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我母親自從因工作原因去南京生活后便患上了慢性咽炎,，現(xiàn)已三年。期間也吃過些藥,，但都反反復復,，時好時壞。在第二年,，也不知是否為更年期的原因,，情緒激動、焦慮,、總愛生氣,，且嚴重失眠（入睡困難，一點很小的動靜便會驚醒,，再難以入睡）,，經(jīng)常咳痰（但難以咳出）,。此時我處于大二上半學期,，能力也很有限，也沒想過診治的情況,。印像中這是我母親第一次吃中藥,，效果很好。后來從醫(yī)生口中得知,，這是以溫膽湯為方,。自此以后，失眠的情況告一段落,，咳痰以及情緒焦慮的情況也有所減輕,，但慢性咽炎一直未好，稍受風冷便會發(fā)作，食欲越來越差,，對飲食越來越挑揚,，太油膩、太辣,、太甜太咸都會引發(fā)咽炎而大量咳痰,。偏偏我母親此段時間又極其嗜甜，常常沒忍住誘惑吃上一兩個紅棗,、豆糕之流,，但往往食罷便覺口咽難受異常，大量咳痰,。由于在食堂工作,，那里的飲食自然算不上清淡，也經(jīng)常因此而引發(fā)咽炎,。 在我大三時,，自覺稍有所得，周圍朋友的腰痛腹痛,、感冒發(fā)熱往往兩三副便應手而愈,，甚至自己苦惱近兩年的腰肌勞損也成功治愈，自然是有沾沾自喜之意,，便嘗試接手母親的疾病,。第一次處方時我在學校，脈診與腹診便無法診察,。這時母親慢性咽炎發(fā)作,，整日咳嗽吐黃白痰，總感覺痰液黏在咽喉,，難以咳出,，食欲不振、眠差,。觀其舌象,，舌體寬而薄，齒痕極其嚴重,，苔白膩而有黏液,。晨起刷牙時有惡心感，口苦,，自覺平日所吃食物都略苦,，嗜甜，二便正常,。根據(jù)咽喉異物感（總感覺痰液黏在咽喉）,，咳痰且眠差處以半夏厚樸湯,。以惡心、口苦且胸脅苦滿（用手按壓兩側胸部與脅肋有壓痛）為依據(jù)處以小柴胡湯,。最終處方為柴樸湯 柴胡15 姜半夏12 厚樸9 茯苓12 生姜15 紫蘇葉9 黨參9 黃芩9 炙甘草9 大棗12枚 此方初服兩劑便覺有效，痰易咳出,，輕咳便有大量白痰,。服五劑后，咳痰減少,，睡眠正常,。再服五劑后，癥狀消失,，但不能食甘甜油膩生冷之品,，否則便覺痰多異常，正如母親所描述“就像嗓子被痰糊住了”（后五劑將柴胡易為前胡,，因看相關資料古代柴胡本為現(xiàn)代前胡,，且《千金》中柴胡劑均為小前胡湯等。又因前胡相比于柴胡有化痰之效,，本著試驗的心態(tài)做此改動,。）。后母親偶有咳痰腹脹,，囑其每日以陳皮泡水,。自覺效果不錯，有時服用不足半分鐘便覺咽喉舒適清爽,。 此證無疑為脾虛為本,，久虛生痰濕又兼有肝氣郁滯。但干咳而痰黏易誤認為津液不足,，若因此而懼半夏之溫燥而投麥冬玄參等滋補甘膩之品只會助長痰濕,，有害無益。 又過一月,，此時我放假回家,，母親的情況又再次加重。仍為上述癥狀,，但失眠極為嚴重,，常半夜驚醒。問其原因為此時腹脹難忍而醒,，常痛苦呻吟,。值得一提的是，醒來的時間總為凌晨1點左右,。毫無疑問,，此是仍為半夏厚樸湯的狀態(tài),，處方： 清半夏15 厚樸15 茯苓15 生姜15 紫蘇葉9 雖然為原方，但劑量做了改動,。厚樸加量自然是因為腹脹,，半夏加量則另有說法。第一,，患者焦慮萬分,，對外界刺激敏感，且舌邊有兩條唾液線,，是“半夏體質”,。第二，有經(jīng)驗以大量半夏治療失眠,，從治療“胃不和則臥不安”的“半夏秫米湯”之意,。我認為所謂“胃不和則臥不安”是指控制胃的自律神經(jīng)紊亂導致腹脹等消化障礙，交感過亢而失眠,?；驗槲赶δ苷系K而影響自律神經(jīng)，影響睡眠,。半夏興奮迷走神經(jīng)以調控整體,。我認為母親的情況是非常典型的“胃不和則臥不安”。半夏秫米湯當為此類祖方,，半夏調控自律神經(jīng),，秫米和胃增胃蠕動以間接調控神經(jīng)。半夏厚樸湯,、溫膽湯,、麥門冬湯等均此派生而來。相較于半夏秫米湯而言,，半夏厚樸湯顯然更為精細,。不過值得一提的是，此處若加粳米或許更合拍,，因為后來母親服用含粳米的方劑,，她覺得剛入口便覺“痰貼在咽喉的感覺”消失了大半，胃也覺得更加舒服,。 此方服用三劑便能安然入睡,，腹脹消失，咳痰也有減少,。我天真的以為疾病即將愈,，因為只拿了三副，父親也一直報怨家人總是吃藥,，我便決定停藥,，在網(wǎng)上購買了半夏厚樸湯的代茶飲,。在等藥的期間，家里有曾經(jīng)備的六君子顆粒,，我便讓母親先吃這個,。大概有一周左右，自覺痰少,，食欲漸增,，對于過咸過甜的食物的排斥也開始減少。此期間網(wǎng)上買的藥已經(jīng)到了,，但看母親此時效果不錯，便仍讓她服用六君子,。但當時天氣轉涼,，又開始咳嗽咳痰，癥狀加劇,。提讓母親服用半夏厚樸湯代茶飲,，但服用三天毫無效果，還沒有泡些陳皮的效果好,。我抱著懷疑的心情嘗了嘗,，寡淡無味，跟喝水差不多,，難怪無效,。看著母親癥狀越來越重,，咳起來常常十幾分鐘不停,，我選擇再去拿藥。這次的癥狀與曾經(jīng)相差不多,，但無腹脹,，仍訴“像是有很多痰糊在整個咽喉，非常難受”,，但用力咳嗽卻只能咳出少許,。故處方 清半夏15 厚樸9 陳皮15 紫蘇葉12 茯苓12 生姜9 瓜蔞皮12 杏仁9 仍以半夏厚樸湯為主方，紫蘇葉加量,，加陳皮,、瓜蔞皮、杏仁以增強止咳化痰之效,。初服三劑,，覺痰易咳出，咳痰量大,。后續(xù)抓五劑,，因母親訴腰痛,，察其腰間冰冷，且局部皮膚知覺減退,，認為應是腎著湯證,，故在上方中加入干姜9 白術6 炙甘草6(慮其食甜而痰多，故減少甘草用量)?五劑初服覺效果不大,，覺咽喉中痰仍多難咳,。母親言覺藥量減少。我心中暗暗奇怪,，方中化痰類藥量并未改變,，為何效果忽然下降。此時父親也開始不耐煩,，認為我學藝不精,，吃了這么多天藥仍是無用。 其時此時母親的癥狀發(fā)作已有減輕,，已不如服藥前劇烈,。之前癥狀幾乎消失，此時發(fā)作或也有天氣原因,。更何況母親服藥總劑量也才半月左右,，母親此病已有三年之久，慢性咽炎本身極易復發(fā),，西醫(yī)基本沒有治療的辦法,。曾經(jīng)母親也曾服藥月余，仍是無法根治,，甚至起效速度還不如我,，為什么父親對我的要求如此苛刻呢？或許是因為我仍是學生,，沒有醫(yī)師資格證,。這種情況下開始服一兩劑藥的試探就極為重要，若不能迅速起效,，或許就放棄了,。至親尚且如此，待初入臨床,，患者看到年輕的中醫(yī)師恐怕亦是如此了,。我開始思考無效的原因。 不管是從理法還是方證來說,，都沒有什么問題,。于是我考慮最近是否有外感或是已變成虛象？可又診察過后,，沒有明顯寒熱,，體溫也不高,，也沒有明顯的虛象，相反痰濕之象很明顯,，不應該沒有效果,。忽然我想到了母親說藥少，我印象中紫蘇葉特別輕,，12g應該滿滿一大包,，這次的體積確實不大。且蘇葉吸水,，煎藥時母親常說水不夠,，最近兩次卻沒說，是不是蘇葉太少呢,？于是我拿出一副藥中的蘇葉稱,，不到4g! 我給藥房的方子明明寫的12g,發(fā)票也是12g,但是真實的量只有這些。我看了看剩下的三副藥,，也都不到4g?我一瞬間感到頭大，為什么做為一個醫(yī)師開藥還要考慮抓藥的人是不是缺斤少量呢,？看來以后在臨床工作中也應注意這一點,，是不是藥物質量出了問題。甚至,，在里面抓藥的人曾擅自把清半夏改成法半夏（看發(fā)票時才發(fā)現(xiàn)）,，問其原因，抓藥的人竟說這里沒有清半夏,，他認為兩者差不多就給替換了,。由此可見，當今中醫(yī)界除了醫(yī)師問題,，其它各種相關的產(chǎn)業(yè)鏈都有不小問題,。于是我又重新拿了三天的藥，親眼看著每一幅藥的藥量都多才放心,，這三副藥里又分別加了9g的前胡,。這此的效果母親說很好，痰變得易咳,，但是她說癥狀有改變,，本來是嗓子里有痰，現(xiàn)在感覺是上腭有痰貼著,，我覺著差別不大,，仍讓其繼續(xù)服用。待這三副服完,，又去拿了五副,，可是這次又有了變化,。母親在吃了兩副后直言效果不好，說上腭好像被燙了一下,，特別難受,。應該是不對癥了，哪的問題呢,？ 像被燙了一下,，是什么感覺呢？忽然,，我腦海中想到了一個詞“火逆上氣”（胡老認為應將“大”字改為“火” ）,，會不會是麥門冬湯呢？我又問了一些其它癥狀,，發(fā)現(xiàn)有口渴,，咳嗽頻頻但痰難以咳出，且腹部已不脹,，是麥門冬湯無疑,。還未等抓藥，第二天舌邊便生潰瘍,，且有煩悶之感,。口不苦,，苔略黃但上有涎沫,，最終處麥門冬湯加梔子石膏，處方如下： 麥冬45 清半夏6 粳米 9 黨參9 炙甘草6 梔子 9 石膏 20 以上三副 ,，服一劑后舌邊便潰瘍退,，無煩悶感，上腭的灼熱感下降,，咳嗽減輕,，痰易咳出。且言“感覺這個藥放米之后,，喝著很滑,，很舒服，喝下去就覺著異物感,、灼熱感都沒了”,。此時舌苔不黃，去石膏,，服后兩劑后,，原方去石膏、梔子又服五劑，諸癥皆平,。然又過幾日,，又覺渾身無力，小腹脹滿,，走路也覺困難,。 觀其舌苔水滑，齒痕仍嚴重,，極為口渴,，欲飲熱飲但喝水（冷水）有惡心感。當時已中午,，從昨晚開始一直沒有小便,。小腹脹滿且按壓有脹痛感，欲排尿,。雖然母親此時可以看作以脾氣虛弱為證,，齒痕舌、渾身乏力,、納差,、小腹有墜脹感都是其依據(jù)，當以補中益氣湯,。但我認為,，母親此時的主要矛盾在于“渴欲飲水，水入則吐”,，且舌苔水滑，小便不利,，五苓散證突出,。雖然根本原因為脾氣虛弱的補中益氣湯證，但當下應先治其標—“蓄水”的五苓散證,。當時家中有原來做的散劑,，便吃了四個瓶蓋左右（估計5g左右），溫水沖服,。不到半小時便覺輕松,，本來因疲乏而停止的游玩計劃又得以實施，一直到晚上也覺輕松,，少腹也未覺脹滿,，期間大約有兩次小便，晚上吃烤肉等也未覺不適,，食欲較好,，步行近兩公里也未言疲憊。我讓母親之后每天服用 3-4g,服完為止。（量很小,，豬苓3 茯苓3 白術3 桂枝2 澤瀉6打成粉末）但母親討厭其散劑的服用,，服用很少，堅持一日后便放棄了,。結果小腹又脹,，又服用一瓶蓋，減輕,。我見其口渴減輕,，飲水也不太想吐，小便也比較正常,，唯食欲不振,，稍食則飽，后昏昏欲睡,，有輕微的胸脅苦滿,，便囑其停服五苓散，改服成藥補中益氣丸,。 對于稍食則飽,，飽則欲睡是脾氣虛弱的表現(xiàn)，大冢敬節(jié)常將補中益氣丸放在首選,。胃腸動力低下者,，稍食些許，為促進其消化,，大量血液被分配在消化道,，頭腦相對缺血，故昏昏欲睡,。服補中益氣丸三日,，開始能食，漸有精神,，昏睡減少,。一周后諸皆除，然因食油炸雞腿過于油膩之品,，又飲涼水,，晚上胃脘疼痛，難以入睡,，痰多,，口苦，前癥再起,。 診其心下胃脘處疼痛，按之更痛欲吐，有抵抗感（發(fā)硬）,，口苦痰多,，咽喉異物感，大便兩日未行（僅排出一點）,，有胸脅苦滿,，晨起苔白膩略厚，舌體胖大,，齒痕嚴重,，無食欲，煩悶難以入睡,，且凌晨一點必然醒來,。處以柴陷湯合半夏瀉心湯加減 柴胡15 黃芩9 黃連3 清半夏15 干姜12 全瓜蔞25 黨參10 大棗6枚 生姜9 草果3 梔子6 炙甘草9 心下壓痛且痰多便秘，心中“小陷湯證”便跳了出來,，加上胸脅苦滿且口苦故有小柴胡湯,，即柴陷湯。但母親素來脾胃虛弱,，雖口苦苔卻不黃,，反而發(fā)暗，一派寒象,，故加干姜黨參已有半夏瀉心湯之意,，加草果是考慮寒濕的舌象，加梔子的依據(jù)為煩悶異常,，有梔子豉湯的意思,。半夏1 5g偏多是考慮到咽喉異物感的半夏證與母親的半夏體質,。一劑服后,，略有減輕，大便稍行，但仍少,。母親言總感覺大便通暢后會減輕，但大便一直不下,，這次有一點便覺癥狀減輕。我覺著應該是對證的,，讓她服用剩下的兩劑,。 可是這時候我卻在想，母親目前是不是應該實證為主呢,？即使為了照顧素來的脾胃虛弱,，瓜蔞的量也有些少了,，瀉實的力度反而不夠,。胡希恕老先生也曾言小陷胸湯也可以瀉下，但是瓜蔞的量一定要大,，不能低于45g?相比較來說,，自己開的太少了。果不其然,，母親了吃了第二劑雖有些效果,，但不顯著，于是其在服第三劑時讓其加入3g大黃（后下）,。這次服后瀉下較多黏液,，自我感覺舒服許多，胃脘已不太疼痛,，咳痰減少,，無煩悶，能安穩(wěn)入睡,。 原方再服三劑，但去梔子,、草果,，加陳皮15 g、大黃6 g?瓜蔞減為20g?服三天后,，咳痰幾乎消失,，但食后胃脘仍脹痛，食欲差,。值得一提的是,，有一次母親未去滓再煎，自言療效減弱,，原來晚上服后凌晨一點作用便可瀉下,，排出大量黏液，但此次早上六點才起效,，排出量亦不多,。三服藥服完后，不在咳痰,，壓痛不明顯,，食欲提升,，但仍為晚餐后自覺胃脘有抽痛感，且言如果不服藥便沒有大便,，且惡心欲吐加重,。 原方改為大柴胡湯合小陷胸湯，處方如下： 柴胡15 黃芩9 清半夏15 枳實9 白芍9 全瓜蔞30 黃連3 大棗6枚 炙甘草9 生姜15 大黃9(后下) 胃脘的抽痛感我認為是胃脘的痙攣所致,，于是自然地想到了枳實芍藥散,，再聯(lián)想到母親惡心加重，于是處方大柴胡（嘔不止）合小陷胸湯（仍有壓痛感）,。一服后,，大便通暢，瀉下諸多黏液,，惡心止,，開始有食欲，但自覺兩腿無力,。這時才明白此方過猛,，后把大黃改為6 g,不再后下。三劑服完,，壓痛已不明顯,，食欲好轉，大便正常,，但晚餐后仍有悶脹感,，且覺小腹脹痛，唇紫,，左下腹壓痛,。估計是母親的瘀血體質被引動（母親在治療期間常有腰痛等桂枝茯苓丸證，常服此藥,，但與此病關系不大,，故未聯(lián)系），處方 清半夏15 黃芩6 黃連6 全瓜蔞25 白芍9 桂枝6 赤芍6 桃仁6 牡丹皮6 茯苓15 白術10 黨參9 大黃6 考慮上次劑較猛,，欠妥當,，故此方和緩顧及脾胃，以防損傷胃氣,。此方服五劑,，小腹不脹腰不痛，已無壓痛,，有少許痰液，心下痞硬,，舌胖大有齒痕,。于是讓母親服用六君子顆粒,。 五日左右，胃口大開,，且每天都瀉下大量黏液,，后咳痰消失，全身舒暢,。 后又因吹冷風而感冒頭痛,，此次雖咳痰但量少易咳，不似從前,。此頭痛為兩邊太陽穴,，對外界溫度敏感，有稍許惡寒,，服小柴胡顆粒兩日而愈,。 后囑其桂枝茯苓丸、六君子常服,。其間又有雙腿無力,，便和從前一樣服用腎氣丸。我本令其無力感消失后便停服改為六君子,，但母親忘卻,，連服一周，待其發(fā)現(xiàn)口苦,、苔厚時才反應過來,，改為六君子。母親言服腎氣丸無力感消失,，但會腹瀉（想來是地黃的緣故）,，服六君子改善且胃口大開。此時左下腹基本無壓痛,，我打算將桂枝茯苓丸與六君子打成粉末,，佐以成藥腎氣丸，讓母親常服以改善體質,。 總結與反思 這次對于母親的診治應是從一月份至七月份,，這期間并非一直服藥，斷斷續(xù)續(xù)地過程中,，總體服藥時間應有三個月,。但是在此三個月中，亦有一個多月的時間是調整母親的瘀血體質等其它問題,，與咽炎的整體治療雖相交錯,，但影響不大，故未記錄于此,。而經(jīng)過這一段時間的治療,，以上次感冒咽炎并未復發(fā),，想來再配合成藥調整一番便可無礙，母親也感到身體這五,、六年沒有如此輕松過,，除此病外，曾經(jīng)的惡風,、頸項強痛,、食少納呆、惡心腰痛,、小腹脹滿,、失眠乏力等等情況基本一掃而空?？傮w效果頗為滿意,，每一次所開處方都能在當日起效，甚至幾小時內便有所成效（估計與母親的半夏體質有不小的緣故）,。 然而其間也有不少問題 一是雖然以隨證治之的疾病總論為指導基礎,，但是對于疾病分論的重視確不夠，因此在處理單一疾病的整體規(guī)劃上有些捉襟見肘?，F(xiàn)在回過神才發(fā)現(xiàn)半夏厚樸湯與麥門冬湯的疾病譜中均有慢性咽炎這一疾病,，如過在治療此病前先有整體的規(guī)劃，服藥后及時顧及健脾化濕,，或許更有一種底氣,。但亦不能被此種思想束縛，因為在調整母親的體質時往往變證峰起,，如果僅從咽炎,、腰痛等單一疾病的角度看就會手忙腳亂，難以達到此種效果,。 二是對于價格過多考慮,。由于之前一直對各種“堆方”的天價藥方不恥，自己原來從經(jīng)方去治療往往藥少而價廉,，以至于自己在每次抓藥時總會先估算價錢,，把價格壓到最低。比如在知道柴胡價格較高時往往會減一下藥量,，如用黨參則從未超過 10g,，人參更是從未用過。雖然每一次的價格并不高,，每副平均都在20元以內,，有的甚至10元左右，也知道應以患者療效為主,，但由于是自己開方自己花錢,，難免計較一下,，以至于開出方劑后每次一副藥的估價誤差都在4元以內。這種心思必然對用藥是一種束縛,，也必然影響了療效。 此次的治療,，我真切地體會到了臨床的復雜,。調體質時的諸癥峰起，好不容易有些好轉后因為飲食天氣等因素又重新加重,，患者的不信任,，藥物的質量問題，服藥的口感與煎藥的繁瑣程度,，患者的心情,，選方時的糾結，服藥后才應過來的“遲來的靈感”等等,。還有好長一段路要走?。?div> 我的朋友當時問了一些問題,，我對此的回答中有一些文中未提及的,，暫錄于此。
問題 1.加大黃后,，腹瀉大量粘液樣,，這大黃吃了多久了？這會不會更加損傷脾胃 2.為什么每次都是凌晨一點醒,？和經(jīng)脈循行有什么關系嗎,？ 3.這個是圍繞慢性咽炎來治療的，你當初是怎么在這么多癥狀里,，確認咽炎咳嗽咳痰是主要矛盾 4.在說到腰冷痛時,，你第一反應是腎著，是不是有點先入為主了,，因為正好金匱學了腎著 5.我看完之后覺得臨床實踐和知識積累真的很重要,，稍不注意就會忽略很多事情，我要到給別人看病肯定會很迷糊,，不知道要干什么 回答 1.加了就有,，連著吃了6天吧。剛開始還行,，沒問題,，她當時拉出來后很舒服。后來改成大柴胡,，剛吃后說腿軟,，拉肚子拉的,，所以我說方太猛了。 2.我認為是,。我忘了加了,。一般來說，凌晨1到3點吧,，認為是肝經(jīng)循行,，一般這種人都需要疏肝，肝氣不舒,。我媽也確實是一個柴胡體質,，所以我加了柴胡。 3,，我不是圍繞慢性咽炎治療,，我是圍繞我媽告訴我咳嗽，痰多難咳,，這個主訴,。 然后再搜集癥狀的時候，我腦海里就跳出來了,，這幾個方子,。 我當時雖然說是治療慢性咽炎，但是對于慢性咽炎這個單獨病沒有整體的認識,，所以我說我整個情況都是隨證治之,。我是把半夏厚樸湯，麥門冬湯都用過之后,，才發(fā)現(xiàn)他們兩個都可以治療慢性咽炎,。 到后來，那些用半夏瀉心湯啊,，小陷胸啊,，這些都是隨證治之，還有針對我媽的體質 4.這個我當時就是一筆帶過了,。但是也說了一些判斷,，依據(jù)腰冷痛涼，觸覺下降,，有些發(fā)木,。這些就是腎著湯的一個特異癥狀，再結合一些其他的情況,，排除一些類似的方劑,，這種情況基本上就是一閃就過去。 5.臨床實踐是一方面。我之所以把整個過程完成,，我認為跟我對于方的熟悉,，對于方證的牢固離不開。我不是走的專病專治的路子,，而且如果這樣走,，我媽這個體質我認為應該很難完成。 就像原來說,，當你方證熟悉,，牢固融入你的血液里以后，你不用專門的去考慮,，當你在搜集癥狀的時候，它自己就會跳出來再鑒別一下就可以了,，這些都是在幾秒內就能完成的,。 為什么同樣的癥狀在那里,，別人能想到你想不到,，就是因為你對他不熟悉。 |
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