作者：廣州愛博恩婦產(chǎn)醫(yī)院 石丹

妊娠期血液處于高凝狀態(tài),，這種高凝狀態(tài)是胎盤剝離后迅速形成血栓達(dá)到生理性止血的機(jī)制。妊娠早期（6周起）血容量增加,，靜脈擴(kuò)張,；妊娠中晚期受增大的子宮壓迫，靜脈血流速度明顯降低,，出現(xiàn)靜脈淤滯狀態(tài),，靜脈淤滯為靜脈血栓形成提供了條件。

產(chǎn)后子宮收縮,，血液從子宮回流至體循環(huán),，妊娠期潴留的組織間液回吸收，體內(nèi)潴留的水分經(jīng)腎排出,，產(chǎn)后1周內(nèi)尿量明顯增多,，此外產(chǎn)后1周內(nèi)皮膚排泄功能尤其旺盛，大量排汗,。在循環(huán)容量變化的基礎(chǔ)上,，盡管產(chǎn)褥早期循環(huán)容量增加,，但仍維持高凝狀態(tài)，纖維蛋白原,、凝血酶,、凝血酶原于產(chǎn)后2-4周才能降至正常，所以產(chǎn)褥期,，尤其是在產(chǎn)后7-10 d,，血液仍屬于高凝狀態(tài)，容易發(fā)生血栓,，血栓是產(chǎn)后出現(xiàn)的常見并發(fā)癥之一,，多發(fā)生在下肢，是一種血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病,。

產(chǎn)后,，醫(yī)護(hù)人員常常會(huì)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行雙下肢活動(dòng)訓(xùn)練及下肢按摩等常規(guī)處理，雖然能夠在一定程度上使患者的下肢靜脈回流得到改善,，降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，但并不能達(dá)到滿意的效果,，根據(jù)英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)指南,，可采用低分子肝素來防治產(chǎn)后血栓疾病。

什么情況下需要使用藥物來防治呢,？

根據(jù)妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素評(píng)分（詳見表1）,，在產(chǎn)前階段若評(píng)分≥ 4 分，應(yīng)考慮自早孕期起開始預(yù)防血栓形成,；評(píng)分=3分者,，應(yīng)考慮自孕28周起預(yù)防血栓形成。在產(chǎn)后階段若評(píng)分≥ 2 分,，應(yīng)考慮產(chǎn)后至少 10 d 內(nèi)預(yù)防血栓形成,；若產(chǎn)褥期延長(zhǎng)住院（≥ 3 d）或再入院，應(yīng)考慮用藥物預(yù)防血栓形成,。

注：a 高危易栓癥：抗凝血酶缺乏,；萊頓第V因子及凝血酶原G20210A 雙雜合突變，或其中之一為純合突變,；b 低危易栓癥：萊頓第 V因子或凝血酶原 G20210A 雜合突變,；c 對(duì)于存在已知低危易栓癥的婦女（一級(jí)親屬患 靜脈血栓栓塞癥）來說，產(chǎn)后預(yù)防血栓形成應(yīng)持續(xù) 6 周,；d 體重指數(shù)≥ 30 為 1 分,；體重指數(shù)≥ 40 為 2 分；蛋白 C 或 S 缺乏,；靜脈血栓栓塞癥：靜脈血栓栓塞疾??；SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；ART：輔助生 殖 技 術(shù),；IVF：體外受精

了解低分子肝素

1,、低分子肝素是由普通肝素酶解或化學(xué)降解得到，分子量相對(duì)來說比較小,、比較集中,，在1000-10000 D之間， 純度相對(duì)來說比較高,，可與人體抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）結(jié)合,，主要抑制凝血因子Xa，能快速抑制體內(nèi),、體外血栓和動(dòng)靜脈血栓的形成,，改善血流動(dòng)力學(xué)，但不影響血小板聚集和纖維蛋白原與血小板的結(jié)合,，不良反應(yīng)較少,。

2、低分子肝素可皮下注射,，也可靜脈給藥,，禁止肌肉注射,；皮下注射時(shí),，吸收均勻,，生物利用度≥90%,，在密閉,、遮光,，低于25℃的環(huán)境儲(chǔ)存,。

3,、低分子肝素臨床上用于預(yù)防靜脈血栓栓塞性疾病,，治療深靜脈栓塞,，治療不穩(wěn)定性心絞痛及Q波心肌梗死時(shí)應(yīng)采用深部皮下注射給予低分子肝素；對(duì)于ST段抬高型急性心肌梗死,，初始的治療為靜脈注射,，隨后改為皮下注射治療。

妊娠期婦女能用嗎,？

低分子肝素在FDA妊娠分級(jí)中屬于B級(jí),，研究表明低分子肝素不能通過胎盤屏障，不會(huì)增加胎兒出血和先天畸形事件,。目前認(rèn)為妊娠期使用預(yù)防或治療劑量的低分子肝素對(duì)于母胎是安全的,。

哺乳期婦女能用嗎?

在哺乳大鼠乳汁中的低分子肝素及其代謝產(chǎn)物的量很少，低分子肝素在哺乳用藥分級(jí)中屬于較安全的L2級(jí),，它的分子量相對(duì)較大,，很難通過乳汁,，即使少量藥物進(jìn)入乳汁，也可以通過嬰兒的消化酶分解,，所以哺乳期用藥相對(duì)安全,。

禁忌癥

（1）對(duì)于低分子肝素，肝素或其衍生物過敏,；

（2）出血或嚴(yán)重的凝血障礙相關(guān)的出血,；

（3）在既往100天內(nèi)有免疫介導(dǎo)性肝素誘發(fā)血小板減少癥(HIT)病史或者存在循環(huán)抗體；

（4）臨床上伴有明顯的活動(dòng)性出血和出血風(fēng)險(xiǎn)高的疾??；

（5）使用低分子肝素前24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行過脊椎或硬膜外麻醉或局部麻醉。

在家注射低分子肝素,，需注意哪些,？

1、皮下注射部位首選腹部,，在肚臍上5cm至臍下5cm為上下邊界,，左右為避開臍周1-2cm且≤10cm的范圍，左右交替注射,，2次注射點(diǎn)間距2cm,。

2、如果是自己注射可取坐位,，家人幫忙注射可選擇平臥屈膝位,，然后消毒局部皮膚,，注射前無需排盡空氣,，因?yàn)榕艢膺^程中藥液容易從針頭溢出，附于針頭表面,，在注射中誤傷表皮毛細(xì)血管,，導(dǎo)致局部皮膚瘀斑形成。因此注射前,，針頭朝下,，用手將空氣彈至藥液上方，垂直拔出針帽后針頭應(yīng)垂直刺入皮膚而不應(yīng)成角度,，在整個(gè)注射過程中,，用拇指和食指將皮膚捏起，并將針頭全部扎入皮膚皺折內(nèi)注射,。

3,、注射完畢后需停留10秒再用棉簽輕按穿刺處，垂直拔出針,，這樣可以使藥液基本擴(kuò)散,，皮下組織充分吸收針頭前面的余液,。

4、拔完針后建議在針眼處用手指按壓棉球15-20分鐘,，力度以皮膚下陷1cm為準(zhǔn),，注意不要熱敷和搓揉注射部位。

5,、若在用藥過程中出現(xiàn)以下情況,，建議及時(shí)就醫(yī)。

（1）不同部位的皮膚出血反應(yīng),，如皮膚粘膜出血,，牙齦出血等。

（2）局部或全身過敏反應(yīng),。

（3）注射部位瘀血,，瘀斑或者注射部位出現(xiàn)血腫。

審稿專家：廣州愛博恩婦產(chǎn)醫(yī)院 金啟星

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