某個周四,上午查房,,那周一做手術(shù)的所有患者恢復得不錯,,她(他)們當天順利出院。當?shù)讲》繒r,,患者已經(jīng)整理好行李,,歸心似箭。其中,,一位原發(fā)性甲旁亢患者讓我印象深刻:該患者多年的膝關(guān)節(jié)疼痛,,原來是甲狀旁腺在作怪!手術(shù)切除右下甲旁腺瘤后,,術(shù)后三天患者的膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕,。隨著時間的推移,患者的膝關(guān)節(jié)疼痛應該能完全消失?某周五上午門診,,一位患者在家人的陪伴下步履蹣跚進入診室,。“魯大夫,我的膝關(guān)節(jié)疼痛非常厲害,,尤其是走路上樓難以忍受?”我習慣性先翻閱患者帶來的檢查資料,,邊畫圖邊記錄。此時,,作為專業(yè)醫(yī)生的我,,當然知道引起患者膝關(guān)節(jié)疼痛的原因。2018年初患者參加常規(guī)體檢,血鈣升高,,因無任何不適癥狀,,故患者未在意。2018年4月份,,患者感到腰痛,,到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出,在積水潭 醫(yī)院骨科行“經(jīng)皮穿刺球囊擴張式椎體后凸成形術(shù)”,,術(shù)后腰痛好轉(zhuǎn),。2019年4月份,患者到醫(yī)院復查,,血鈣高,、24小時尿鈣升高、甲狀旁腺激素升高,,當時患者依舊未在意,。2019年8月份,患者復查彩超及同位素檢查提示:甲狀腺右葉下極旁腺瘤,。2019年11月份,,患者突然出現(xiàn)“腎絞痛”,最后確診“腎結(jié)石”,,經(jīng)對癥治療腎絞痛緩解,。年202010月份,患者再次復查提示“右腎結(jié)石,、腎輸尿管擴張積水”,,隨后行“腎碎石”,腎結(jié)石消失,。21年204月份,患者到醫(yī)院復查,,血鈣升高,、24小時尿鈣升高、甲狀旁腺激素升高,;CT,、B超,、同位素檢查均提示“右下極甲狀旁腺增生”;骨密度檢查提示骨量減少,、骨質(zhì)疏松,。診斷“原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(簡稱原發(fā)甲旁亢)是明確的”。但患者未釆取任何治療措施,。2022年5月份,,患者到醫(yī)院復查,結(jié)果與21年20檢查結(jié)果類似,,依舊是“血鈣高,、甲狀旁腺激素升高,甲狀腺右下旁腺增生”,。值得一提的是,,近3年來,患者感到膝關(guān)節(jié)疼痛,,且逐漸加重,,現(xiàn)在連走路都需要家人攙扶。雖然患者止痛片吃了不少,,但是“頭痛醫(yī)頭,,腳痛醫(yī)腳”的方法只能治標,無法根除病灶。經(jīng)過詳細詢問患者發(fā)病過程以及檢查結(jié)果,,患者近4年出現(xiàn)的“血鈣升高,、血磷下降、甲狀旁腺素異常增生,、骨質(zhì)疏松,、腎結(jié)石、腰腿及膝關(guān)節(jié)疼痛等”,,這些癥狀都是“原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥”的臨床表現(xiàn),,換句話說,就是“右葉下極甲狀旁腺瘤”在患者身體里作怪,!2022年7月下旬,,“右下甲狀旁腺切除術(shù)”如期實施。術(shù)后,,病理結(jié)果證實術(shù)前推斷,,患者所有的實驗室異常指標也均恢復正常。術(shù)后三天,,困擾患者多年的骨關(guān)節(jié)痛緩解了,,輕盈的腳步告別了此前的蹣跚步履。(該視頻是征得患者本人及家屬同意拍攝的,,感謝患者家屬協(xié)助拍攝)“原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥”是指甲狀旁腺本身病變,,導致合成與分泌過多的甲狀旁腺激素,引起骨骼,、腎臟,、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)病變和鈣磷代謝紊亂,。因其發(fā)病隱蔽,,缺乏特征性表現(xiàn),臨床容易誤診,。近年來,,此病有上升趨勢,僅次于糖尿病和甲狀腺功能亢進癥,。二,、原發(fā)性甲旁亢(PHPT)的三種病理分型1、單發(fā)甲狀旁腺腺瘤(single parathyroid adenoma)甲狀旁腺的4個腺體之一被高功能腺瘤所取代,,后者自主性分泌過量的PTH,致使血鈣升高,,而其他腺體的功能被抑制,。2、彌漫性甲狀旁腺增生(diffuse parathyroid hyperplasia)3,、甲狀旁腺癌(parathyroid carcinoma)極罕見,并且只發(fā)生于4個腺體之一,。腫瘤使血鈣,、PTH顯著升高。一般腫瘤觸診可及,。甲狀旁腺功能亢進主要有三種類型的臨床表現(xiàn):約占70%,主要表現(xiàn)為尿路結(jié)石,。與PHPT時尿中磷酸鹽排出增多,、堿性增強,有利于鈣鹽成石有關(guān),。在系統(tǒng)檢查尿路結(jié)石患者中,,約4%發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腺瘤。約占10%,。表現(xiàn)為骨骼廣泛的脫鈣及骨膜下骨質(zhì)吸收,。嚴重者稱為全身纖維囊性骨炎(Von recklinghausen病)。X線示骨質(zhì)疏松,、皮質(zhì)變薄,、骨骼變形及骨內(nèi)多數(shù)透明的囊腫影。病變骨呈結(jié)節(jié)狀增厚,、凹凸不平或彎曲,;常伴疼痛,容易發(fā)生病理性骨折,。約占20%,,為以上兩者的混合型,表現(xiàn)為尿路結(jié)石和骨骼脫鈣病變,。患者中,,約10%因血鈣過高刺激胃泌素分泌而合并胃十二指腸潰瘍,部分患者可因胰石梗阻繼發(fā)胰腺炎,。上述臨床表現(xiàn)加血鈣>3.0mmol/L,血磷<0.65~0.97mmol/L,,血中堿性磷酸酶升高,,尿鈣排出增高,低鈣試驗(限制鈣人量3.75mmol/d,,3~5天)尿鈣排出量高于5mmol/24h即可確診,。手術(shù)有立竿見影之效。術(shù)后有可能出現(xiàn)暫時性的低鈣,,通過補鈣可以緩解,。除手術(shù)風險過大、不能耐受手術(shù)者,,所有有臨床癥狀的患者都適宜手術(shù)治療,。由于甲狀旁腺位置變異較大,術(shù)前可利用放射性示蹤劑,、超聲,、CT、MRI等方法對其進行定位,,減少手術(shù)難度及復發(fā)可能,。如果有以下表現(xiàn)者,均應考慮原發(fā)甲旁亢的可能,不可輕心大意:1.腰痛,、全身骨關(guān)節(jié)疼痛與氣候變化無關(guān),,并且抗風濕治療無效者;2.反復發(fā)作的泌尿系統(tǒng)結(jié)石,、腎盂腎炎,,尤其雙側(cè)同時發(fā)病者;3.反復發(fā)作的急性胃腸炎,、慢性胰腺炎,、頑固性便秘等,常規(guī)治療無效者,。
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