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy,，ALPPS）是目前能夠解決剩余功能肝臟體積不足的方法,，但兩種方法存在手術(shù)并發(fā)癥、左肝增長(zhǎng)不佳,、腫瘤進(jìn)展轉(zhuǎn)移左肝,、患者不能耐受二期手術(shù)等問(wèn)題。該例患者腫瘤存在動(dòng)脈血供非常豐富,，腫瘤具有完整包膜,，明顯推擠壓迫肝內(nèi)管道，無(wú)門靜脈及肝靜脈癌栓等特點(diǎn),，結(jié)合患者具體情況以及綜合以上各科室的意見,，該例患者可先行 1～2個(gè)周期的 D-TACE+索拉非尼治療，如病灶進(jìn)展則行全身系統(tǒng)性治療,，如病灶穩(wěn)定仍無(wú)法安全行Ⅰ期手術(shù)切除則考慮行 PVE或 ALPPS,，如病灶緩解結(jié)合 ICG-R15及影像學(xué)檢查可安全行手術(shù)切除，則行解剖性肝右后葉或右半肝切除術(shù),。

3 治療經(jīng)過(guò)

3.1 介入手術(shù)治療

考慮患者腫瘤巨大,，血供極其豐富，為了避免過(guò)度肝功能損害,，決定采取分步肝動(dòng)脈栓塞,。第 1次 TACE大概達(dá)到完全栓塞終點(diǎn)的 50%左右，采用載雷替曲塞和表柔比星的載藥微球栓塞肝臟病灶,，同時(shí)囑患者口服索拉非尼 200 mg/次,、2次/d。介入術(shù)后 6周復(fù)查 CT可見腫瘤整體有所縮?。▓D1e）,，瘤體內(nèi)部壞死明顯，但部分病灶仍具備活性,，腫瘤病灶長(zhǎng)徑綜合縮小未達(dá)到 30%,，按實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（modified response evaluation criteria in solid tumors，mRECIST）[8]為病灶穩(wěn)定狀態(tài),。按照第 1次介入手術(shù)治療方案間隔 6周后繼續(xù)行第 2次介入手術(shù)治療,，介入術(shù)后 6周再?gòu)?fù)查上腹部增強(qiáng) MRI檢查，提示腫瘤明顯縮小,，左半肝體積增大,，右肝靜脈及門靜脈右前支與腫瘤之間存在間隙（圖1f～ 1g），復(fù)查 ICG-R15為 8.6%,，肝功 Child-Pugh評(píng)分為 A級(jí),，AFP 0.346 μg/L,。進(jìn)一步行三維重建提示：治療前腫瘤體積為 1 616 mL，治療后為 641 mL,， mRECIST評(píng)價(jià)為部分緩解（圖1h）,。計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)肝體積為 1 195 mL，行解剖性肝右后葉切除后剩余功能肝臟體積為 846 mL,，剩余功能肝臟體積占標(biāo)準(zhǔn)肝體積的 70.7%,，大于專家共識(shí)推薦的 60%，因此可安全行手術(shù)切除,。

3.2 手術(shù)切除治療

患者經(jīng) 2周期的 TACE聯(lián)合靶向藥物治療成功轉(zhuǎn)化后,，積極完善術(shù)前檢查未見絕對(duì)手術(shù)禁忌證，遂行熒光引導(dǎo)下腹腔鏡前入路的解剖性肝右后葉切除術(shù),。手術(shù)主要步驟：①圍繞病灶弧形對(duì)稱建立 4個(gè)戳孔,，常規(guī)探查腹腔及肝臟；②用電刀和超聲刀游離膽囊,，可吸收夾結(jié)扎膽囊動(dòng)脈及膽囊頸管,，然后切除膽囊待取,；③解剖右前右后支肝蒂分叉,，臨時(shí)阻斷右后支肝蒂后，使用電刀標(biāo)記右肝后葉缺血線,；④術(shù)中經(jīng)門靜脈注入 ICG后行熒光反染,，染色臨界線與缺血線一致；⑤離斷肝圓韌帶和鐮狀韌帶后,，予以電刀及超聲刀沿右肝靜脈右側(cè)分離肝臟實(shí)質(zhì),，全程顯露右肝靜脈主干，血管縫線,、絲線和鈦夾交替使用結(jié)扎實(shí)質(zhì)內(nèi)沿途脈管,，結(jié)扎離斷右后支肝蒂；⑥游離右側(cè)肝周韌帶,，仔細(xì)處理第三肝門,，暴露肝短靜脈，予以結(jié)扎后離斷,；⑦解剖暴露 S6及 S7匯入右肝靜脈的屬支,，予以結(jié)扎離斷，保留 S5和 S8匯入右肝靜脈的屬支,；⑧創(chuàng)面予以雙極電凝止血,，取出巨大右肝后葉標(biāo)本及其他標(biāo)本送病理學(xué)檢查，手術(shù)結(jié)束,。具體見圖2a～2h,。

3.3 術(shù)后結(jié)果及隨訪

患者術(shù)后 3 d拔出腹腔引流管，術(shù)后 1周順利恢復(fù)出院,，圍手術(shù)期無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,。術(shù)后病理學(xué)檢查提示：符合肝細(xì)胞癌（2級(jí)/中分化，團(tuán)片型）伴壞死及多核巨細(xì)胞反應(yīng),；未見確切脈管及神經(jīng)侵犯,；切緣未見腫瘤累及，腫瘤距切緣距離大于 1 cm（圖2i和2j）,。術(shù)后 3個(gè)月,，患者返院行腹部增強(qiáng) CT檢查未見確切腫瘤復(fù)發(fā)（圖2k和2l）。

圖2　示主要手術(shù)照片及其對(duì)應(yīng)的三維重建圖和術(shù)后病理學(xué)及影像檢查結(jié)果

a：解剖游離右后支肝蒂,；b：ICG 術(shù)中熒光反染,；c：劈離肝實(shí)質(zhì)后完全顯露右后支肝蒂；d：解剖出右后支門靜脈發(fā)往S6 和S7 的各級(jí)屬支,；e：閉合離斷右后支肝蒂,；f：保留S5 匯入到肝右靜脈的屬支；g：離斷S6 和S7 匯入至肝右靜脈的屬支,，保留S8 匯入至肝右靜脈的屬支,；h：肝靜脈顯露情況；i：術(shù)后大體標(biāo)本,；j：術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果（HE ×40）,；k 和l：術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查腹部增強(qiáng)CT，未見確切腫瘤復(fù)發(fā)征象,。tumor：腫瘤,；RPPV：門靜脈右后支；RAPV：門靜脈右前支,；LBPV：門靜脈左支,；RHV：肝右靜脈；MHV：肝中靜脈,；LHV：肝左靜脈,；p7v：門靜脈肝7 段腹側(cè)支；p7d：門靜脈肝7 段背側(cè)支,；p6：門靜脈6 段支,；V8：肝8 段肝靜脈

4 總結(jié)和討論

依據(jù)國(guó)內(nèi)最新數(shù)據(jù)顯示，目前原發(fā)性肝癌占我國(guó)所有腫瘤發(fā)病率的第 4位,，病死率居第 2位,，其 5年總體生存率僅為 12.2% [9-10]。手術(shù)切除及肝移植是目前針對(duì)早期肝癌最為有效的治療手段,，但大多數(shù)肝癌患者就診時(shí)腫瘤分期普遍偏晚,，往往已失去手術(shù)切除或肝移植的機(jī)會(huì),。因此，通過(guò) MDT的模式,，對(duì)部分晚期肝癌患者制定個(gè)體化的局部及全身輔助治療方案,，轉(zhuǎn)化降期后行手術(shù)切除或肝移植成為目前治療晚期肝癌患者的有效方式之一。筆者所在團(tuán)隊(duì)依托所在單位的肝癌 MDT平臺(tái),，對(duì) 1例右肝巨大肝癌患者進(jìn)行了深入的分析和討論,，并結(jié)合當(dāng)前肝癌轉(zhuǎn)化治療的現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床晚期肝癌 MDT的診治提供一定的參考,。

該例患者通過(guò) 2周期的 TACE聯(lián)合索拉非尼的轉(zhuǎn)化治療達(dá)到了降期,、安全施行手術(shù)切除的目標(biāo)。目前針對(duì)晚期肝癌轉(zhuǎn)化降期的方案主要以局部治療聯(lián)合全身系統(tǒng)治療為主,，其方案包括TACE聯(lián)合靶向藥物,、TACE聯(lián)合免疫治療、肝動(dòng)脈灌注化療（hepatic artery infusion chemotherapy,，HAIC）聯(lián)合靶向或免疫治療,、放射治療聯(lián)合靶向或免疫治療、靶向藥物聯(lián)合免疫治療等[11],。國(guó)內(nèi)李川江等[12]報(bào)道的 TACE聯(lián)合索拉非尼治療的轉(zhuǎn)化率為 14.8%,，術(shù)后 3年總生存率為 57.1%；He等[13]報(bào)道的 HAIC聯(lián)合索拉非尼治療的轉(zhuǎn)化率為 12.8%,。局部放化療聯(lián)合 HAIC據(jù)報(bào)道[14 -15]其轉(zhuǎn)化率可達(dá)16.9%～26.5%,，5年總體生存率為 49.6%。而在 TACE聯(lián)合免疫及靶向治療方面,，張曉赟等[16]的研究結(jié)果表明,，其實(shí)際的轉(zhuǎn)化切除率為 52.6%；張澤等[17]報(bào)道的 41例免疫聯(lián)合靶向藥物治療的肝癌患者均成功轉(zhuǎn)化后行手術(shù)切除治療,，其手術(shù)后 2年累積生存率達(dá) 60.8%,，2年累積無(wú)復(fù)發(fā)生存率達(dá)48.6%。因此,，不同方案的轉(zhuǎn)化成功率之間往往存在一定的差異,，因此應(yīng)依據(jù)患者自身疾病等多方面情況，制定其最為合理和個(gè)體化的轉(zhuǎn)化治療方案,。所有轉(zhuǎn)化治療方案的實(shí)施,，往往需要肝臟外科、腫瘤科,、介入科,、影像科等多學(xué)科共同探討制定。但目前以 MDT為基礎(chǔ)進(jìn)行晚期肝癌轉(zhuǎn)化治療的報(bào)道仍以個(gè)案報(bào)道為主，尚缺乏多中心的大樣本研究,。羅德等[18]及苗春木等[19]分別報(bào)道了 2例及 1例以 MDT形式為主導(dǎo)的實(shí)現(xiàn)晚期肝癌轉(zhuǎn)化降期行手術(shù)切除的病例,，以及部分研究[20-21]報(bào)道了以 MDT形式實(shí)現(xiàn)肝癌合并門靜脈癌栓的轉(zhuǎn)化治療。隨著國(guó)內(nèi)學(xué)者陸續(xù)制定出的相關(guān)專家共識(shí)[22-24]以指導(dǎo)臨床規(guī)范開展晚期肝癌的 MDT診療工作,，相信不久的將來(lái)國(guó)內(nèi)會(huì)有更多大樣本的研究報(bào)道,。

綜上,，通過(guò) MDT形式的討論能夠?yàn)椴豢汕谐虺跏记谐唢L(fēng)險(xiǎn)肝癌患者制定更為個(gè)體化的治療方案,，提高晚期肝癌的降期轉(zhuǎn)化率及可切除率，在晚期肝癌的診治中具有重要價(jià)值,。