支氣管擴張患者通常表現為慢性咳嗽和咳痰,，其臨床病程以間歇性急性發(fā)作為特征。但在某些情況下,，支氣管擴張只有影像學表現,，患者少有或沒有癥狀和急性發(fā)作。該病在女性中比在男性中更常見,，許多支氣管擴張患者從未吸煙,。咳嗽可以是干咳,，可以是極少量咳痰,，也可以是嚴重咳嗽伴大量膿痰。部分患者還會出現胸痛和呼吸急促,。雖然間歇性咯血并不常見,，但在一些患者中也會發(fā)生。許多患者有全身癥狀,，包括間歇性發(fā)熱,、盜汗、體重下降和乏力,。

支氣管擴張的鑒別診斷包括多種其他原發(fā)性肺部疾病,，它有別于其他疾病的特征是咳痰和急性發(fā)作。支氣管擴張的診斷常有延誤,，因為患者常被誤診為慢性支氣管炎、慢性鼻竇炎或可引起慢性咳嗽的其他病因,。在上述情況下,，患者常接受多個療程的經驗性抗生素治療、吸入性糖皮質激素治療和支氣管擴張劑治療,，之后才被正確診斷為支氣管擴張,。確診支氣管擴張需要有胸部影像學檢查，尤其是CT。

支氣管擴張的一個特征是有急性發(fā)作傾向,。2017年發(fā)布了關于急性發(fā)作的共識定義,，即患者發(fā)生以下類別中的三種或三種以上狀況：咳嗽加重，痰量或痰黏稠度增加,，且持續(xù)至少48小時,；痰膿增多，呼吸困難或運動不耐受,，乏力或倦怠,，或者咯血，且持續(xù)至少48小時,；或者臨床醫(yī)師確定需改變支氣管擴張治療方案,。

支氣管擴張確診之后，其臨床病程也是多變的,。應做進一步檢查,，以確定可預示臨床結局的患者特征。

最明確的表型之一是“頻繁急性發(fā)作型”,。在一項大型多中心隊列研究中,，每年有3次或3次以上急性發(fā)作的患者未來的急性發(fā)作率和5年死亡率最高。疾病嚴重程度的另一個標志是有銅綠假單胞菌慢性感染,，這一發(fā)現也已在多個隊列中得到驗證,。

為了更好地預測支氣管擴張患者的結局，研究人員在不同的支氣管擴張患者隊列中開發(fā)并驗證了兩個嚴重程度量表的評分,。這兩個量表,，即支氣管擴張嚴重程度指數（Bronchiectasis Severity Index）和FACED量表（指標包括第一秒用力呼氣量、年齡,、慢性感染,、程度，以及呼吸困難）,，納入了可預測近期和遠期結局（包括15年期間的死亡率）的指標（表1）,。

表1. 基于兩個量表的支氣管擴張患者預后評分

* 根據支氣管擴張嚴重程度指數，0～4分為輕度,，5～8分為中度,，9分或以上為重度。與該評分相關的4年死亡率,，輕度為0～5.3%,，中度為4～11.3%，重度為9.9～29.2%,。

? 根據FACED量表（指標包括第一秒用力呼氣量,、年齡、慢性感染、程度以及呼吸困難）,，0～2分為輕度,，3～4分為中度，5～7分為重度,。與該評分相關的5年死亡率,，輕度為3.7%，中度為20.5%,，重度為48.5%,。

圖1. 支氣管擴張的病理生物學機制

支氣管擴張的其他CT表現包括黏液堵塞,、樹芽征及結節(jié)影消長變化。晚期支氣管擴張患者可見囊性變和空洞,。推薦采用標準化CT解讀方法,，但目前尚無統(tǒng)一的CT評分系統(tǒng)。值得注意的是,，CT表現并不能特異性診斷特定病因或微生物病原體,，但某些表現，如右中葉和舌葉受累,，提示可能有結核以外的其他分枝桿菌感染,；上肺葉受累為主則可能是由囊性纖維化引起，中央型支氣管擴張通常是由過敏性支氣管肺曲霉菌病引起（圖2）,。

表2. 支氣管擴張診斷中的病因

* CFTR表示囊性纖維化穿膜傳導調節(jié)蛋白,，CT表示計算機斷層掃描,，HIV表示人類免疫缺陷病毒。

應評估所有患者當前的合并癥及易感疾病史,，包括COPD,、哮喘、胃食管反流或誤吸,、風濕性疾病和炎性腸病,。應對所有患者進行全血細胞計數和分類計數，以及免疫球蛋白水平檢測（IgG,、IgM,、IgA和IgE）。應根據患者疾病表現,，對先天性或獲得性疾病進行針對性地深度檢查,。如果免疫球蛋白水平（包括亞類）降低，則可評估對疫苗的抗體應答,?？煽紤]檢查囊性纖維化，尤其是對于早發(fā)性支氣管擴張患者或者合并其他疾?。ㄈ缒行圆挥?、吸收不良或胰腺炎）的支氣管擴張患者。如果患者的支氣管擴張在幼年時發(fā)病,，尤其是有新生兒呼吸窘迫,、中耳炎、鼻竇炎或不孕不育病史的情況下,，應對纖毛進行評估,。α1-抗胰蛋白酶缺乏是支氣管擴張的罕見病因，可通過檢測該酶水平或通過表型分析來確定,。

根據上述建議對每位患者進行細致的系統(tǒng)性評估,，將發(fā)現有可能可治療的基礎病因和合并癥。然而,，也有可能無法確定具體原因,；有些支氣管擴張是特發(fā)性的，或者由兒童期疑似但難以證實的感染所致,。亞太地區(qū)的報道顯示,，亞太地區(qū)結核后的支氣管擴張和特發(fā)性支氣管擴張較其他地區(qū)更為常見。即使經過大量檢查,，仍有高達40%的支氣管擴張患者無法確定具體病因,。

在最初診斷為哮喘或COPD的患者中，有時影像學會顯示明顯支氣管擴張,。在哮喘患者中,，支氣管擴張可能是由過敏性支氣管肺曲霉菌病發(fā)展而來的,，并可能導致氣道增厚或黏液填充。COPD和影像學支氣管擴張之間的重疊綜合征被視為一種表型,，與更嚴重的阻塞性疾病和長期咳痰相關,。但我們仍需仔細判讀CT表現，以免在COPD患者中過度診斷影像學支氣管擴張,。與此類似，見于肺纖維化患者的牽拉性支氣管擴張在影像學和臨床上具有獨特表現,，其原因是氣道被“拉開”,。

對于所有支氣管擴張患者，醫(yī)師都應在確診時,、確診后定期（以便監(jiān)測）,，以及最好在急性發(fā)作時取呼吸道分泌物進行培養(yǎng)。痰液可由患者自行收集后送培養(yǎng),；如患者無自發(fā)咳痰,，可通過藥物或機械手段誘導來收集痰液。支氣管鏡檢查并非取呼吸道樣本進行培養(yǎng)的常規(guī)手段,。檢查痰液的目的是明確是否有抗酸菌等細菌感染,。部分患者還需要進行真菌培養(yǎng)和病毒檢測。中國廣州的一項規(guī)模較小的隊列研究顯示,，30%入組患者的銅綠假單胞菌培養(yǎng)結果呈陽性,。

慢性銅綠假單胞菌感染是疾病嚴重程度和急性發(fā)作頻次的關鍵標志。銅綠假單胞菌感染與死亡率增加,、入院次數增加,、急性發(fā)作次數增加、生活質量下降及肺功能和影像學表現惡化相關,。

在美國和其他國家,，結核以外的其他分枝桿菌感染在支氣管擴張患者中常見。這些微生物可與其他微生物一同被檢出,，并可感染已患支氣管擴張的患者,；有學者推測，結核以外的其他分枝桿菌感染可能是支氣管擴張的致病病原體,。

有時支氣管擴張患者的呼吸道培養(yǎng)物中可分離出諾卡菌屬,。這一發(fā)現的臨床意義尚不明確，而且免疫功能正常的支氣管擴張患者很少發(fā)生全身感染,?；颊叩恼婢囵B(yǎng)物可能檢出多種微生物，最常見的是曲霉屬和念珠菌屬,。這些真菌在支氣管擴張患者中并非一定具有致病性,。當支氣管擴張是由過敏性支氣管肺曲霉菌病引起時,，可能會培養(yǎng)出曲霉菌。曲霉近期被認為是東南亞支氣管擴張患者頻繁發(fā)生急性發(fā)作的原因,。

支氣管擴張具有復雜的異質性癥狀,，因此需要采取整體和個體化治療方案,。此類治療方案包括對患者進行疾病教育，同時提供有關合并癥和相關慢性感染的信息,。此外,，臨床醫(yī)師需要了解疾病對患者生活質量的影響，這也是治療的一部分,。為控制相關感染,，定期監(jiān)測微生物數據至關重要。治療目標包括減輕癥狀,、提高生活質量,、保護肺功能、降低總體發(fā)病率和死亡率,。需要仔細監(jiān)測患者的臨床癥狀,、影像學進展和功能改變。即使是就診時無癥狀或癥狀輕微的支氣管擴張患者,，其病情也有可能進展到需要終身治療的程度,。這種多層面方法的一個關鍵目標是減少肺部急性發(fā)作頻次，因為高頻次急性發(fā)作與較差結局相關,，如心血管并發(fā)癥的風險,。

表3概述了支氣管擴張的逐步治療方法。應控制好可治療的基礎疾病,，以延緩疾病進展,，甚至可能逆轉支氣管擴張。這些疾病包括囊性纖維化（可用囊性纖維化穿膜傳導調節(jié)蛋白[CFTR]調節(jié)劑治療）,、免疫球蛋白缺乏癥（可用免疫球蛋白替代治療）,、過敏性支氣管肺曲霉菌病（可用糖皮質激素和抗真菌治療）,。改善胃食管反流和誤吸可能有助于控制支氣管擴張,。關于α1-抗胰蛋白酶缺乏癥替代療法的效果和原發(fā)性纖毛運動障礙的潛在療法,，目前缺少數據，但有必要了解兩種疾病,，因為它們累及多個系統(tǒng)并且需要為患者提供遺傳咨詢,。治療慢性鼻竇炎可能對改善支氣管擴張癥狀有益，但近期一項回顧性研究表明,，對鼻竇炎合并支氣管擴張患者行鼻竇手術并不能降低急性發(fā)作的總頻次,。

* COVID-19表示2019冠狀病毒病，ELTGOL表示側臥位聲門開放緩慢呼氣,。

針對中性粒細胞的治療方案可能在支氣管擴張治療中發(fā)揮重要作用,。brensocatib是一種口服的二肽基肽酶1（DPP1）可逆性抑制劑,，近期關于該藥物的一項2期臨床試驗顯示，其在試驗入組前一年內有≥2次急性發(fā)作的患者中取得良好結果,。與安慰劑相比,，brensocatib治療可推遲下一次急性發(fā)作的時間，其副作用也可接受,。brensocatib的3期臨床試驗目前正在進行中,。支氣管擴張的其他潛在療法包括二肽基肽酶1新型抑制劑、CXC趨化因子受體2拮抗劑和免疫調節(jié)藥物,，包括靶向嗜酸性粒細胞的藥物,。

支氣管擴張是一種異質性疾病，不同年齡和性別的患者均表現為慢性咳嗽,。未來的努力方向包括開發(fā)更快速的診斷方法,，以及改進支氣管擴張的評估和治療方案,。

O’Donnell AE. Bronchiectasis — A clinical review. N Engl J Med 2022;387:533-45.