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摘自2022-7-22中國中醫(yī)藥報 趙志強(qiáng) 毛靜遠(yuǎn) 王賢良 侯雅竹 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 慢性心力衰竭（心衰）是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的終末階段,。近年來,，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其防治的理念和方法均有了較大進(jìn)展，并通過制訂指南的方式使這些進(jìn)展及時轉(zhuǎn)化形成共同遵守的醫(yī)療規(guī)范,，大大提高了臨床療效,。同時，在我國特定的醫(yī)學(xué)環(huán)境中,，中醫(yī)藥被廣泛應(yīng)用于心衰的治療,，已有較多相關(guān)小規(guī)模臨床研究表明，基于心衰現(xiàn)代規(guī)范治療的中醫(yī)藥辨證應(yīng)用能夠使患者的臨床癥狀,、生存質(zhì)量及活動耐量等進(jìn)一步得到改善,，而這種病證結(jié)合的模式幾乎成為我國心衰治療的獨特實踐形式。但是應(yīng)當(dāng)注意的是,，中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合學(xué)者對心衰病機(jī),、證候的認(rèn)識尚不統(tǒng)一，治法,、方藥的應(yīng)用更較龐雜,，不利于大規(guī)模的研究和應(yīng)用推廣。在梳理,、總結(jié)既往研究成果的基礎(chǔ)上,，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，就心衰病變特點,、病機(jī)變化,、辨證分型、治療用藥等方面進(jìn)行了歸納,，希冀能為中醫(yī)辨治心衰的規(guī)范化提供參考,。 病因病機(jī) 氣虛、陰虛,、陽虛為本 心衰多由于心臟病變?nèi)站脗麣?，或他臟病久累及于心所致，氣虛是心衰的最基本病機(jī),，心氣虧虛則運(yùn)血無力,，表現(xiàn)為氣短、乏力,、心悸,、倦怠、動則尤甚等一系列氣虛癥狀,。陰虛或陽虛多由于患者體質(zhì),、病情,、治療、環(huán)境等因素的影響,，或心氣虧虛日久,，耗傷心陰，或損及心陽而致,。 血瘀,、水濕、痰飲為標(biāo) 瘀血之成,，多因氣虛,、陽虛行血無力，溫化失司,，瘀留脈中,，或氣陰兩虛，陰津虧耗,，血行遲滯,，久而為瘀。水濕,、痰飲之成,，則多為氣陽虧虛，不能溫運(yùn)水濕,，停而為飲成痰,。 本虛標(biāo)實互為因果，惡性循環(huán) 氣虛,、陰虛,、陽虛是導(dǎo)致心衰發(fā)生的根本原因，血瘀,、水濕、痰飲病變構(gòu)成了心衰標(biāo)實的主要病理,，氣（陰,、陽）虛與血瘀水飲互為因果，則是其病變規(guī)律,。一旦發(fā)展為心衰,，往往因虛致實，進(jìn)一步因?qū)嵵绿?，虛實夾雜,，惡性循環(huán)。氣虛運(yùn)血無力,，血運(yùn)不暢,，血瘀日久易耗氣陰，加重瘀血；氣虛失運(yùn),，常生水飲,，水飲不化，可進(jìn)一步損傷陽氣,。本虛和標(biāo)實的矛盾運(yùn)動,，形成了正邪平衡與否的決定因素，也成為病情穩(wěn)定與否的決定因素,，勞累耗傷正氣,，外感傷正誘邪，治療措施不當(dāng),，常常成為打破平衡,，使病情惡化加重的重要誘因。 病位在心,，累及他臟 以五臟相關(guān)而論,，多數(shù)專家認(rèn)為心衰病位在心，卻不局限于心,。心主血脈,，心氣不足，則心血瘀阻,，發(fā)為胸悶,、心悸；肺主氣,，司呼吸,，朝百脈，主宣降,，通水道,，與心同位上焦，生理協(xié)同,，病理相互影響,，心病則肺氣不降，發(fā)為氣短,、不能平臥等,；腎主水，心病及腎,，腎水泛溢,，而為水腫，甚或凌心射肺,，喘促心悸,；脾主運(yùn)化,，火不生土，脾失運(yùn)化而見腹脹,、納呆,、嘔惡等；肝藏血,，主疏泄,，若心病及肝，可有肝臟腫大,、情志抑郁等,。 辨證分型 對心衰的辨證分型少則2個，多則10個,，多數(shù)報道分3～6個證型,。不統(tǒng)一的辨證分型，不便于臨床把握和推廣應(yīng)用,。在文獻(xiàn)分析,、專家調(diào)查、臨床實踐的基礎(chǔ)上,，依據(jù)心衰證候類型以虛為本,、臨床多見虛實夾雜證，將其證候類型概括為氣陰兩虛兼血瘀和／或水飲,、氣（陽）虛兼血瘀和／或水飲證候類型,，這樣在臨床實踐中，執(zhí)簡馭繁,，有利于指導(dǎo)臨床選方用藥,。 治法方藥 本病以益氣養(yǎng)陰或溫陽、活血利水為常,，據(jù)情變通,。遵循靜脈制劑、中成藥和湯藥互補(bǔ)使用的原則,。失代償?shù)募毙约又仄?，多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實的邪盛，甚至陰竭陽脫,，常需住院治療，積極固護(hù)氣陰或氣陽,，有效活血,、利水、化痰,、解表,、清里治標(biāo),，必要時需急救回陽固脫。在用藥選擇上,，考慮靜脈制劑起效快速,、使用便捷，而湯藥可靈活加減,、隨癥變通的特點,，先予靜脈制劑，然后加用中藥湯劑,。能代償?shù)穆苑€(wěn)定期多表現(xiàn)為本虛,，而標(biāo)實不甚，僅需門診調(diào)養(yǎng),，主要補(bǔ)益氣陰或氣陽固本,，重在調(diào)理脾腎，顧護(hù)先天后天,，酌情兼以活血,、利水治標(biāo)。在用藥選擇上,，以中成藥為主,，必要時可加用湯藥。在具體用藥上,，應(yīng)抓主癥,、顧次癥、調(diào)兼癥,。根據(jù)文獻(xiàn)梳理,、專家調(diào)查等結(jié)果，概括形成以下參考方案,。 氣陰虛兼血瘀和/或水飲 主癥：心悸,，氣短，乏力,。次癥：自汗,，盜汗，頭暈心煩,，口干,，面顴暗紅，舌紅少苔或剝苔,，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)代,。兼癥：胸部悶痛，口唇青紫,，頸部青筋,，舌質(zhì)暗紅或紫暗或有瘀斑,、瘀點，脈澀,。面浮肢腫,，小便短少，喘息不得臥,，肢體或局部水腫,，咳吐稀白痰，舌苔白滑,。治法：益氣養(yǎng)陰,、活血和／或利水。方藥：靜脈制劑可用參麥注射液或生脈注射液等,；兼血瘀者,，加丹紅注射液等。中藥湯劑可用生脈散加味,。偏氣虛,，加黃芪、黨參,、白術(shù)等,；偏陰虛，換用太子參,、西洋參,、玉竹、黃精,、山萸肉等,；兼血瘀者加丹參、紅花,、三七,、地龍等；兼水飲者,，加葶藶子,、茯苓皮、澤瀉,、車前子或車前草,、大腹皮、五加皮等,。對于外感或合并感染的患者給予解表清肺化痰或溫肺祛痰等相應(yīng)處理,，可加入瓜蔞皮、半夏,、陳皮、苦杏仁,、浙貝母,、黃芩、魚腥草等,。中成藥可用補(bǔ)益強(qiáng)心片或生脈膠囊,；陰虛不甚者，可加芪參益氣滴丸,；血瘀明顯者,，可酌用腦心通或血府逐瘀膠囊等。 氣陽虛兼血瘀和/或水飲 主癥：心悸,、氣短,、乏力。次癥：自汗,，畏寒肢冷,，食少腹脹，大便溏薄,，腰酸,，頭暈健忘，面色淡白,，舌淡暗或淡胖或有齒痕,，脈沉、遲,、結(jié)代,。兼癥同前。治法：益氣溫陽,、活血和/或利水,。方藥：靜脈制劑可選用參附注射液等，兼血瘀者,，加丹紅注射液等,，中藥湯劑可選用真武湯或苓桂術(shù)甘湯化裁，用藥加減同前,。中成藥可用芪藶強(qiáng)心膠囊,、參附強(qiáng)心丸或心寶丸。 總之,，心衰患者幾乎都以氣虛血瘀為基本病機(jī),，兼有或不兼有水飲，因此,，在心衰的治療時可以針對主要病機(jī),，抓主要矛盾,，給予益氣活血治療，這樣的選擇也是合理的,，這將會使心衰的中醫(yī)治療大為簡化,。但考慮到臨床兼有陰虛或陽虛特征的患者眾多，治療時能夠考慮到陰虛或陽虛的廣泛存在,，按照氣陰虛或氣陽虛的本虛特點,，對心衰的臨床證候類型進(jìn)行辨證劃分，將能顧及辨證論治的準(zhǔn)確,，又不悖抓主要矛盾和執(zhí)簡馭繁的精神,。在此基礎(chǔ)上根據(jù)主癥,、次癥,、兼癥的變化，把握病情的輕重緩急,，便于遣方用藥治療,，也便于開展研究和推廣應(yīng)用。在用藥方面,，根據(jù)文獻(xiàn)檢索及專家調(diào)查,，對當(dāng)前心衰用藥概況，進(jìn)行了分析,、總結(jié)，但是仍覺受制于當(dāng)前研究的客觀水平,，中藥制劑品種仍相對較少,，而湯藥雖變化靈活，不易大規(guī)模推廣,，故建議據(jù)此,，進(jìn)一步建立相關(guān)規(guī)范,，促進(jìn)研究評價,、推廣應(yīng)用、新藥研制等,。 |
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