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醫(yī)學(xué)話題下的優(yōu)秀答主

謝邀,。

題主你好，你的問(wèn)題描述相當(dāng)混亂,，又是“小三陽(yáng)”又是“肝功能正?！保杏X(jué)你混淆了一些概念,。第一,，你混淆了慢乙肝e抗原陰性“低（非）復(fù)制期”與“e抗原陰性的慢性乙型肝炎”的概念；第二,，你混淆了“免疫耐受”與“免疫逃逸”的概念,。

當(dāng)然，題主知道“乙肝病毒本身不造成肝損害”,、“小三陽(yáng)很多情況下是逃避免疫打擊而產(chǎn)生的變異”,，以及“比較隱匿的e抗原陰性慢乙肝患者預(yù)后更差，更容易發(fā)生肝硬化和肝癌”,，已經(jīng)很不錯(cuò)了,，值得鼓勵(lì)。

那我今天就來(lái)簡(jiǎn)單的說(shuō)一說(shuō)“e抗原陰性”這種狀態(tài),。

很多中國(guó)慢乙肝患者認(rèn)為e抗原轉(zhuǎn)陰了就是一定是好事情,，認(rèn)為“小三陽(yáng)”比“大三陽(yáng)”好,，這種觀念其實(shí)很可怕,，今天我必須在此對(duì)e抗原陰性的低（非）復(fù)制期及e抗原陰性的慢性乙型肝炎做出區(qū)隔。

慢性HBV感染者在新生兒或幼年時(shí)感染了HBV病毒后，往往會(huì)先經(jīng)歷免疫耐受期（也就是你們所謂的攜帶者）,，這段時(shí)間里表面抗原和e抗原均陽(yáng)性,，HBV DNA水平很高，ALT正常,，肝組織學(xué)無(wú)明顯異?；騼H有輕度炎癥壞死，無(wú)或僅有緩慢的肝纖維化進(jìn)展,。這段時(shí)間由于免疫耐受（詳見(jiàn)我另一篇回答：為什么乙肝攜帶者不建議治療,？ - TNT TNT 的回答），機(jī)體的免疫系統(tǒng)“不認(rèn)識(shí)”HBV,，不攻擊有HBV的肝細(xì)胞,，所以病毒與機(jī)體免疫系統(tǒng)“和平共處”，暫時(shí)不需要治療,。

隨著患者的年齡增長(zhǎng),，在一些目前機(jī)制還不十分清楚的因素推動(dòng)下，機(jī)體出現(xiàn)了一定程度的“免疫耐受打破”,，你們可以簡(jiǎn)單理解為機(jī)體免疫系統(tǒng)開(kāi)始部分或完全認(rèn)識(shí)病毒了,。陌路人從此變敵人，和平共處演變成了戰(zhàn)斗,、戰(zhàn)役或者戰(zhàn)爭(zhēng),。不管戰(zhàn)斗規(guī)模有多大，一旦有摩擦必然有傷害,，于是患者肝酶升高,，進(jìn)入了免疫清除期。

在免疫清除期里,，由于免疫系統(tǒng)帶來(lái)的免疫壓力,，病毒開(kāi)始被部分清除，隨著病毒量的減少,，表面抗原滴度逐漸下降,，HBV DNA載量也會(huì)逐漸下降。然而,，由于慢乙肝患者對(duì)HBV病毒的免疫仍然是缺陷的,，所以免疫清除期這段時(shí)間是處于一種“我認(rèn)識(shí)你，但我又干不掉你”的微妙狀態(tài)中,，病毒DNA仍會(huì)大于2000 IU/ml一時(shí)半會(huì)不會(huì)轉(zhuǎn)陰,，且由于免疫系統(tǒng)與病毒的廝殺，肝細(xì)胞會(huì)破壞,，肝組織會(huì)有中度或嚴(yán)重炎癥壞死,，ALT水平會(huì)持續(xù)或間歇性的升高,，肝纖維化也會(huì)快速進(jìn)展。

我剛才提到了三個(gè)名詞,，戰(zhàn)斗,，戰(zhàn)役和戰(zhàn)爭(zhēng)。

我語(yǔ)文不太好,，暫且借用這三個(gè)詞分別來(lái)形容比較快速利落的決斗,，比較不利落但終有個(gè)勝負(fù)的較量，以及非常漫長(zhǎng)的,、勢(shì)均力敵的,、你來(lái)我往此消彼長(zhǎng)的噩夢(mèng)。

機(jī)體對(duì)HBV病毒“免疫清除”的結(jié)果,，就有這三種走向,，戰(zhàn)斗、戰(zhàn)役與戰(zhàn)爭(zhēng),。

“戰(zhàn)斗”往往見(jiàn)于成人急性HBV感染,。由于成人對(duì)HBV病毒的免疫是完善而強(qiáng)有力的，因此,，對(duì)于免疫力正常的成年人,，這場(chǎng)摩擦糾紛會(huì)被解決的很快，HBV感染會(huì)是急性的,、一過(guò)性的,、自愈性的，大多數(shù)情況不用抗病毒治療機(jī)體就能自己完全清除病毒,，乙肝感染到此為止,，不會(huì)慢性化。

“戰(zhàn)役與戰(zhàn)爭(zhēng)”往往見(jiàn)于慢乙肝患者,。對(duì)于從小就被感染的慢性HBV感染者,，免疫系統(tǒng)對(duì)HBV的免疫是缺陷的，當(dāng)免疫系統(tǒng)開(kāi)始認(rèn)識(shí)病毒以后,，他會(huì)覺(jué)得自己相當(dāng)?shù)臒o(wú)力且悲壯,。認(rèn)識(shí)你,，憎恨你,，想殺你，但又殺不死你的感覺(jué)惡心壞了,。這場(chǎng)廝殺過(guò)程持久而慘烈,，結(jié)局有兩種,。

戰(zhàn)役：免疫系統(tǒng)最終占了優(yōu)勢(shì)，“全面壓制”了病毒,，e抗原逐漸被清除,，病毒HBV

DNA逐漸被降低到儀器的檢測(cè)下限以下,，但，肝內(nèi)的病毒仍然沒(méi)有被完全消滅,，病毒老巢還在,，仍然在負(fù)隅頑抗,，仍然在不斷的往外少量和持續(xù)的輸送新鮮大頭兵,，而這些大頭兵剛冒頭就會(huì)被免疫系統(tǒng)摁倒，不會(huì)大面積感染肝細(xì)胞,，不會(huì)因?yàn)槊庖邠p傷造成大規(guī)模的炎癥壞死,。這場(chǎng)戰(zhàn)役的結(jié)局就叫做慢乙肝的低（非）復(fù)制期。

在低（非）復(fù)制期,，血清e(cuò)抗原陰性,，e抗體陽(yáng)性，HBV DNA水平低或檢測(cè)不到（＜2000 IU/ml）,，ALT正常,，肝組織學(xué)無(wú)或僅有輕度炎癥。

如果戰(zhàn)役時(shí)間不是太長(zhǎng),，還沒(méi)有弄到生靈涂炭,，即還沒(méi)有發(fā)展為明顯肝病就已經(jīng)出現(xiàn)了HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換（e抗原消失，e抗體出現(xiàn)）,，這種情況下,，患者發(fā)生肝硬化和肝癌的風(fēng)險(xiǎn)比較低。

然而,，現(xiàn)實(shí)是殘酷的,，能在生靈涂炭前取得戰(zhàn)役勝利的人畢竟只是少數(shù)，大多數(shù)人都被病毒拖進(jìn)了漫長(zhǎng)的戰(zhàn)爭(zhēng)里,。

第一種戰(zhàn)爭(zhēng)----病毒肛正面---e抗原陽(yáng)性的慢性乙型肝炎：

實(shí)際上,，大多數(shù)慢性HBV感染者的免疫系統(tǒng)對(duì)HBV病毒的清除能力是非常弱的，病毒雖然被一定程度的壓制,，但火力依然強(qiáng)勁,，依然能大規(guī)模感染肝細(xì)胞，免疫系統(tǒng)雖無(wú)力干掉病毒,，但卻能干掉有病毒的肝細(xì)胞,，被感染的肝細(xì)胞死了病毒卻能繼續(xù)感染別的健康的肝細(xì)胞，周而復(fù)始,，病毒生生不息,，而健康的肝細(xì)胞卻所剩無(wú)幾。

這種感覺(jué)有點(diǎn)像政府軍用導(dǎo)彈反恐,，打擊恐怖分子寄居的房屋或設(shè)施,，但恐怖分子卻能挖地道四處逃竄,，結(jié)果房屋一座接一座的變成廢墟，最終整個(gè)城,、整個(gè)國(guó)都破破爛爛滿目瘡痍,，但恐怖分子依然游走、依然生龍活虎,。

這種戰(zhàn)爭(zhēng)我們管它叫e抗原陽(yáng)性的慢性乙型肝炎,，血清表面抗原持續(xù)陽(yáng)性，e抗原持續(xù)陽(yáng)性,，DNA持續(xù)陽(yáng)性,，炎癥也持續(xù)存在，患者的ALT水平會(huì)持續(xù)或反復(fù)異常,，肝組織學(xué)檢查能看到明顯的炎癥病變,。

這種戰(zhàn)爭(zhēng)或許能像上述戰(zhàn)役一樣，機(jī)體最終取得階段性勝利,，病毒得到控制,，e抗原轉(zhuǎn)陰，DNA正常,，ALT復(fù)常,，但往往為時(shí)已晚，機(jī)體已經(jīng)發(fā)生了較為明顯的肝纖維化甚至肝硬化,。

第二種戰(zhàn)爭(zhēng)---病毒穿馬甲---e抗原陰性的慢性乙型肝炎：

部分患者在戰(zhàn)役或第一種戰(zhàn)爭(zhēng)取得階段性勝利以后,，病毒被壓制在了最小包圍圈里，這時(shí),，往往有些病毒能夠頂著免疫系統(tǒng)的火力壓力,，痛定思痛，想出一些止損和突圍的辦法出來(lái),。

這個(gè)辦法就是穿個(gè)迷彩馬甲,，也就是題主所謂的免疫逃逸。注意逃逸這個(gè)字眼,，它和耐受不一樣,，耐受是免疫系統(tǒng)不認(rèn)識(shí)病毒，而在免疫逃逸的情況下,，免疫系統(tǒng)還是認(rèn)識(shí)病毒的,，還是會(huì)破壞有病毒的細(xì)胞，只是免疫系統(tǒng)對(duì)病毒的辨識(shí)度降低了,、清除力度變得更弱了,，病毒的載量就會(huì)趁勢(shì)擴(kuò)增，重新占領(lǐng)健康肝細(xì)胞。

這種戰(zhàn)爭(zhēng)叫e抗原陰性慢性乙型肝炎,，表面抗原陽(yáng)性,，e抗原持續(xù)陰性，HBV DNA陽(yáng)性,，ALT持續(xù)或反復(fù)異常,，肝組織學(xué)有炎癥病變。

為什么會(huì)e抗原陰性,？因?yàn)椴《鹃_(kāi)發(fā)出來(lái)了牛逼的馬甲--基因突變,，以前C區(qū)及BCP區(qū)的突變?yōu)橹鳌?/p>

病毒的前C區(qū)的突變使得氨基酸序列28號(hào)由色氨酸TGG變異為終止密碼子TAG，導(dǎo)致e抗原不能合成,，這種情況下e抗原沒(méi)有了,，病毒免疫原性變差了,，但病毒自身卻仍可以繼續(xù)復(fù)制,、生存、擴(kuò)增,、感染……

病毒BCP區(qū)的突變能夠間接使C區(qū)的mRNA轉(zhuǎn)錄效能降低,，導(dǎo)致e抗原表達(dá)水平下降，僅為原來(lái)的30%左右,，由于試劑盒靈敏度有限,，往往檢測(cè)不到這種低水平的e抗原，所以表面上來(lái)看,，e抗原也是陰性的,。

現(xiàn)實(shí)生活中的e抗原陰性的慢乙肝有可能是由前C區(qū)突變?cè)斐傻模部赡苁怯蠦CP區(qū)突變?cè)斐傻?，還可能前C區(qū)及BCP區(qū)突變共存,。

這種穿著馬甲重新占據(jù)生態(tài)位的病毒雖然DNA載量上不如肛正面的e抗原陽(yáng)性慢乙肝的病毒載量高，單位時(shí)間內(nèi)戰(zhàn)爭(zhēng)的慘烈程度不如e抗原陽(yáng)性慢乙肝,，ALT升高也不如e抗原陽(yáng)性的慢乙肝明顯,，但卻相當(dāng)?shù)碾y纏，如附骨之疽,，干不掉,，甩不掉，基本上斷了患者在有生之年取得戰(zhàn)爭(zhēng)階段性勝利的念想,，與患者的免疫系統(tǒng)糾纏一生,，最終在肝硬化和肝癌的道路上同歸于盡。

看明白了我剛才的解釋?zhuān)嘈鸥魑豢垂僖材茏约夯卮痤}主的問(wèn)題了,，為什么e抗原陰性的慢乙肝患者預(yù)后更差,？更容易發(fā)生肝硬化和肝癌？

1.因?yàn)樗麄兘?jīng)歷的過(guò)程更長(zhǎng),、更曲折,，往往先經(jīng)歷免疫耐受期,、再經(jīng)歷免疫清除期、隨后經(jīng)歷非活動(dòng)期,、再活動(dòng)期……這一類(lèi)的患者病程長(zhǎng),，年齡大，當(dāng)然預(yù)后比年輕人更差,。

2.最重要的是,，他們體內(nèi)病毒與免疫系統(tǒng)的廝殺從未休止過(guò)，免疫系統(tǒng)根本無(wú)法取得階段性的勝利,。免疫系統(tǒng)依然能識(shí)別病毒,，但清除能力相當(dāng)相當(dāng)弱，然而免疫系統(tǒng)就是這么的孜孜不倦,，依然傷敵八百自損一千的破壞自己的肝細(xì)胞,，穿了馬甲的病毒依然在自由自在的逃竄，炎癥依然在反復(fù)發(fā)生,，肝纖維化依然在持續(xù)進(jìn)展,。

正是因?yàn)椴还苁莈抗原陽(yáng)性的慢乙肝還是e抗原陰性的慢乙肝，這場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)都曠日持久,，破壞力驚人,，所以免疫清除期的患者都需要抗病毒治療，盡可能的把病毒載量降到最低,，使被病毒感染的肝細(xì)胞數(shù)量降到最低,，機(jī)體免疫清除時(shí)破壞的肝細(xì)胞數(shù)量最少，產(chǎn)生的炎癥輕而局限,，延緩肝病的進(jìn)展,。因此，一旦達(dá)到了抗病毒指征,，抗病毒治療啟動(dòng)的越早越好,，效果維持的時(shí)間越長(zhǎng)越好。對(duì)于e抗原陰性的慢乙肝患者,，最好是終身抗病毒治療,，因?yàn)橐坏┩饬Ω深A(yù)撤走，機(jī)體免疫力又不具備清除病毒的能力,，病毒會(huì)很快死灰復(fù)燃,。

題主的意識(shí)真的相當(dāng)不錯(cuò)，提到了“隱匿性的小三陽(yáng)”,，這種類(lèi)群的患者才是臨床醫(yī)生真正害怕的,。因?yàn)椋麄儗?shí)際上是e抗原陰性的慢乙肝患者，需要接受終身抗病毒治療,，卻打著低（非）復(fù)制期的旗號(hào)沒(méi)有接受治療,，白白放任肝臟炎癥泛濫纖維化進(jìn)展，最終演變成肝硬化,、肝癌的時(shí)候已無(wú)力回天……

為什么會(huì)有這樣一類(lèi)模棱兩可的e抗原陰性的慢性HBV感染者,？

因?yàn)椋?/p>

1.我國(guó)的ALT正常范圍標(biāo)準(zhǔn)定得太高，大多數(shù)醫(yī)院是40 U/L,，有的是50 U/L,，實(shí)際上國(guó)外已經(jīng)把標(biāo)準(zhǔn)壓低到男性30 U/L，女性19 U/L,。我舉個(gè)例子,，ALT 38 U/L的患者放在國(guó)外會(huì)被認(rèn)為“ALT升高”而在國(guó)內(nèi)會(huì)被認(rèn)為“ALT正常”而不滿足抗病毒指征,；

2.我國(guó)患者依從性不好,。e抗原陰性的慢乙肝患者的ALT水平不是每時(shí)每刻都高的，需要密切的隨訪,，這一次正常不代表下一次一定正常,，只有密切的隨訪發(fā)現(xiàn)了可疑才有機(jī)會(huì)配合醫(yī)生進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)潛在的肝內(nèi)炎癥,。

3.我國(guó)患者懼怕肝穿,。我國(guó)醫(yī)患環(huán)境惡劣，患者又主觀上懼怕有創(chuàng)操作,，為了自保,，臨床醫(yī)生也不會(huì)強(qiáng)迫患者去做有創(chuàng)檢查，然而肝穿刺活組織學(xué)檢查對(duì)于肝酶輕度升高的或者年紀(jì)比較大的“免疫耐受期”患者或e抗原陰性患者太重要了,，因?yàn)樗軌蛑苯予b別肝臟內(nèi)有無(wú)炎癥,，從而指導(dǎo)后續(xù)治療—有比較活動(dòng)的炎癥就該抗病毒治療，沒(méi)有太活動(dòng)的炎癥就可以繼續(xù)隨訪觀察,。于是一大半e抗原陰性的慢乙肝患者就因?yàn)锳LT高的不太顯著而患者又拒絕肝穿白白錯(cuò)過(guò)了早期抗病毒治療的機(jī)會(huì),。

所以，沒(méi)有真正“隱匿”的小三陽(yáng),，只有被忽視的e抗原陰性的慢性乙型肝炎,。

所以，并不能說(shuō)小三陽(yáng)都疾病進(jìn)展快,，而是沒(méi)有得到應(yīng)有抗病毒治療的e抗原陰性的慢性乙型肝炎的患者疾病進(jìn)展快,。

所以，請(qǐng)廣大表面抗原陽(yáng)性,，e抗原陰性的慢性HBV感染者,，不管你肝酶正不正常，務(wù)必密切隨訪，定期復(fù)查兩對(duì)半,、HBV

DNA,、肝功能和肝臟B超（早期發(fā)現(xiàn)肝硬化、肝癌）,，需要進(jìn)行肝穿刺的時(shí)候積極配合肝穿刺,，一旦達(dá)到抗病毒指征請(qǐng)以最好的依從性配合醫(yī)生治療。e抗原陰性的慢乙肝患者停藥指征是：“達(dá)到表面抗原消失且HBV DNA低于檢測(cè)下限,，再鞏固治療1年半,，期間經(jīng)過(guò)至少3次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月,，仍保持不變,，可考慮停藥”。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于B\C基因型為主的中國(guó)慢乙肝患者非常困難,，所以幾乎等同于終身抗病毒治療,。請(qǐng)大家堅(jiān)持再堅(jiān)持，對(duì)自己負(fù)責(zé),。

編輯于 2016-08-26 16:22