骨質(zhì)疏松性椎體骨折的治療是一個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題,，因?yàn)樵诜▏?guó)每年發(fā)生的 177,000 例骨質(zhì)疏松性骨折中,，有 70,000 例發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折。為了獲得最佳護(hù)理，了解正常衰老過(guò)程和骨質(zhì)疏松癥的診斷至關(guān)重要,。目前有許多不同的治療策略：保守、常規(guī)手術(shù),、微創(chuàng)技術(shù),。治療選擇取決于骨折的類(lèi)型和目標(biāo)。骨質(zhì)疏松癥是一項(xiàng)外科手術(shù)挑戰(zhàn),，因?yàn)槲覀冏鳛橥饪漆t(yī)生需要預(yù)見(jiàn)到潛在的機(jī)械并發(fā)癥,。脊柱外科醫(yī)生應(yīng)參與骨質(zhì)疏松癥的診斷并將患者轉(zhuǎn)診至專(zhuān)業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。

本文的目的是通過(guò)回答四個(gè)問(wèn)題來(lái)總結(jié)目前關(guān)于骨質(zhì)疏松性骨折的知識(shí)狀況：

1,、脊柱通常如何老化以及如何診斷骨質(zhì)疏松癥,？

2、如何在臨床和放射學(xué)上評(píng)估骨質(zhì)疏松性骨折,？

3,、骨質(zhì)疏松性骨折的治療方案有哪些？

4,、手術(shù)治療椎體骨折時(shí)存在與骨質(zhì)疏松癥相關(guān)的技術(shù)挑戰(zhàn)和并發(fā)癥是什么,？

各種正常的老化過(guò)程會(huì)逐漸改變脊柱的靜態(tài)特性,、動(dòng)態(tài)特性和骨骼質(zhì)量,。我們需要了解所有這些因素以獲得最佳的患者護(hù)理。

1,、 脊柱如何隨著年齡的增長(zhǎng)而變化,？

• 正常衰老會(huì)逐漸改變整體矢狀平衡，并進(jìn)行補(bǔ)償,，使重心保持在骨盆上并保持水平凝視,。

• 某些局部參數(shù)將被改變，導(dǎo)致補(bǔ)償機(jī)制,。

• 腰椎前凸是雙足行走的弱點(diǎn),，因?yàn)樗辛搜祬^(qū)域的大部分生理和病理改變,。

• 在 70 歲左右觀察到腰椎前凸逐漸減少，導(dǎo)致軀干前屈增加,，隨后骨盆后傾和頸椎前凸增加,，對(duì)應(yīng)于代償機(jī)制。

• 長(zhǎng)谷川等人發(fā)現(xiàn)胸椎后凸畸形增加,。

• 當(dāng)代償機(jī)制不堪重負(fù)時(shí),，病理級(jí)聯(lián)會(huì)隨著膝關(guān)節(jié)屈曲而改變步態(tài)（圖 1 ）。

• 矢狀面平衡的逐漸惡化與生活質(zhì)量之間存在直接聯(lián)系,。

• 在計(jì)劃外科手術(shù)時(shí)考慮這些矢狀面修正是很重要的,。

• 矢狀面中基于年齡的對(duì)齊閾值已被描述為脊柱畸形，但也可以作為治療任何老化脊柱的對(duì)齊目標(biāo),。

2、 骨質(zhì)疏松癥如何影響衰老的脊柱,？

• 骨質(zhì)疏松癥的存在是脊椎骨折患者診斷,、預(yù)后和治療的關(guān)鍵因素，無(wú)論是否有創(chuàng)傷,。

• 預(yù)計(jì)骨質(zhì)疏松性椎體骨折的發(fā)病率將會(huì)增加,，導(dǎo)致高發(fā)病率和死亡率以及增加醫(yī)療費(fèi)用。

• 世界衛(wèi)生組織將骨質(zhì)疏松癥定義為股骨頸骨礦物質(zhì)密度 (BMD)相對(duì)于參考人群降低超過(guò) 2.5 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（T 評(píng)分 ≤ -2.5）,。

• 這種 BMD 是通過(guò)雙 X 射線(xiàn)吸收測(cè)定法或腰椎和股骨近端的骨密度掃描來(lái)測(cè)量的 ,。

• 但這種孤立測(cè)量存在局限性，特別是在肥胖或糖尿病患者中,；因此,，建議還評(píng)估跌倒和骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

• FRAX 評(píng)分（骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具）考慮了年齡,、種族,、絕經(jīng)年齡、骨折史,、體重指數(shù)、視力問(wèn)題,、神經(jīng)肌肉疾病,，某些藥物治療或飲酒和吸煙。

• 它可用于根據(jù) 10 年內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重骨折的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)決定是否需要對(duì)骨質(zhì)疏松癥進(jìn)行藥物治療,。

• 老化脊柱發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折會(huì)導(dǎo)致矢狀面排列惡化,，繼發(fā)性外傷性后凸畸形，加重前部排列不良,，導(dǎo)致骨折級(jí)聯(lián)的風(fēng)險(xiǎn),，增加骨不連的風(fēng)險(xiǎn),。

• 從手術(shù)的角度來(lái)看，確診的骨質(zhì)疏松癥意味著必須謹(jǐn)慎選擇治療以限制并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（相鄰椎體骨折,、器械失效,、植入物錨固不良）。

• 分析骨質(zhì)疏松癥至關(guān)重要,，因?yàn)樗脑\斷和同步治療與手術(shù)治療一樣重要,。

總結(jié)：

• 骨質(zhì)疏松性椎體骨折的治療需要全面了解老化的脊柱。

• 任何相關(guān)骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療都至關(guān)重要,。

骨質(zhì)疏松性椎體骨折經(jīng)常發(fā)生，即使有些可能被遺漏,。這種病變可能會(huì)產(chǎn)生需要特別注意的嚴(yán)重后果（慢性疼痛,、脊柱后凸畸形、潛在但罕見(jiàn)的神經(jīng)功能缺損）,。

1,、潛在骨質(zhì)疏松性骨折的臨床評(píng)估是什么？

• 這是第一個(gè)挑戰(zhàn),，因?yàn)榘Y狀可能是非特異性的,，臨床檢查也不確定。

• 創(chuàng)傷性事件并非不可避免地被發(fā)現(xiàn),。

• 最常見(jiàn)的體征（85%）是背痛,。

• 雖然神經(jīng)系統(tǒng)癥狀很少見(jiàn)，但絕不能錯(cuò)過(guò),。

2,、潛在骨質(zhì)疏松性骨折的放射學(xué)評(píng)估是什么？

• 理想的影像學(xué)檢查將確認(rèn)診斷并提供預(yù)后信息以指導(dǎo)治療,?？梢允褂酶鞣N放射學(xué)方式，每種方式都具有有助于回答實(shí)際問(wèn)題的特定特征,，例如：骨折是近期的還是慢性的,？這是骨質(zhì)疏松性骨折還是腫瘤引起的？多個(gè)級(jí)別是否損壞,？

• 患者站立時(shí)通過(guò)常規(guī) X 線(xiàn)攝影生成的 AP 和側(cè)視圖很重要,。這是唯一沒(méi)有在背側(cè)褥瘡中進(jìn)行的檢查，因此可以評(píng)估整個(gè)脊柱,。

• 通常,，使用 Genant 的半定量分級(jí)方法描述骨質(zhì)疏松性骨折，他將骨折的形狀定為楔形,、雙凹形或擠壓形（圖 2 ）,，并根據(jù)骨骼畸形程度（輕度,，中度和重度）。

• 某些形態(tài)測(cè)量參數(shù)（椎體高度的損失,、與相鄰水平的比較等）似乎比評(píng)估形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（椎體結(jié)構(gòu)完整性分析）的可重復(fù)性更差,。

• 射線(xiàn)照片還用于評(píng)估骨折周?chē)膮^(qū)域（圖 3 ），并提供有關(guān)位置,、受損椎骨數(shù)量,、終板和椎弓根狀況、椎骨高度,、骨小梁或并發(fā)脊柱畸形的信息,。

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圖 3 在 X 光片上可見(jiàn) L3 骨折與可能較舊的骨折相結(jié)合,。

• CT掃描也經(jīng)常進(jìn)行,。這是一項(xiàng)具有輻射性的檢查，不能總是將近期骨折與慢性骨折區(qū)分開(kāi)來(lái),，并且可能會(huì)漏診多個(gè)級(jí)別的骨折,。

• 在這種情況下，CT 掃描的使用可能過(guò)于頻繁,，成本高且輻射量大,。

• 制作幾個(gè) X 射線(xiàn)視圖并進(jìn)行比較，或者進(jìn)行 MRI 檢查或骨掃描以確定骨折是否是最近的,，可能更相關(guān),。

• 盡管如此，脊柱的 CT 掃描對(duì)于根據(jù)骨折引起的畸形程度和周?chē)趋赖馁|(zhì)量來(lái)規(guī)劃外科手術(shù)是有用的：牙骨質(zhì)成形術(shù),、后固定（結(jié)構(gòu)長(zhǎng)度,、植入物尺寸、有孔螺釘）或技術(shù)組合,。

• 查看骨小梁可提供有關(guān)皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨（圖 4）以及椎旁和硬膜外間隙的信息,。

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圖 4  矢狀 CT 切片顯示骨質(zhì)疏松性骨折伴椎體骨壞死。

• 目前,，MRI 是確定如何處理椎體骨折的必要條件,。

• T1 加權(quán)、T2 加權(quán)和 STIR 序列不僅提供診斷信息,，還提供預(yù)后信息（鑒別診斷,、殘余疼痛）和治療信息（要治療的椎骨數(shù)量，是否需要額外的釋放程序）,。

• 它還提供了分析神經(jīng)學(xué)特征（可能需要減壓）和做出鑒別診斷的機(jī)會(huì)，尤其是在接受癌癥治療的患者中（表 1）,。

• STIR 序列上的高信號(hào)證實(shí)骨折是最近的（3 個(gè)月內(nèi)）（圖 5 ）,。

• 椎體中存在彌漫性 T1 加權(quán)低信號(hào)與骨折后 6 個(gè)月殘留疼痛的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),，T2 加權(quán)序列上存在高信號(hào)和/或同時(shí)存在慢性骨折是背痛的獨(dú)立因素。

• 這些發(fā)現(xiàn)與 Fujiwara 等人的發(fā)現(xiàn)相似,。

• 在 60% 的病例中發(fā)現(xiàn)了終板和椎間復(fù)合體的病變,，并且后壁的高信號(hào)或損傷是延遲愈合的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

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表 1

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圖 5  T1 加權(quán)（左）和 STIR（右）序列的矢狀 MRI 顯示最近的骨質(zhì)疏松性骨折（L4）和較舊的椎體壓縮性骨折（L1 和 L2）,。

總結(jié)：

• 臨床診斷主要基于是否存在背痛,。

• 放射學(xué)檢查主要包括 X 光片和 MRI，提供診斷（慢性,、鑒別診斷）,、預(yù)后和治療信息。

• CT 掃描對(duì)于計(jì)劃外科手術(shù)最有用,。

幾種策略是可能的，并且可以組合使用,。治療選擇需要評(píng)估骨折,，還需要評(píng)估患者（癥狀、病史,、期望）,。這種個(gè)性化的護(hù)理考慮了各種治療方案的優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn),。

1,、保守治療可行嗎？

• 功能性治療包括治療疼痛和患者完全休息,。

• 雖然這是一個(gè)有吸引力的選擇,，因?yàn)榛颊卟恍枰宕魍獠恐危衅渚窒扌裕?/span>它不能防止骨折移位的惡化,，具有后凸畸形畸形愈合的風(fēng)險(xiǎn)（圖6）,，骨不連和殘余疼痛。

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圖 6 背部支具治療骨質(zhì)疏松性骨折向畸形愈合的后凸畸形進(jìn)展,。它需要長(zhǎng)時(shí)間臥床（腰椎26 天,，胸椎13 天），然后減少體力活動(dòng)水平3 至 6 個(gè)月,；最后,，這增加了死亡風(fēng)險(xiǎn)，類(lèi)似于與股骨近端骨折相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn),。

• 通常,，保守治療包括將固定與背部支架（3 個(gè)月）、患者特異性鎮(zhèn)痛和治療骨質(zhì)疏松癥的藥物相結(jié)合,。

• 使用背支架固定意味著沒(méi)有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),，盡管老年患者對(duì)背支架的耐受性不佳,。

• 此外，它需要定期進(jìn)行放射監(jiān)測(cè)以檢測(cè)導(dǎo)致殘余疼痛的移位,、畸形愈合或骨不連的惡化,。

• 這種治療可導(dǎo)致骨折愈合，適用于脊柱壓縮性骨折(VCF),，后凸角小于 20°,，高度下降 25%。

2,、 微創(chuàng)手術(shù)治療可行嗎,？

• 最初描述用于治療椎體血管瘤，椎體骨水泥成形術(shù)已適用于骨質(zhì)疏松性骨折,。

• 這些不同技術(shù)的共同特點(diǎn)是經(jīng)皮入路,，通過(guò)術(shù)中成像控制椎弓根 插管，然后在椎體中應(yīng)用骨水泥或螺釘,。

• 骨水泥成形術(shù)技術(shù)范圍從簡(jiǎn)單的骨水泥注射（椎體成形術(shù)）到使用復(fù)位球囊（球囊后凸成形術(shù)）或植入物插入（支架狀或顱尾可擴(kuò)張植入物）,。

• 這些技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是它們可用于治療脆弱的患者和/或同時(shí)治療多個(gè)級(jí)別。

• 止痛效果快速而顯著,，因?yàn)橐坏┕撬嗑酆?，椎體就會(huì)穩(wěn)定，這允許患者在沒(méi)有背部支架的情況下快速活動(dòng),。

• 單獨(dú)使用這些技術(shù)的禁忌癥是神經(jīng)功能缺損,、后壁受累或椎體嚴(yán)重塌陷。

• 其他風(fēng)險(xiǎn)與該技術(shù)有關(guān),，最常見(jiàn)的是水泥泄漏（圖 7),，其發(fā)病率估計(jì)為 10% 至 80%。

• 當(dāng)骨折發(fā)生在脊柱的上層和注入大量骨水泥時(shí),，風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高,。

• 幸運(yùn)的是，這些滲漏很少有癥狀（3% 的神經(jīng)根受累,，1%的骨水泥引起的肺栓塞）,。

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圖 7  軸向 CT 切片顯示大量水泥滲漏到根管中。

• 與術(shù)后前 6 個(gè)月的保守治療相比,，骨水泥成形術(shù)能更快地緩解疼痛,。

• 陳等人發(fā)現(xiàn)與雙側(cè)方法相比，單側(cè)骨水泥成形術(shù)具有更短的手術(shù)時(shí)間和更少的骨水泥注入后的結(jié)果非常相似,。

• 重要的是要注意椎體成形術(shù)的優(yōu)點(diǎn)之一是它可以在局部麻醉下完成,，并且成本低于椎體增強(qiáng)手術(shù)。

• 可以進(jìn)行球囊后凸成形術(shù)（圖 8）或椎體支架置入術(shù)（又稱(chēng) septoplasty），其結(jié)果相當(dāng),。

• 這些進(jìn)步包括在椎體中放置臨時(shí)或永久性植入物以減少骨折畸形,、恢復(fù)椎體高度、改善矢狀平衡以及在預(yù)成型的空腔中注入水泥以降低泄漏的風(fēng)險(xiǎn),。

• 單根方法可減少手術(shù)時(shí)間、水泥體積和泄漏次數(shù),。

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圖 8  球囊后凸成形術(shù)——球囊放氣后的術(shù)中成像顯示松質(zhì)骨壓實(shí),。

• 最近，已經(jīng)描述了一種技術(shù),，其中使用顱尾可擴(kuò)展植入物減少 VCF ,；它結(jié)合了植入物實(shí)現(xiàn)的減少與用水泥填充椎體。

• 這種技術(shù)的結(jié)果并不遜于球囊后凸成形術(shù),，并且可以降低相鄰椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn),。

• 除了取決于幾個(gè)因素的技術(shù)選擇之外，這種微創(chuàng)手術(shù)還存在局限性和風(fēng)險(xiǎn)（其中一些是致命的）,。

• 目前,，使用的主要水泥類(lèi)型是 PMMA（聚甲基丙烯酸甲酯），它必須具有高粘度才能限制泄漏的風(fēng)險(xiǎn),。

• 雖然進(jìn)行單側(cè)骨水泥注射似乎不會(huì)改變骨水泥成形術(shù)后的臨床結(jié)果,，但骨水泥在椎體中的分布似乎對(duì)恢復(fù)椎體高度和骨愈合有影響。

• 所有這些經(jīng)皮技術(shù)的局限性之一是需要定期和高質(zhì)量的放射檢查（瞄準(zhǔn),、植入物應(yīng)用,、水泥注射）。

• Lonjon 等人測(cè)量了在骨水泥成形術(shù)過(guò)程中施加于患者和外科醫(yī)生的輻射：在整個(gè)身體上,，每次手術(shù)平均 1.4  ±  2.1 μSv ,，晶狀體的等效劑量為 44 μSv，手的等效劑量為 59 μSv,，強(qiáng)調(diào)了重要性放射安全措施,。   

3、 經(jīng)皮后路固定,、常規(guī)手術(shù)及技術(shù)組合：

• 根據(jù)骨折類(lèi)型,、移位程度、位置,、長(zhǎng)期性及其對(duì)靜態(tài)脊柱參數(shù)的影響（骨質(zhì)疏松性脊柱爆裂性骨折,、具有多個(gè) VCF 的大后凸畸形、VCF 的剛性畸形）,，可以建議或多或少?gòu)V泛的后路椎體固定最初未治療的畸形愈合等）,。

• 為了減少手術(shù)引起的損傷，經(jīng)皮器械已被開(kāi)發(fā)出來(lái)，可用于治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折,。

• 對(duì)于所有這些經(jīng)皮固定技術(shù),，使用 AP 和側(cè)位透視視圖完成瞄準(zhǔn)，同時(shí)保留放射學(xué)標(biāo)志,。

• 經(jīng)皮技術(shù)也可以結(jié)合使用,，例如后路固定加骨水泥成形術(shù)（圖 9).

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圖 9 經(jīng)皮技術(shù)的結(jié)合——后路固定和骨水泥成形術(shù)。

• 傳統(tǒng)手術(shù)在治療骨質(zhì)疏松性骨折方面仍有作用,，尤其是在需要神經(jīng)減壓時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的情況,。

• 同樣，可能需要前路入路或聯(lián)合入路（椎體大量粉碎,、骨不連,、畸形愈合），并且適用于骨質(zhì)疏松性脊柱,。

• 可以將傳統(tǒng)手術(shù)與牙骨質(zhì)成形術(shù)相結(jié)合（圖 10）,。

• 例如，患有骨質(zhì)疏松性骨折并伴有神經(jīng)功能缺損的患者需要進(jìn)行減壓手術(shù),、后路固定和前路脊柱支撐,。

• 此處的目的是加強(qiáng)椎體，同時(shí)避免前路入路,，尤其是在脆弱的患者中,。

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4,、這些技術(shù)的適應(yīng)癥是什么,？

• 關(guān)于手術(shù)適應(yīng)癥問(wèn)題沒(méi)有達(dá)成共識(shí)，但已經(jīng)出現(xiàn)了一些指南,。

• 在存在神經(jīng)功能缺損的情況下,，如果患者的一般情況允許，則需要緊急手術(shù)治療（后路減壓固定）,。

• 根據(jù)椎體的粉碎情況,，可以進(jìn)行額外的前路手術(shù)，或者在與牙骨質(zhì)成形術(shù)相同的療程中穩(wěn)定前脊柱,。

• 也可以通過(guò)后路切除受壓椎體并縮短脊柱以避免必須進(jìn)行前路重建,。

• 如果沒(méi)有神經(jīng)功能缺損，這是最常見(jiàn)的情況,，則在前面描述的策略中進(jìn)行選擇：

• 如果畸形不嚴(yán)重（<  25°椎體后凸和 < 25％的身高下降）并且患者的疼痛程度中等,，則適合使用背部支架固定和鎮(zhèn)痛劑進(jìn)行保守治療； 

• 相反,，如果患者的疼痛沒(méi)有通過(guò)保守治療得到緩解,，則可以進(jìn)行牙骨質(zhì)成形術(shù)。

• 困難之一是治療的時(shí)間。

• 這些患者經(jīng)常出現(xiàn)遲到,，這就帶來(lái)了牙骨質(zhì)成形術(shù)是否仍然相關(guān)的問(wèn)題,。

• 根據(jù)婁等人的說(shuō)法椎體成形術(shù)僅適用于近期有相當(dāng)大疼痛的骨折。

• 年齡較大的骨折或無(wú)痛性骨折的患者沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何益處,。

• 對(duì)于球囊后凸成形術(shù),，Zhou 等人報(bào)告了骨折后第一個(gè)月接受治療的患者和之后接受治療的患者的相似臨床結(jié)果；雖然在后一組中,，畸形的矯正沒(méi)有那么好,，相鄰椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加；

• 目前,，由于骨水泥成形術(shù)的可用性，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的后路固定并不常見(jiàn),。

• 但是,，如果發(fā)生骨質(zhì)疏松性脊柱（通常在胸腰椎交界處）的爆裂性骨折、由于多個(gè) VCF 導(dǎo)致的大后凸畸形,、由于最初未治療的 VCF 導(dǎo)致的固定畸形的矯正或畸形愈合的矯正,，這種固定可能是必要的。

• 使用有孔螺釘允許骨水泥注入是嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者限制固定失敗風(fēng)險(xiǎn)的重要工具,。

• 由于已發(fā)表的結(jié)果令人滿(mǎn)意 ,，因此不能忘記獨(dú)立于方法或技術(shù)進(jìn)行常規(guī)開(kāi)放手術(shù)的可能性。

總結(jié)：

這些骨折的處理可概括為：

• 最小變形的椎骨和最小的疼痛 = 保守治療（背部支撐）,；

• 具有 T2 STIR 高信號(hào)和顯著疼痛的輕度變形椎體或具有骨壞死 跡象的老年 VCF = 椎體成形術(shù),；

• 進(jìn)行性放射畸形和惡化的癥狀 = 椎體增大；

• 大量椎體粉碎 = 前部支撐的后部穩(wěn)定（通過(guò)后路或前路的骨水泥成形術(shù)）,；

• 存在神經(jīng)功能缺損 = 神經(jīng)減壓,、后路穩(wěn)定和前路支撐（通過(guò)后路或前路進(jìn)行的骨水泥成形術(shù)）。

受影響的人群年齡較大,，發(fā)生醫(yī)療并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。術(shù)前白蛋白水平低與術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加相關(guān),，與年齡,、性別或體重指數(shù) 無(wú)關(guān)。因此,，術(shù)前評(píng)估是必不可少的,。骨量的總體減少可能是導(dǎo)致可能需要手術(shù)翻修的機(jī)械并發(fā)癥的原因。

1,、骨質(zhì)疏松癥如何改變植入物的固定,，如何抵消它？

• 當(dāng)需要椎體固定時(shí)，骨質(zhì)疏松骨中的植入物的固定是不確定的,。

• 目前有多種錨固系統(tǒng)可用于這些情況：椎弓根螺釘,、合成層下鉤或線(xiàn)。

• 椎弓根螺釘提供良好的初始穩(wěn)定性,，具有出色的冠狀面和矢狀面復(fù)位能力,。然而，骨質(zhì)疏松癥與螺釘固定之間存在直接相關(guān)性（圖 11）,。

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• 可以使用不同的策略來(lái)限制這些風(fēng)險(xiǎn)。

• 一種選擇是支持椎體前皮質(zhì)的雙皮質(zhì)固定（圖 12 ）,，盡管前結(jié)構(gòu)存在風(fēng)險(xiǎn),，尤其是胸腰椎結(jié)構(gòu)，因此它們主要用于骶骨,。

• 另一種選擇是使用多個(gè)錨固點(diǎn)將負(fù)載分布在植入物上（圖 13）,。

• 這包括在畸形的任一側(cè)放置長(zhǎng)固定，同時(shí)確保不要在后凸區(qū)域結(jié)束,。

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圖 13  多處壓縮性骨折導(dǎo)致后凸畸形,，最初未進(jìn)行治療（左）,，隨后需要進(jìn)行后路延長(zhǎng)固定的矯正手術(shù)（右）。

• 最近,，有人提出螺釘增強(qiáng)術(shù),，使用羥基磷灰石涂層螺釘或可膨脹螺釘，以增加拔出強(qiáng)度,，并可與骨水泥注射相結(jié)合,。

• 另一種選擇是在椎體中用水泥加固螺釘。

• 如果使用有孔螺釘,，可以在插入螺釘之前或在螺釘定位之后注入這種水泥,。

• 對(duì)于后者，一旦插入,，PMMA水泥可以注入椎體,，水泥散布在螺釘?shù)哪┒耍▓D 14 ），增加其拔出強(qiáng)度,。

• 該選項(xiàng)可用于開(kāi)放手術(shù)和經(jīng)皮手術(shù),，螺釘?shù)挠锌撞糠掷硐氲匚挥谧刁w的中間。

• 但如果螺釘過(guò)長(zhǎng),，就有前路骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn),，增加肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn),；相反，太短的螺釘會(huì)增加根管或孔滲漏的風(fēng)險(xiǎn),。

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• 查爾斯等人報(bào)告了各種錨固方法的不同拉出強(qiáng)度。

• 進(jìn)行初次椎體成形術(shù)時(shí)抗失敗性增加（平均 658 N）,，盡管使用有孔螺釘增加更多（平均 941 N vs. 452 N,，使用標(biāo)準(zhǔn)螺釘）。

• 這些螺釘必須廣泛使用,，因?yàn)樗鼈冇兄趯?shí)現(xiàn)令人滿(mǎn)意的固定,，而與骨骼質(zhì)量無(wú)關(guān)。

• 只需注入少量水泥,；每個(gè)螺釘 1.5 cc 就足夠了,。

• 相反，注入 4 cc 會(huì)降低實(shí)驗(yàn)循環(huán)加載過(guò)程中的拉拔強(qiáng)度,。

2,、相鄰椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)是什么？

• 骨折階段骨質(zhì)疏松的存在是鄰近椎體骨折的主要危險(xiǎn)因素,，尤其是在骨水泥成形術(shù)后。

• 球囊后凸成形術(shù)后這種風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)為 10-38%,。這些相鄰椎體骨折的病理生理學(xué)尚未完全確定,。

• 它部分與椎體塌陷量和后凸畸形有關(guān)，但也與骨水泥滲漏的存在或注入的骨水泥量過(guò)多有關(guān),。

• 高橋等人已經(jīng)開(kāi)發(fā)出一種評(píng)分來(lái)預(yù)測(cè)進(jìn)行球囊后凸成形術(shù)后相鄰椎體骨折,。

• 如果發(fā)生胸椎或胸腰椎骨折、存在陳舊性骨折,、初始后凸畸形,，則風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加 > 25°和畸形減少 >  10°。

• 恢復(fù)上椎體終板也可能是預(yù)防這種風(fēng)險(xiǎn)的重要因素,。

• 椎體終板的下壓會(huì)改變椎間盤(pán)上方的壓力,，增加的壓縮力是導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)增加的原因。

• 這些數(shù)據(jù)需要臨床證實(shí),，但復(fù)制了最近的顱尾擴(kuò)張結(jié)果,，在球囊后凸成形術(shù)中相鄰骨折的風(fēng)險(xiǎn)分別為 13% 和 27% 。

• 在進(jìn)行后路穩(wěn)定時(shí),，與鄰近骨折的風(fēng)險(xiǎn)平行,，存在近端連接失敗的風(fēng)險(xiǎn)，主要發(fā)生在結(jié)構(gòu)的上部（圖 15）,。

• 這發(fā)生在 30% 的后路畸形構(gòu)造中,，并且與骨質(zhì)疏松癥的存在相關(guān),。

• 塔梅等人報(bào)道了伴有神經(jīng)功能缺損的骨質(zhì)疏松性骨折后近端交界處后凸畸形率為 16%，并發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥和延長(zhǎng)固定（至骶骨）是危險(xiǎn)因素,。

• 器械的上層,、年齡、入路（后路,、前路或聯(lián)合）和融合節(jié)段的數(shù)量與近端交界后凸畸形的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著相關(guān)性,。

• 為了降低這種風(fēng)險(xiǎn)，已經(jīng)描述了軟著陸概念,。

• 它在于實(shí)現(xiàn)非常剛性的最后融合節(jié)段和脊柱的自由上覆部分之間的過(guò)渡,。

• 這種過(guò)渡可以通過(guò)一個(gè)或多個(gè)上層的椎板下導(dǎo)線(xiàn)到最后一個(gè)儀器化的椎骨來(lái)實(shí)現(xiàn)。

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總結(jié)：

• 骨質(zhì)疏松癥的存在會(huì)導(dǎo)致局部機(jī)械風(fēng)險(xiǎn)（螺釘拔出,、鄰近骨折、近端交界處后凸）,；
• 對(duì)骨質(zhì)疏松脊柱進(jìn)行后路固定的適應(yīng)癥有限（骨質(zhì)疏松脊柱爆裂性骨折,、多發(fā)性 VCF 導(dǎo)致的后凸畸形、畸形愈合）,；
• 根據(jù)所使用的策略,，可以使用各種技術(shù)來(lái)預(yù)防這些并發(fā)癥，例如水泥增強(qiáng)螺釘以及在融合脊柱和游離脊柱之間添加機(jī)械過(guò)渡,。

骨質(zhì)疏松性椎體骨折是一個(gè)真正的公共衛(wèi)生問(wèn)題,，其患病率正在增加。了解正常衰老和骨質(zhì)疏松癥特征對(duì)于制定適當(dāng)?shù)闹委煵呗灾陵P(guān)重要,。外科醫(yī)生必須了解和掌握各種治療方案（保守,、微創(chuàng)、常規(guī)）,。選擇最佳治療方法需要對(duì)患者進(jìn)行全面的術(shù)前分析,，并且在每種情況下，在開(kāi)始治療之前預(yù)測(cè)潛在的并發(fā)癥至關(guān)重要,。最后,，骨質(zhì)疏松癥的藥物治療是必不可少的元素，尤其是防止新的骨折,。

本文僅代表作者個(gè)人觀點(diǎn),，不代表骨今中外官方立場(chǎng)。希望大家理性判斷,，有針對(duì)性地應(yīng)用,。