網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診病例：

疾病描述：

患者,，男性,，71歲。醫(yī)生,您好! 患者有50年以上吸煙史,，患風(fēng)濕引起間質(zhì)性肺炎12年,，目前血氧90左右,肺功能應(yīng)該不是太好, 可以走到三樓不到的樣子, 每年都有做CT檢查，21年5月上海仁濟(jì)CT沒(méi)有提示可疑(附CT報(bào)告及影像),，今年3月25日由于痰里有點(diǎn)血絲在當(dāng)?shù)赜每股乜垢腥?2天左右,，CT提示腫瘤可能(附CT影像)，進(jìn)行抗感染治療后4月4日又做了增強(qiáng)CT(附CT報(bào)告及影像),，我把最近幾年的CT影像已上傳,。家人在小時(shí)候感染過(guò)類似肺結(jié)核癥狀的高熱不退，據(jù)說(shuō)當(dāng)時(shí)情況很危急,，后來(lái)熬過(guò)去自愈了,。CEA是11.65，這個(gè)指標(biāo)好幾年了,，都是在10左右,，當(dāng)?shù)刈隽藀et CT提示有代謝值升高。腮腺有個(gè)腫塊,，去年做了核磁共振,，當(dāng)時(shí)沒(méi)有提示惡性。當(dāng)?shù)氐娘L(fēng)濕科和感染科醫(yī)生感覺(jué)這個(gè)腫塊不像腫瘤,，所以我們?cè)诋?dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院查了真菌G試驗(yàn),，GM試驗(yàn)，隱球菌夾膜陰性,，第三方機(jī)構(gòu)檢測(cè)出煙曲霉菌抗原IgG,，IgM出現(xiàn)指標(biāo)升高,，同一家醫(yī)院還檢查了結(jié)核菌T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)陰性，抗原a和抗原b都是零,， 然后醫(yī)生讓我們吃了伏利康唑抗真菌藥,，但是上周，我們?cè)诋?dāng)?shù)匦乜漆t(yī)院復(fù)查了結(jié)核病,，T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性,，抗原A，抗原B也出現(xiàn)升高,，好象還有一個(gè)結(jié)核痰的培養(yǎng),，說(shuō)是要兩個(gè)月，我不知這個(gè)指標(biāo)為什么會(huì)有這么大的區(qū)別,？如果第一家醫(yī)院的化驗(yàn)結(jié)果是有問(wèn)題的,，我不知道這個(gè)是否還有隱球菌感染的可能。所以我想讓醫(yī)生幫我從影像上面看一下,，現(xiàn)在的這個(gè)可疑腫塊是結(jié)核,？或是煙曲霉菌感染，還是隱球菌感染還是腫瘤的可能性,？ 

圖片展示與分析：

我們先來(lái)看2020年8月的胸部CT影像：

兩肺多發(fā)性間質(zhì)性改變,，多發(fā)囊狀空泡狀病變，肺部有實(shí)性小結(jié)節(jié),，右下的囊腔型病灶較大，而且部分壁較厚,，或呈結(jié)節(jié)狀,。但從影像上看，不似典型腫瘤的樣子,，基于原來(lái)肺部的基礎(chǔ)疾病,，隨訪是合理的選擇。

再來(lái)看2021年5月的圖像：

此時(shí)其他肺部的影像與之前相仿,，但右下葉病灶有明顯改變,，囊壁更厚了，而且不同區(qū)域厚薄不一,，還有血管進(jìn)入,，支氣管穿行，感覺(jué)略顯僵硬,。在他處沒(méi)有變化而此處有進(jìn)展變化的情況下,，我們應(yīng)該提高警惕，注意是不是會(huì)有囊腔型肺癌的可能性,。

時(shí)間來(lái)到2022年4月,，復(fù)查的胸部CT是如下的表現(xiàn)：

病灶密度不均,，基本實(shí)性

有胸膜牽拉以及密度雜亂

支氣管似有截?cái)?/p>

病灶表面不平，支氣管截?cái)啵S色箭頭）,、局部毛刺（紫色箭頭）,、分葉（磚色箭頭）以及胸膜牽拉（藍(lán)色箭頭），看上去妥妥的是一個(gè)腫塊,！

毛刺與收縮力均明顯

胸膜牽拉,、血管進(jìn)入，膨脹性均明顯

粗大血管進(jìn)入,，內(nèi)部密度不均,，空腔已經(jīng)不明顯

支氣管穿行僵硬

部分區(qū)域仍腫囊腔，但囊壁厚薄不均

薄層顯示支氣管截?cái)?/p>

薄層顯示分葉與胸膜牽拉增厚,，也有血管征

整體密度雜亂不均

我的意見(jiàn)：

從影像上看,，右下葉的病灶從2020年開(kāi)始到2021年，再到2022年,，是逐漸進(jìn)展的,，最早給的影像2020年時(shí)此處也是有異常的。只是因?yàn)閮煞味喟l(fā)病灶,，所以以為是慢性炎癥之類,。但從進(jìn)行性進(jìn)展來(lái)講，我覺(jué)得首先要考慮是惡性的,，囊性型肺癌可能性較大,。病理才是最終的確診依據(jù)。我建議可考慮穿刺活檢一下,。大不了氣胸,，屆時(shí)要放根引流管而已，但能確診才能決定后續(xù)治療方案,。比如腺癌,，存在基因突變的話，可以考慮靶向治療,。當(dāng)然這樣的肺功能,，手術(shù)估計(jì)是吃不消的，不考慮外科干預(yù),。以上意見(jiàn)供參考,！

感悟：

這個(gè)病例還沒(méi)有后續(xù)反饋，也不知道有沒(méi)有進(jìn)行穿刺或進(jìn)一步檢查,。但我想通過(guò)這個(gè)病例,，不管最后他是不是肺癌。至少提醒我們醫(yī)生以及患者本人或家屬,，即使在慢性良性肺疾病的基礎(chǔ)上,，仍不能放松針對(duì)病灶變化時(shí)肺癌的考慮,，又沒(méi)有誰(shuí)規(guī)定慢支肺氣腫的病人，或者結(jié)核的病人,，或才間質(zhì)性肺炎的病人,，或者其他良性肺疾病的不會(huì)患肺癌，反而某些怦下是概率更大呢,！