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常規(guī)外側(cè) L 入路是跟骨骨折手術(shù)治療的經(jīng)典入路,，雖然暴露徹底，但切口長(zhǎng),，軟組織剝離多,，容易導(dǎo)致軟組織延遲愈合、壞死,、感染等并發(fā)癥,。加之目前社會(huì)對(duì)于微創(chuàng)美觀的追求，跟骨骨折微創(chuàng)手術(shù)治療得到推崇,。本文整理了 8 個(gè)技巧,。 廣泛外側(cè)入路，切口垂直部分起于腓骨尖端稍近端,、跟腱的前方,。切口水平部分正好在跟骨外側(cè)動(dòng)脈供血的瘀紫皮膚的遠(yuǎn)端，止于第五跖骨基底部。兩部在足跟部相連,，形成一個(gè)略呈弧形的直角,。圖源：坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)。上世紀(jì) 20 年代,，B?hler 發(fā)展了牽引下復(fù)位跟骨的微創(chuàng)治療方法,，此后相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，牽引下經(jīng)皮撬撥復(fù)位成為治療跟骨骨折的主流方法,。適用于距下關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊移位程度較輕的骨折,，如 Sanders II 型及部分 Sanders III 中舌型骨折。對(duì)于距下關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重的 Sanders III 型及粉碎性 Sanders IV 型骨折,，撬撥復(fù)位難度較大且不易實(shí)現(xiàn)跟骨后關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位,。其對(duì)跟骨寬度的恢復(fù)比較困難，不能很好糾正畸形,，常遺留不同程度跟骨外側(cè)壁外膨,，導(dǎo)致外踝下方與跟骨外側(cè)壁撞擊,，腓骨長(zhǎng)肌腱移位或卡壓,，引起腓骨肌腱撞擊綜合征、跟腓撞擊痛及腓骨長(zhǎng)肌腱炎,。Westhues/Essex-lopresti 技術(shù),。A．側(cè)位透視確認(rèn)塌陷的舌形骨折塊；B．水平面 CT 掃描顯示為 Sandess IIC 型骨折,。兩圖中均可見跟骨前部明顯粉碎,。S. 載距突。C. 因嚴(yán)重的軟組織腫脹和水皰而無法使用外側(cè)切口,；D. 側(cè)位透視顯示關(guān)節(jié)面（虛線）和距骨塌陷（實(shí)線）,。E 和 F. 沿舌形骨折塊下方平行置入兩枚空心釘導(dǎo)針，虛線為關(guān)節(jié)線,。G. 屈曲膝關(guān)節(jié),，上撬導(dǎo)針，同時(shí)跖屈中足復(fù)位骨折：H．由于跟骨前突粉碎,，一枚 6.5 mm 空心螺釘固定至骰骨,，另兩枚 2.0 mm 克氏針跨距下關(guān)節(jié)固定維持復(fù)位。圖源：曼氏足踝外科學(xué),。切口為腓骨尖遠(yuǎn)端 1 cm 至第四跖骨基底部,。1948 年， Palmer 首次報(bào)道跗骨竇小切口,。2000 年,，Ebmheim 等將跗骨竇入路用于跟骨骨折的臨床治療中。 - 能夠充分暴露距下關(guān)節(jié)、后關(guān)節(jié)面及前外側(cè)骨折塊,；
- 無需切斷跟腓韌帶及腓骨肌下支持帶，術(shù)中可以通過適當(dāng)內(nèi)翻增加關(guān)節(jié)間隙,，具有切口小,、出血少等優(yōu)點(diǎn)。
缺點(diǎn)為顯露明顯不足,，限制和影響了骨折復(fù)位及內(nèi)固定物的放置,，僅適用于 Sanders Ⅰ、Ⅱ 型跟骨骨折,。圖源：DOI: 10.1053/j.jfas.2021.11.013.對(duì)跗骨竇切口的改良,，長(zhǎng)約 4 cm，以外踝下 2 cm 為中心且與后關(guān)節(jié)面平行,。在術(shù)前準(zhǔn)備充分,、條件允許的情況下，對(duì) Sanders Ⅱ,、Ⅲ 型關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折也有良好復(fù)位及固定作用,；遠(yuǎn)期若需行距下關(guān)節(jié)融合，可采用同一切口,。PT 腓骨肌腱,。PF 跟骨后關(guān)節(jié)面。S 跗骨竇,。AP 跟骨前突,。圖源：DOI: 10.3928/01477447-20081101-08.起自跟腱與外踝尖連線的中點(diǎn)，垂直延伸向下延伸至距跟關(guān)節(jié),，長(zhǎng)約 3.5 cm,。向遠(yuǎn)軟組織切開少，不損傷重要結(jié)構(gòu),，且對(duì)后關(guān)節(jié)面暴露良好,。在經(jīng)皮撬撥復(fù)位后，允許術(shù)中透視引導(dǎo)下插入解剖板,，經(jīng)皮攻入螺釘加壓固定,。這種方法可用于 Sanders Ⅰ、Ⅱ,、Ⅲ 型,，對(duì)后關(guān)節(jié)面或結(jié)節(jié)部骨折移位者尤其適用。圖源：DOI: 10.1177/107110070002100303.對(duì)跗骨竇切口的改良,。起自外踝尖上方 3 cm,，沿腓骨后緣至外踝尖,，再至第 4 跖骨基底部。既可對(duì) Sanders Ⅱ,、Ⅲ 型跟骨骨折進(jìn)行良好復(fù)位和固定,，又可在必要情況下繼續(xù)延長(zhǎng)，暴露經(jīng)腓骨遠(yuǎn)端,、距骨或足外側(cè)柱,。LM 外踝。MT 跖跗關(guān)節(jié),。SPR 腓骨上支持帶,。圖源：DOI: 10.1177/1071100720914856.1997 年，Rammelt 提出可以利用距下關(guān)節(jié)鏡直視下復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)面,。2002 年,，Rammelt 首次利用關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮復(fù)位螺釘固定治療 Sanders I 及 Ⅱ 型骨折。距下關(guān)節(jié)鏡主要起監(jiān)視和輔助作用,，可直視下觀察距下關(guān)節(jié)面情況,，輔助監(jiān)視復(fù)位內(nèi)固定整復(fù)情況。也可進(jìn)行簡(jiǎn)單的距下關(guān)節(jié)清掃,、骨贅切除等,。適應(yīng)證較窄：僅對(duì)于關(guān)節(jié)面粉碎程度輕的 Sanders Ⅱ 型以及 AO/OTA 分型為 83-C2 型的骨折效果比較確鑿；而對(duì)于 Sanders Ⅲ,、Ⅳ 型及 AO/OTA 分型為 83-C3 和 83-C4 等關(guān)節(jié)面塌陷的骨折,，操作難度較大,。
體位
b,、后踝關(guān)節(jié)鏡檢查。c,、進(jìn)入骨折和距下關(guān)節(jié),。e,、復(fù)位和臨時(shí)固定,。f、復(fù)位后,。g,、臨時(shí)固定關(guān)節(jié)面骨塊。h,、螺釘固定,。i、術(shù)后矢狀位CT掃描,。j,、術(shù)后軸位透視。圖源：DOI: 10.1177/1071100720914856.此外，距下關(guān)節(jié)間隙狹小,，需要牽引或支架撐開關(guān)節(jié)間隙,，以便于放置關(guān)節(jié)鏡；關(guān)節(jié)內(nèi)操作的空間小,，操作不慎易造成醫(yī)源性軟骨面損傷,；手術(shù)技術(shù)不熟練者易損傷局部組織。經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù) 2009 年 Bano 最早提出球囊擴(kuò)張技術(shù)治療跟骨骨折,。對(duì)于 Sanders Ⅱ 型骨折,，大部分文獻(xiàn)認(rèn)為效果是確切的。但其他類型骨折難度較大,。術(shù)中骨水泥一旦滲入距下關(guān)節(jié)間隙,，會(huì)造成關(guān)節(jié)面磨損及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，并且球囊擴(kuò)張對(duì)于骨折復(fù)位并不均衡,。術(shù)后兩年的 X 線和 CT 影像,。圖源：DOI: 10.1186/1757-1626-2-9290. 目前有關(guān)球囊技術(shù)研究樣本普遍較小，效果良好的多為低能量暴力引起的骨折,，對(duì)于骨折移位程度嚴(yán)重的跟骨骨折仍需進(jìn)一步研究,。開展年數(shù)較短，其中遠(yuǎn)期療效以及并發(fā)癥也尚不明確,。 2010 年,，跟骨髓內(nèi)釘問世。2012 年,，M.Goldzak 用髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療跟骨骨折,。需要強(qiáng)調(diào)的是，復(fù)位無法通過髓內(nèi)釘植入獲得,。放置定位架，打入髓內(nèi)釘,，通過兩枚 5 mm 空心螺釘固定
髓內(nèi)釘置入后透視,。圖源：DOI: 10.1016/j.fas.2018.08.004.研究顯示髓內(nèi)釘治療跟骨骨折 Sanders II 型和 III 型骨折已取得成功。盡管有醫(yī)師嘗試應(yīng)用于 Sanders IV 骨折,，但復(fù)位操作較困難,，無法得到理想的復(fù)位。 首先,，微創(chuàng)手術(shù)治療并不是萬能的,，無法用于復(fù)雜的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。其次,，跟骨骨折微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)要求較高,，須建立在積累一定量的常規(guī)外側(cè) L 入路 ORIF 的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上,。
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