口腔潰瘍是口腔最常見的疼痛性病變之一，最早由希波克拉底（公元前460-370年）提出,。復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍（RAS,，Recurrent aphthous stomatitis）的特點(diǎn)是多發(fā)性、復(fù)發(fā)性,、小的圓形或卵圓形潰瘍,，邊緣局限，有紅暈,，底部呈黃色或灰色,。好發(fā)于兒童和青少年中，多達(dá)25%的人會(huì)受到口腔潰瘍的影響,，其中女性發(fā)病率更高,。這是一種復(fù)發(fā)率很高的疾病（3個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)率為50%）,。局部創(chuàng)傷,、遺傳因素、營(yíng)養(yǎng)缺乏,、病毒和細(xì)菌感染,、免疫和內(nèi)分泌疾病是潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

發(fā)病機(jī)制

免疫系統(tǒng),、遺傳和環(huán)境因素之間的相互作用在RAS疾病發(fā)生中起重要作用,。氧化應(yīng)激引起的DNA損傷是引起RAS的原因之一,，RAS患者體內(nèi)氧化物與抗氧化物的比例失衡，導(dǎo)致氧化損傷,。T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫在RAS的發(fā)生發(fā)展中也起著重要作用,。在RAS患者中常發(fā)現(xiàn)CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞之間的失衡。T細(xì)胞可以通過產(chǎn)生TNF-a來破壞上皮細(xì)胞,，而在RAS患者的唾液中發(fā)現(xiàn)TNF-a顯著增加,。最近的一項(xiàng)研究探討了促炎性細(xì)胞因子IL-1和IL-6基因單核苷酸多態(tài)性的意義，這提示RAS的免疫發(fā)病機(jī)制中存在遺傳相關(guān)因素,。同時(shí)有研究顯示RAS也可能與特定的HLA單倍型有關(guān),，如HLA-A2、A11,、B12和DR2,。

誘因和環(huán)境因素

咀嚼或刷牙時(shí)的局部損傷可能引起RAS。局部損傷引起水腫,，導(dǎo)致口腔粘膜下細(xì)胞外基質(zhì)粘度增加,，引起細(xì)胞早期炎癥，因此易患RAS,。唾液成分改變,，如pH值和應(yīng)激引起的唾液皮質(zhì)醇分泌也與RAS發(fā)生相關(guān)。

藥物

Boulinguez等人報(bào)道一些非甾體抗炎藥（NSAID）或β受體阻滯劑與RAS的發(fā)生相關(guān),。

食物過敏

食物如巧克力,、咖啡、花生,、谷類,、杏仁、草莓,、西紅柿和小麥粉（含麩質(zhì)）被認(rèn)為是RAS發(fā)生可能的易感因素,。Besu等人研究顯示高水平的血清牛奶蛋白抗體與RAS關(guān)系密切。

營(yíng)養(yǎng)缺乏

據(jù)報(bào)道,，貧血（缺鐵,、血清鐵蛋白）相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)缺乏在RAS兒科患者中很常見，同時(shí)維生素B1,、B2,、B6缺乏也很常見。

遺傳易感性

至少40%的RAS患者有RAS相關(guān)家族病史,。父母患有RAS時(shí),，兒童有90%的機(jī)會(huì)發(fā)生RAS。他們往往較早,、更頻繁出現(xiàn)RAS,，臨床癥狀更加嚴(yán)重,。

全身性疾病

一些全身性疾病已被報(bào)道與RAS有關(guān)，包括：白塞病,、乳糜瀉,、周期性中性粒細(xì)胞減少癥、營(yíng)養(yǎng)缺乏（鐵,、葉酸,、鋅、維生素B1,、B2,、B6、B12）,、IgA缺乏,、免疫缺陷（包括HIV病毒感染）、炎癥性腸病,、MAGIC綜合征（表現(xiàn)為口腔潰瘍、生殖器潰瘍,、軟骨感染）,、PFAPA綜合征（表現(xiàn)為周期性發(fā)熱、阿弗他口炎,、咽炎,、頸部淋巴結(jié)炎）、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎,、Sweet’s 綜合征,、急性外陰潰瘍。RAS也可以是嗜中性粒細(xì)胞性皮膚病中一種的臨床表現(xiàn),。

臨床特點(diǎn)

RAS有三種臨床表現(xiàn)：輕型（<70%）,，重型（10%）和皰疹型（10%）。RAS表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的一個(gè)或多個(gè)淺的痛性圓形潰瘍,，可間隔數(shù)天或數(shù)月出現(xiàn)1次,。在潰瘍出現(xiàn)前可能有刺痛或灼燒感，并出現(xiàn)局部紅斑,。數(shù)小時(shí)內(nèi)即發(fā)展成一個(gè)小的白色丘疹并進(jìn)而出現(xiàn)潰瘍,，在48-72小時(shí)內(nèi)潰瘍逐漸擴(kuò)大。

輕型RAS：輕型RAS最常,，通常發(fā)生在5-18歲兒童,。輕型只影響口腔粘膜非角化上皮，表現(xiàn)為淺表圓形潰瘍<10 mm,，伴有灰色假膜和紅暈,。通常發(fā)生在唇部和頰部粘膜,、口底和舌的腹側(cè)或側(cè)面的非角化上皮。潰瘍?cè)?0-14天內(nèi)愈合,，無疤痕形成,。

重型RAS：重型RAS較少見。潰瘍直徑>10毫米,，潰瘍面更深,。病變可能出現(xiàn)在任何粘膜表面，但多見于嘴唇,、軟腭和扁桃體,。一般需要6周才能愈合。通常在青春期后發(fā)病,，復(fù)發(fā)可能持續(xù)數(shù)十年,。

皰疹型：皰疹型僅占5-10%，在兒童中非常罕見,。病變小且多發(fā),，典型的病變會(huì)影響舌頭腹側(cè)、側(cè)邊緣及口底,。單一的潰瘍呈灰色,，輪廓不規(guī)則。一次潰瘍可能持續(xù)7-14天,，影響進(jìn)食和說話,。

診斷

本病缺乏特異性診斷方法，需依賴于詳細(xì)的臨床病史和潰瘍檢查,。需注意鑒別RAS和皰疹性齦口炎,。RAS的組織學(xué)檢查無特異性，早期常發(fā)現(xiàn)纖維膿性膜覆蓋的潰瘍,，鄰近結(jié)締組織有混合性炎性浸潤(rùn),。必要時(shí)需完善組織病理學(xué)檢查，以鑒別RAS和其他一些引起粘膜皮膚潰瘍樣表現(xiàn)的疾病,，如腫瘤病變,。必要時(shí)進(jìn)行微生物檢查，與水痘帶狀皰疹病毒感染,、皰疹性咽峽炎,、手足口病或柯薩奇病毒相關(guān)口腔潰瘍等進(jìn)行鑒別。明確有無潛在的全身性疾?。ㄈ绺骨患膊?、炎癥性腸病、血液病,、營(yíng)養(yǎng)缺乏）,。

治療

目前RAS治療主要為支持性治療。值得注意的是,，一旦病程開始，就不可能終止發(fā)病過程,，同時(shí)沒有藥物可以治愈,。對(duì)于兒童，主要的治療是有效地減少疼痛和紅斑皰疹,，提高病變部位的上皮生長(zhǎng)速率,。局部治療的目的是預(yù)防合并感染，保護(hù)現(xiàn)有的潰瘍,，鎮(zhèn)痛,、減少炎癥反應(yīng)，治療活動(dòng)性潰瘍,。只有免疫缺陷兒童才考慮進(jìn)行全身治療,。

局部用藥

嚴(yán)重的疼痛可能導(dǎo)致進(jìn)食困難和脫水。局部麻醉劑（利多卡因,、苯佐卡因,、聚多卡醇）有助于減輕疼痛?？咕鷦ㄆ咸烟撬崧燃憾?、鹽酸苯海拉明,、三氯生、氯化十六烷基嘧啶）可預(yù)防繼發(fā)感染并可減輕癥狀,。

局部類固醇通?？梢钥刂芌AS。局部可使用氟羥氫化潑尼松或更強(qiáng)的類固醇,，如倍他米松,。類固醇可以作用于淋巴細(xì)胞并改變效應(yīng)細(xì)胞對(duì)免疫反應(yīng)的促進(jìn)作用。

全身治療

僅用于嚴(yán)重的RAS及局部治療難以改善的RAS,。全身治療藥物的選擇包括使用免疫調(diào)節(jié)藥物,，如皮質(zhì)類固醇、氨苯砜,、秋水仙堿,、四環(huán)素、沙利度胺或生物制劑（如TNF-α抑制劑）,。這些藥物在兒童中的使用受到很大限制,，除類固醇外，大多數(shù)藥物為限制使用的藥物,。維生素B12可用于RAS治療,，其有益于縮短潰瘍病程和疼痛持續(xù)時(shí)間。

預(yù)防措施

應(yīng)告知父母和兒童,，盡量減少口腔粘膜的局部創(chuàng)傷,，調(diào)整飲食，避免接觸可能的過敏原,，并減少壓力應(yīng)激情況的出現(xiàn),。適當(dāng)?shù)目谇恍l(wèi)生是必不可少的。

RAS仍是兒科常見的口腔粘膜疾病,。其病因尚不清楚,。目前還沒有明確的誘發(fā)因素。同時(shí)目前還沒有安全有效的治療方法來保證RAS不復(fù)發(fā),。在重癥病例中,，建議對(duì)兒童進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，以鑒別有口腔潰瘍表現(xiàn)得全身性疾病,，如貧血,、特發(fā)性胃腸道疾病（腹腔疾?。┖瓦^敏,。