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呂延偉教授分期治療糖尿病足經(jīng)驗總結(jié) 賈鐵東 1.中西醫(yī)對糖尿病足的認識糖尿病足屬中醫(yī)“消渴”,、“脫疽”、“脈痹”范疇,，早在我國的古代醫(yī)書中就有本病的相關(guān)記載,，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曾有“膏粱之變，足生大疔”的描述；宋朝諸瑞章《衛(wèi)生寶鑒》中有“消渴病人足膝發(fā)惡瘡,，至死不救”,；清代《醫(yī)宗金鑒》言“未發(fā)疽之先，煩渴發(fā)熱,，頗類消渴,，日久始發(fā)此患”。本病好發(fā)于四肢末端,，以下肢多見,，初起多累及肢體遠端，患肢末端發(fā)涼,、怕冷,、麻木，有襪套樣感覺改變,，輕觸覺,、本體感覺、溫度覺和疼痛感知程度的共同減弱,，膚色蒼白,，可伴有間歇性跛行，繼則疼痛劇烈,，向肢體近端發(fā)展,，后期可出現(xiàn)潰瘍、感染,、骨髓炎等,，伴有患趾(指)變黑壞死，甚至趾(指)節(jié)脫落,。部分患者起病急驟,，進展迅速，處理不當可造成災難性后果,，需緊急處理,。 中醫(yī)學認為，本病病機為氣陰虧虛,、血瘀阻絡,、外感濕熱。本病的發(fā)生還與長期吸煙,、飲食不節(jié),、環(huán)境、遺傳及外傷等因素有關(guān),。西醫(yī)學認為,，其發(fā)病的主要原因是由于糖尿病合并大,、小、微血管病變致使局部血液灌注不足,，周圍神經(jīng)病變及機械性損傷合并感染所致,。有關(guān)糖尿病足的治療應為綜合治療，包括局部減壓,，清創(chuàng)換藥,、控制血糖和血壓、抗感染,、調(diào)脂,、抗凝，積極治療相關(guān)并發(fā)癥以及全身支持治療等,。西醫(yī)在控制血糖及抗感染方面有明顯的優(yōu)勢,，但在改善癥狀，患者后期恢復等綜合療效方面不盡人意,。 2.導師對本病病因病機認識呂老師根據(jù)多年臨床觀察,，認為糖尿病足的發(fā)生主要是以陰虛為本，氣陰兩虛,，燥熱內(nèi)生,，加之外感濕熱邪毒所致,，患者素體先天稟賦不足,，或飲食不節(jié)，過服溫燥藥物,，致陰津虧損,，燥熱偏勝，陰陽失和,，臟腑功能失調(diào),，脾腎俱虛?！端貑枴け九K》中就有“脾脆善病消癉,，易傷”之說，脾氣運化失司,，精血津液化生減弱,，水谷精微無法輸布全身，氣血生化無源,。腎陽不足,，溫煦、推動和化氣能力受限,，陽氣無以溫養(yǎng)四肢,?！堆C論·陰陽水火氣血論》曰“運血者，即是氣”,，故氣的充盛,，氣機調(diào)達是促使血液運行的重要條件。而消渴患者陰虛液少,，氣血不足,，脈絡失養(yǎng)，血行瘀滯不暢,，從而陰虛血瘀,，內(nèi)生燥熱，又外受濕熱邪毒,，致患處熱毒雍盛,，紅腫潰膿。后期陰虛更甚,，脾腎陽氣進一步衰敗,，氣血兩虛，津液不足,，四肢長期失于濡養(yǎng)則皮肉枯槁,，破潰瘡面久不愈合，最終患趾(指)壞死脫落,。本病的發(fā)生還與長期吸煙,、飲食不節(jié)、環(huán)境,、遺傳及外傷等因素有關(guān),。 3.臨床治療思路3.1分期辨證，對癥施治 呂老師在治療本病時根據(jù)病程不同,，將其分為2個證型：濕熱毒盛型和氣血兩虛型,。 ①濕熱毒盛型是本病的初期，主要是因消渴日久,，氣陰兩虛,，臟腑衰弱，氣血生化不足,，陽氣虛衰,，導致瘀血、痰飲內(nèi)停,，濕邪,、熱毒內(nèi)生，痹阻肢體脈絡,，氣血不暢,，筋脈失于濡養(yǎng),，發(fā)為麻木冷痛，由于氣血凝滯,，脈絡瘀阻,，日久化熱，加之若復感熱毒,、濕熱之邪,，則熱盛肉腐成膿，致傷致殘,，甚為險惡,。 辨證多屬本虛標實，本虛為肝,、脾,、腎、氣血虧虛,，標實為瘀血,、濕熱、痰飲,、熱毒為患,。治宜“清熱利濕，解毒消腫”,，方選糖足1號,，方用黃芪30g，黃柏30g,，蒼術(shù)20g,，天花粉20g,，葛根30g,，金銀花30g，當歸30g,，雞血藤20g,，紅花15g，丹參20g,，牛膝20g,，生地20g，蜈蚣2條,，水蛭8g,。方中用黃芪補氣健脾，黃柏燥濕瀉火,，金銀花清熱解毒,，佐以天花粉,、葛根以潤燥生津以調(diào)和黃柏，當歸活血行瘀,，紅花,、丹參、雞血藤以活血,，蜈蚣,、水蛭以通經(jīng)活絡，牛膝活血通經(jīng),，引藥下行,。 ②氣血兩虛型是本病的中后期，由于病程日久,，脾氣衰敗,，氣血生化不足，氣血虧虛,，致壞死組織脫落后瘡面久不愈合,，肉芽組織暗紅或淡而不鮮，患者多倦怠乏力,，口渴不欲飲,，面色無華，形體消瘦,，五心煩熱,，舌淡尖紅，少苔,，脈細無力,。 治宜“益氣養(yǎng)血，溫經(jīng)通脈”,，方選糖足2號,，方用黃芪50g，當歸50g,，白術(shù)30g,，熟地30g，黨參30g,，白芍20g,，牛膝20g，鹿角膠20g,，阿膠10g,，丹皮20g，澤瀉15g,，甘草20g,。方中重用黃芪,、白術(shù)補氣健脾，當歸活血行瘀,，熟地黃,、阿膠、鹿角膠補血滋陰,，黨參補脾肺氣,，補血生精，白芍斂補陰血,，柔肝止痛,，澤瀉利水滲濕，牡丹皮清熱涼血,，活血祛瘀,，牛膝活血通經(jīng)，引藥下行,，甘草補脾益氣,，調(diào)和諸藥。 3.2內(nèi)外合治,，標本兼顧 治療糖尿病足在給予患者內(nèi)服湯藥制劑的同時,，呂老師還靈活應用外治法?！夺t(yī)學源流》有“外科之法,，最重外治”之說，呂老師亦提出“有膿宜破,，已破應暢,，久不愈者疑有余毒”。對于糖尿病足伴有膿腫瘡面者,，宜先局部清創(chuàng)排膿,，促進膿液排出,，清潔創(chuàng)面,。 糖尿病足初期濕熱毒盛型宜外敷油調(diào)膏以清熱解毒,，提膿拔毒,；糖尿病足中后期氣血兩虛型宜外敷一效膏以祛腐生新,，斂瘡生肌,?！锻饪普嬖彙っ摼摇吩疲骸懊摼抑?，止四余之末,，氣血不能周到?！闭^“發(fā)于四末,，藥物難達”,。 糖尿病足無瘡面或有瘡面經(jīng)治病情得以緩解者，還會予中藥蒸氣浴療法,，對于濕熱毒盛型治則以“清熱利濕”,，方選清脈康，方用：金銀花50g,，蒲公英20g,，紫花地丁30g，馬齒莧20g,，赤芍20g,，牡丹皮20g，苦參20g,，皂角刺20g,，地龍20g，甘草20g,。對于膿出不暢或仍有余膿患者,，應調(diào)整方藥組成，多用脫里透膿藥物,，如皂角刺,，穿山甲，紫花地丁等,；對于因氣陰兩虛致血瘀不暢者治則以“活血通絡”,，方選通脈康，方用：透骨草20g,，穿山龍20g,，稀簽草15g，秦艽20g,，獨活15g,，紅花20g，防風20g,，艾葉20g,，桂枝20g，花椒20g,，地龍20g,，絲瓜絡20g，當歸20g,，丹參20g,。 3.3中西結(jié)合，博采眾長 高血糖是糖尿病晚期并發(fā)癥重要原因，長期高血糖狀態(tài)導致一系列代謝紊亂,，造成血管和神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和功能改變,。呂老師在臨床治療中充分利用西藥作用直接，見效快的優(yōu)勢,，在糖尿病足患者入院后及時予胰島素治療以調(diào)控血糖,；除中藥治療外，若有創(chuàng)面分泌物患者則根據(jù)分泌物細菌培養(yǎng)及藥敏試驗選用合適有效的抗生素控制感染,；患者入院后行相關(guān)檢查,，對于患肢血運較差者給予改善微循環(huán)及擴張血管治療；若患肢ABI小于0．5,，一般在應用活血化瘀藥物治療的基礎上,，必要時行介入手術(shù)治療，促進血液通暢循環(huán),；《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“上工治未病,，不治已病，此之謂也”,。呂老師發(fā)現(xiàn)早期通過積極控制血糖可從根本上降低糖尿病足的發(fā)病風險,，同時對患者進行健康教育，注意足部的自我保健,，穿合適的鞋子,，囑患者合理飲食、適當運動,、控制體重,，舒緩患者心理緊張情緒。
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