傷寒論第56條：傷寒不大便六七日,，頭痛有熱者,，與承氣湯,；其小便清者，知不在里,，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗,，若頭痛者必衄,。宜桂枝湯。

“傷寒不大便六七日,，頭痛有熱者，與承氣湯”這里的傷寒兩字,，應(yīng)該做廣義的傷寒來理解,。即感受了外邪,，患了外感病。外感之后可以出現(xiàn)很多癥狀,，比如惡寒發(fā)熱身疼痛等等,，都是常規(guī)的癥狀,。但是本條患者最明顯的癥狀不是上述的那些,，而是不大便六七日,，便秘一個(gè)星期了，而且還有頭疼,，有發(fā)熱等等,。這里講與承氣湯有點(diǎn)唐突,，以為這里的頭痛有熱，還不能判斷是表熱還是里熱,。里熱可以用承氣湯,，表熱就不能用承氣湯,。

所以，這句文字也許是有缺文,，應(yīng)該是“傷寒不大便六七日,，頭痛有里熱者,，與承氣湯”,，這樣就天衣無縫了,。必須是有里熱,，才可以用承氣湯，有半表半里的熱,，也不能用承氣湯，而應(yīng)該考慮大柴胡湯,。

患者最關(guān)注的癥狀可能是便秘，同時(shí)可以感受到頭疼發(fā)熱,。但如果只有這些癥狀,，那就不是表證,，因?yàn)槿绻斜碜C，就應(yīng)該有怕冷,。不過臨床上有時(shí)會(huì)見到，患者對怕冷這個(gè)癥狀不敏感,，不在意，甚至提都不提,，他關(guān)注的只是便秘頭疼等等,。

但是，有沒有怕冷癥狀,，對辯證極其重要，有怕冷,，可能是表證，沒有就不是表證,。怕不怕冷，完全是患者的主觀感受,，他不說,，醫(yī)生也有其他途徑來收集癥狀進(jìn)而做出正確判斷的,。比如脈浮不浮?脈浮主表,。小便清,，色白,，則里無熱，那么他發(fā)燒就是在表,。

有沒有可能在半表半里?當(dāng)然不可能,，因?yàn)榘氡戆肜?，有往來寒熱，小便也不?huì)清,。小便清而有熱，那么肯定是表證,。，所以,，“小便清者,，知不在里,，仍在表也”。在表當(dāng)然要發(fā)汗了,。小便清者是熱不在里，而在表,，是表熱。表熱必有表寒,，所以要發(fā)汗解表,。

有人會(huì)說表熱可能是風(fēng)熱外感，不一定有表寒,，也不能用麻桂劑來解表,，持這種觀點(diǎn)的人都是溫病派的,，受吳鞠通的影響太深,，其實(shí)所謂風(fēng)熱，無非是少陽病或陽明病初期,，或者是太陽病傳經(jīng)而進(jìn)入少陽或陽明,。

判斷出表里之后，如果是表證,，當(dāng)然需要發(fā)汗,，方劑可以是麻黃湯系列，也可以是桂枝湯系列,，主要看癥狀,，看有沒有汗，有汗用桂枝湯無汗用麻黃湯,，這是原則,，所以這里是不能確定用那個(gè)方子的。

“若頭痛者必衄”太陽病都可以有頭痛的,，不論中風(fēng)還是傷寒,。而衄血一般見于太陽傷寒,，而且也不是必見癥狀,，所以這句值得商榷。

本條的重點(diǎn),，其實(shí)就是要告訴我們,，診斷要仔細(xì)，不能完全憑患者口述來做判斷,，要多渠道獲取癥狀資料。本條就是教我們從小便來判斷表里,。