  7月9日下午，年輕女性分論壇的專題研討會(huì)在CSCCP大會(huì)主席,、北京大學(xué)人民醫(yī)院魏麗惠教授的主持下順利召開(kāi),，在研討會(huì)上，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院隋龍教授做了題為《國(guó)內(nèi)外宮頸癌指南的最新進(jìn)展》的專題報(bào)告,，并就臨床常見(jiàn)的2個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題做了深入探討,。 2019-2021四部重要指南更新： 推薦HPV-DNA單獨(dú)初篩 隋龍教授首先介紹了2021年國(guó)家衛(wèi)健委《宮頸癌篩查工作方案》、2021年WHO《宮頸癌前病變篩查和治療指南》第二版,、2020年ASC《宮頸癌篩查指南》和2019年ASCCP《宮頸篩查管理共識(shí)指南》的更新,。 這些指南均強(qiáng)調(diào)了HPV-DNA用于宮頸癌初篩的價(jià)值,。 基于同等風(fēng)險(xiǎn)、同等管理的理念——在HPV初篩陽(yáng)性的管理中,，HPV 16/18型具有最高的風(fēng)險(xiǎn),，需要直接轉(zhuǎn)診陰道鏡，而其他12種亞型陽(yáng)性,，通過(guò)細(xì)胞學(xué)或者VIA（WHO指南推薦）進(jìn)行分流,。 熱點(diǎn)問(wèn)題1 為什么指南推薦HPV 18型陽(yáng)性需要轉(zhuǎn)診陰道鏡，而HPV 31/33/52/58需要結(jié)合細(xì)胞學(xué)分流,？  隋龍教授指出,，雖然從流行率來(lái)看，HPV 18型導(dǎo)致的CIN3 的總體數(shù)量不如HPV 31/33/52/58,，但是病例數(shù)多并不等于風(fēng)險(xiǎn)高,，風(fēng)險(xiǎn)值的計(jì)算是將某個(gè)亞型導(dǎo)致CIN3 的數(shù)量除以該亞型的感染數(shù)量，如果CIN3 病例數(shù)多,，這個(gè)亞型的感染人數(shù)更多,，這樣該亞型風(fēng)險(xiǎn)值反而是減少的。 從KPNC和Athena的臨床研究看,，HPV 18亞型的風(fēng)險(xiǎn)值是略高于HPV 31/33/52/58亞型的,。 隋教授進(jìn)一步指出：HPV 18型需要轉(zhuǎn)診陰道鏡的關(guān)鍵，并不是它CIN3 的風(fēng)險(xiǎn),，HPV 18型陽(yáng)性/細(xì)胞學(xué)陰性的風(fēng)險(xiǎn)值并沒(méi)有達(dá)到轉(zhuǎn)診陰道鏡閾值,，2019年ASCCP指南提出HPV 18亞型特殊管理的核心原因是： 1 HPV18型陽(yáng)性/細(xì)胞學(xué)陰性的癌癥的風(fēng)險(xiǎn)高（0.2%），癌變進(jìn)展快,。 2 在鱗癌和腺癌中的占比,，HPV18型遠(yuǎn)高HPV31/33/52/58亞型（鱗癌13.2%，腺癌36.3%）,。 3 HPV18型陽(yáng)性導(dǎo)致的子宮腺上皮內(nèi)病變和腺癌,，更容易被細(xì)胞學(xué)漏診。 特別注意 HPV 18型陽(yáng)性需要特殊管理,，直接轉(zhuǎn)診陰道鏡,。 而HPV 31/33/52/58 CIN3 風(fēng)險(xiǎn)值接近HPV18型，同樣沒(méi)有達(dá)到轉(zhuǎn)診陰道鏡閾值,，但是這些型別癌癥風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)不如HPV 18型,，所以通過(guò)細(xì)胞學(xué)分流，統(tǒng)一管理,。 熱點(diǎn)問(wèn)題2 HPV病毒載量能否反映病變的嚴(yán)重程度,？  目前HPV定量相關(guān)研究很多，但國(guó)際上存在很多爭(zhēng)議。隋龍教授分享了Nature Review上關(guān)于HPV的一篇綜述：羅列了支持定量和不支持定量的研究,，發(fā)現(xiàn)兩者存在巨大爭(zhēng)議,。 在生物學(xué)機(jī)理方面，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）關(guān)于HPV病毒整合的綜述,，描述了HPV病毒生命周期的3個(gè)階段： 1 早期感染基底層細(xì)胞,，環(huán)狀病毒DNA ,低拷貝復(fù)制。 2 隨著基底層細(xì)胞分化,，環(huán)狀病毒DNA,，大量復(fù)制。 3 病毒整合,，生命周期的終結(jié),，部分基因丟失，無(wú)法再形成環(huán)狀DNA復(fù)制,。 從理論上,，隨著病變程度越高，病毒發(fā)生整合越多,，病毒復(fù)制能力下降,，定量也會(huì)下降。  柳葉刀雜志 另外,，柳葉刀雜志關(guān)于HPV和宮頸癌的一篇綜述,，也指出宮頸病變的異質(zhì)性：“HPV定量是同一患者不同級(jí)別，不同大小,，不同數(shù)量的病變的復(fù)雜總和,，病毒載量的含義并不明確”,。 而對(duì)于病理診斷,，報(bào)告的只是這個(gè)患者最嚴(yán)重的病變，兩者并不對(duì)等,。 大規(guī)模多中心的臨床研究 中國(guó)醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院陳汶教授組織的一個(gè)大規(guī)模多中心臨床研究,，這個(gè)研究不僅覆蓋廣，規(guī)模大,，和其他研究相比,，它還納入了很多癌癥的病例。 從最終的數(shù)據(jù)看,，除了16亞型之外,，其他HPV型別定量和病變程度并不相關(guān)，如果是不同亞型的多重感染,，即便是16亞型,，HPV定量和病變程度也不具有一致的相關(guān)性。 Nature Review Nature Review上關(guān)于定量的觀點(diǎn)：病毒載量和疾病的關(guān)系比想象中復(fù)雜。病毒載量與宮頸疾病之間的關(guān)聯(lián),，因 HPV 類型,、病毒的整合狀態(tài)和宮頸病變的異質(zhì)性而不同。這些關(guān)系的復(fù)雜性表明病毒載量在臨床上無(wú)使用價(jià)值,。 最后,，北京大學(xué)人民醫(yī)院魏麗惠教授點(diǎn)評(píng)到，從2021年衛(wèi)健委發(fā)布的《宮頸癌篩查工作方案》到WHO,，ASCCP,，ACS等，均認(rèn)可HPV16/18型需要特殊管理,，其他的12種HPV亞型,，結(jié)合細(xì)胞學(xué)分流。 魏麗惠教授同時(shí)指出,，國(guó)內(nèi)外關(guān)于HPV定量存在爭(zhēng)議,，未來(lái)是否能應(yīng)用到臨床，需要更多的臨床醫(yī)學(xué)循證,。 |
|
|
