臨床診療中,，經(jīng)常遇到命名無(wú)法準(zhǔn)確反映性質(zhì)的疾病名稱，如軟組織腫瘤中的“假肌源性血管內(nèi)皮瘤”,。一方面,，該腫瘤容易復(fù)發(fā),、具有低度轉(zhuǎn)移潛能，與其名稱中的“瘤”字正常情況下代表的良性腫瘤有一定偏差,；另一方面,，雖然名稱中有“血管內(nèi)皮”，但HE染色切片中卻無(wú)明確的脈管分化證據(jù),。不管是從臨床表現(xiàn),、還是形態(tài)學(xué)診斷，該腫瘤都很容易誤診為其他治療和預(yù)后有顯著差異的其他病變,。有鑒于此,，美國(guó)病理學(xué)會(huì)（College of American Pathologists）官方期刊《Archives of Pathology & Laboratory Medicine》專門就該腫瘤刊發(fā)了文章。為幫助大家更好的掌握該腫瘤,，我們將該文要點(diǎn)編譯介紹如下,。

一.概述

1992年，Mirra等人描述了一組獨(dú)特的軟組織腫瘤,，其特點(diǎn)為單側(cè)肢體多灶性分布,，常累及骨骼，鏡下為形態(tài)溫和,、表達(dá)CK的梭形細(xì)胞,，呈“纖維組織細(xì)胞”或“肌細(xì)胞”樣表現(xiàn)。他們認(rèn)為這種腫瘤屬于上皮樣肉瘤（epithelioid sarcoma,，ES）中的纖維瘤樣亞型,。該報(bào)道中的5個(gè)病例有2個(gè)出現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2003年,，又有作者描述細(xì)胞特點(diǎn)更具上皮樣表現(xiàn),、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)的類似病變。該研究中通過(guò)免疫組化證實(shí)了其內(nèi)皮分化,，并將其命名為“上皮樣肉瘤樣血管內(nèi)皮瘤（Epithelioid Sarcoma-Like Hemangioendothelioma,，ESLH）”。

2011年,，軟組織病理大咖Hornick,、Fletcher報(bào)道了50例同屬上述診斷范疇的病例。他們提出該腫瘤的細(xì)胞與上皮樣肉瘤有一定形態(tài)學(xué)相似性,，但卻伴顯著肌樣表現(xiàn)的梭形細(xì)胞,，因此他們將其稱為假肌源性血管內(nèi)皮瘤（Pseudomyogenic Hemangioendothelioma，PMH）,。當(dāng)然,，考慮到相關(guān)爭(zhēng)議，目前認(rèn)為上皮樣肉瘤樣血管內(nèi)皮瘤和假肌源性血管內(nèi)皮瘤是指的同一類病變。2013年版的世界衛(wèi)生組織軟組織及骨組織腫瘤分類將該腫瘤列為了中間惡性血管源性腫瘤,。 

二．流行病學(xué),、臨床特征、大體表現(xiàn)

假肌源性血管內(nèi)皮瘤屬于罕見(jiàn)腫瘤,，且男性多見(jiàn),，男女之比為4:1。其好發(fā)年齡主要為年輕人,，平均年齡30歲,，僅20%的病例超過(guò)40歲。該腫瘤一般發(fā)生于下肢軟組織,，上肢及軀干部相對(duì)少見(jiàn)，其他部位罕有報(bào)道,。骨原發(fā)者也有報(bào)道,，但約25%為軟組織和骨同時(shí)受累。

該腫瘤的遺傳學(xué)異常為染色體易位t(7;19)(q22;q13),，導(dǎo)致SERPINE1-FOSB基因融合,。 

該腫瘤臨床常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性腫物，約半數(shù)患者伴疼痛,。三分之二患者有多個(gè)層面組織受累,，最常見(jiàn)為皮膚或皮下，50%具有肌肉內(nèi)的受累,，25%具有骨受累,。

該腫瘤發(fā)生于骨的時(shí)候，影像學(xué)表現(xiàn)為溶骨性,、分葉狀,、境界清楚的病變。磁共振在T1加權(quán)相表現(xiàn)為低信號(hào),，T2加權(quán)相及STIR序列表現(xiàn)為高信號(hào),。PET可用于觀察偶見(jiàn)的較深處病變。

圖1. 假肌源性血管內(nèi)皮瘤X線典型表現(xiàn),，本例為股骨近端多分葉狀溶骨性病變,。 

該腫瘤大體境界欠清，多為多灶性,，切面灰白,。大部分腫瘤大小為1-25cm之間，但僅約10%的腫瘤會(huì)超過(guò)3cm,。

圖2. 假肌源性血管內(nèi)皮瘤大體典型表現(xiàn),，本例為股骨近端多個(gè)灰黃色病灶，部分出血。

三．治療及預(yù)后

該腫瘤約60%會(huì)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)（常多次復(fù)發(fā)）,、或在同一解剖部位出現(xiàn)更多結(jié)節(jié),。復(fù)發(fā)時(shí)間多在術(shù)后1-2年內(nèi)。目前尚未證實(shí)切緣狀態(tài)與復(fù)發(fā)之間的關(guān)系,。文獻(xiàn)中也有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、乃至死于該腫瘤的報(bào)道,。 

對(duì)該腫瘤的治療主要是手術(shù)廣泛切除,，部分病例可進(jìn)行放療、或化療,。最近有研究稱該腫瘤免疫組化中高表達(dá)mTOR,，且有2例經(jīng)mTOR抑制劑治療后臨床有改善。 

四．組織病理學(xué)診斷

組織病理學(xué)上,，假肌源性血管內(nèi)皮瘤邊界呈浸潤(rùn)性,；腫瘤細(xì)胞為胖梭形或上皮樣，胞質(zhì)顯著嗜酸性,，有時(shí)類似橫紋肌母細(xì)胞,；結(jié)構(gòu)上大部分呈束狀排列，或片狀,、疏松束狀,。病變位于真皮時(shí)，上覆表皮可有不同程度的增生,，類似真皮纖維瘤,。瘤細(xì)胞的胞核呈空泡狀，常伴小核仁,。細(xì)胞核異型性程度一般為輕度,，核分裂少見(jiàn)。約10%的腫瘤會(huì)有顯著異型性,，且偶有局灶黏液樣間質(zhì),。約50%的病例間質(zhì)會(huì)有顯著中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

圖3. 假肌源性血管內(nèi)皮瘤鏡下表現(xiàn),，胖梭形,、上皮樣細(xì)胞呈片狀或不明顯束狀排列，可見(jiàn)顯著中性粒細(xì)胞,。 

與上皮樣血管內(nèi)皮瘤（epithelioid hemangioendothelioma,，EHE）及血管肉瘤不同的是，假肌源性血管內(nèi)皮瘤很少出現(xiàn)胞質(zhì)內(nèi)原始血管腔形成現(xiàn)象,。部分病例中可見(jiàn)腫瘤性條索侵犯腫瘤內(nèi)部血管壁,，但這一現(xiàn)象似乎并不意味著預(yù)后更差,。 

免疫組化該腫瘤彌漫性表達(dá)AE1/AE3及內(nèi)皮相關(guān)標(biāo)記FLI1、ERG,。約50%的病例表達(dá)CD31,；約三分之一的病例會(huì)局灶表達(dá)SMA。最近研究發(fā)現(xiàn),，細(xì)胞核彌漫陽(yáng)性表達(dá)FOSB可見(jiàn)于96%的假肌源性血管內(nèi)皮瘤,，而其他形態(tài)學(xué)類似、最需鑒別的腫瘤一般均為陰性,，只有個(gè)別上皮樣血管內(nèi)皮瘤或血管肉瘤會(huì)有陽(yáng)性表達(dá),。其他標(biāo)記如MNF-16、EMA,、S100,、CD34、desmin均為陰性,；與上皮樣肉瘤不同的是,，該腫瘤會(huì)表達(dá)INI1。 

五．鑒別診斷

由于假肌源性血管內(nèi)皮瘤表現(xiàn)為多灶性病變,，且鏡下有上皮樣細(xì)胞、免疫組化彌漫表達(dá)CK,，因此會(huì)考慮到轉(zhuǎn)移癌的可能,。結(jié)合臨床多見(jiàn)于年輕人、無(wú)癌癥病史,，鏡下細(xì)胞核異型性一般不像轉(zhuǎn)移癌那么顯著,，并加做FOSB、FLI1,、CD31等免疫組化指標(biāo),，可以排除轉(zhuǎn)移癌可能。 

由于腫瘤細(xì)胞可能會(huì)有橫紋肌母細(xì)胞樣表現(xiàn),，因此診斷中會(huì)考慮到橫紋肌肉瘤可能,；免疫組化表達(dá)FOSB、CD31,、ERG,、FLI1而不表達(dá)desmin或myogenin，有助于鑒別,。 

假肌源性血管內(nèi)皮瘤和上皮樣血管內(nèi)皮瘤,、上皮樣血管肉瘤、上皮樣肉瘤的鑒別詳見(jiàn)下表,。

表1.假肌源性血管內(nèi)皮瘤鑒別要點(diǎn)

圖4. 上皮樣血管內(nèi)皮瘤,，上皮樣細(xì)胞呈條索樣排列,，背景為黏液軟骨樣，圍繞血管為中心生長(zhǎng),；偶見(jiàn)單細(xì)胞形成內(nèi)含紅細(xì)胞的血管腔,。

圖5. 上皮樣血管肉瘤，高度非典型的上皮樣細(xì)胞呈實(shí)性片狀排列,，伴出血及含鐵血黃素沉積,，可見(jiàn)不規(guī)則、浸潤(rùn)性脈管腔,。

圖6. 上皮樣肉瘤,，腫瘤呈結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)、伴地圖樣壞死,，上皮樣細(xì)胞呈片狀,。

圖7. 發(fā)生于骨的假肌源性血管內(nèi)皮瘤，可見(jiàn)廣泛反應(yīng)性編織骨及骨髓纖維化,，骨小梁間可見(jiàn)散在腫瘤細(xì)胞,。

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參考文獻(xiàn)

Caballero GA. Pseudomyogenic Hemangioendothelioma (Epithelioid Sarcoma-Like Hemangioendothelioma)[J].Archives of pathology & laboratory medicine,2019.

DOI:10.5858/arpa.2018-0395-RS