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對于小柴胡湯治療淋證的思考
淋證在西醫(yī)隸屬“尿路感染”范疇,，臨床上以女性患者居多,。目前西醫(yī)治療尿路感染主要以應(yīng)用抗生素控制感染，多采用抗生素長期治療,，往往會導(dǎo)致致病菌產(chǎn)生不同的耐藥性,，因此尿路感染常易反復(fù)發(fā)作[1],抗炎效果往往不佳。中醫(yī)在結(jié)合抗生素治療的基礎(chǔ)上,，聯(lián)合中藥治療,，發(fā)揮辨證治療的優(yōu)勢，可以彌補單純抗生素治療產(chǎn)生耐藥性的不足,。
1 歷史沿革
1.1 淋證
“淋證”之名首見于《內(nèi)經(jīng)》,《素問·六元正紀(jì)大論篇》提出了“淋”“淋閟”的說法,。《金匱要略》稱其為“淋秘”,將其病機歸為“熱在下焦”,并對本病的癥狀作了描述：“淋之為病,，小便如粟狀,，小腹弦急，痛引臍中,?！薄吨T病源候論·淋證諸候》中“諸淋者，由腎虛膀胱熱故也……腎虛則小便數(shù),，膀胱熱則水下澀,。數(shù)而且澀，且淋瀝不宣,，故謂之為淋”既描述了淋證的癥狀,，也對淋證的病因病機做出了闡述。華佗在《中藏經(jīng)》中根據(jù)淋證臨床表現(xiàn)不同，提出了淋有冷,、熱,、氣,、勞,、膏、砂,、虛,、實八種。孫思邈在《備急千金要方》《外臺秘要》中將淋證歸納為石,、氣,、膏、勞,、熱五淋,。宋代《濟生方》又將淋證分為氣、石,、血,、膏、勞淋五種,。及至明清時期,，其辨證淪治又得到了很大的提高。張景岳《景岳全書》指出：淋證初起,，雖多因于熱,，但由于治療及病情變化各異，又可轉(zhuǎn)為寒,、熱,、虛等不同證型，從而倡導(dǎo)“凡熱者宜清,，澀者宜利,，下陷者宜升提，虛者宜補,，陽氣不固者宜溫補命門”的原則,。尤在涇在《金匱翼·諸淋》中則說：“初則熱淋、血淋,，久則煎熬水液,，稠濁如膏如砂如石也?！闭f明各種淋證可相互轉(zhuǎn)化,，或同時存在。同時他提出“開郁行氣，破血滋陰”治療石淋的原則?，F(xiàn)在臨床將淋證根據(jù)疾病主要表現(xiàn)分為熱,、石、血,、氣,、膏、勞6類證型,。
1.2 小柴胡湯
1.2.1 古方辨證
小柴胡湯為張仲景所創(chuàng),，具有和解少陽、疏通樞機,、調(diào)和肝膽之功效,。本方首見于《傷寒論》第37條：“太陽病，十日已去,，脈浮細(xì)而嗜臥者,，外已解也。設(shè)胸滿脅痛者,，與小柴胡湯”說明病傳少陽多是體表的血氣不足而致,。而第96條：“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱,、胸脅苦滿,、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔,，或胸中煩而不嘔,，或渴，或腹中痛,，或脅下痞硬,，或心下悸、小便不利,，或不渴,、身有微熱，或咳者,，小柴胡湯主之”歸納總結(jié)了柴胡證的主要表現(xiàn),。除此之外，仲景提出小柴胡湯的適應(yīng)證主要可以歸納為以下幾點：原文第97條“血弱氣盡,，腠理開,，邪氣因入，與正氣相搏,，結(jié)于脅下,，正邪分爭,，往來寒熱，休作有時,，嘿嘿不欲飲食,，藏府相連，其痛必下,，邪高痛下,，故使嘔也，小柴胡湯主之”及第266條“本太陽病不解,，轉(zhuǎn)入少陽者,，脅下硬滿,，干嘔不能食,，往來寒熱，尚未吐下,，脈沉緊者,，與小柴胡湯”指出小柴胡湯可用于治療少陽經(jīng)腑受邪、樞機不利的證候,；第99條“傷寒四五日,，身熱惡風(fēng)，頸項強,，脅下滿,，手足溫而渴者，小柴胡湯主之”則說明小柴胡湯可以治療三陽同病,，第148條“傷寒五六日,，頭汗出，微惡寒,，手足冷,，心下滿，口不欲食,，大便硬,，脈細(xì)者，此為陽微結(jié)……可與小柴胡湯”補充說明了三陽同病的一種輕度證候——陽微結(jié),，即三陽氣機輕度郁結(jié),，亦可用小柴胡湯和解治療；第144條“婦人中風(fēng),，七八日續(xù)得寒熱,，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者,，此為熱入血室,，其血必結(jié),，故使如瘧狀，發(fā)作有時,，小柴胡湯主之”指出了熱入血室,，血熱互結(jié)，影響到了肝經(jīng)和肝臟的機,，阻遏少陽氣機,，可用小柴胡湯治療；此外,，第101條“傷寒中風(fēng),，有柴胡證，但見一證便是,，不必悉具,。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者,，復(fù)與柴胡湯,，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解”及229條“陽明病,，發(fā)潮熱,，大便溏，小便自可,，胸脅滿不去者,，與小柴胡湯”也分別說明了小柴胡湯可以用于治療少陽太陽、少陽陽明的兼??；《金匱要略·黃疸病》中第21條“諸黃，腹痛而嘔者,，宜柴胡湯”補充了小柴胡湯對黃疸的治療,；《金匱要略·婦人產(chǎn)后病》“大便堅，嘔不能食,，小柴胡湯主之”則進(jìn)一步補充了小柴胡湯在婦科疾病中的應(yīng)用,。結(jié)合現(xiàn)代臨床，小柴胡湯主要可用于這三大類疾病,，一是發(fā)熱性疾病,，二是消化系統(tǒng)疾病，三是精神疾病,、神經(jīng)系統(tǒng)疾病,，只要邪在少陽，出現(xiàn)少陽證,，就可使用小柴胡湯,。
1.2.2 方藥探析
小柴胡湯藥有7味,，主要可以分為三組。第一組當(dāng)為柴胡與黃芩,，柴胡解少陽膽經(jīng)之邪,，黃芩可清膽腑之熱，針對少陽病經(jīng)腑同病的特點,；柴胡又可解郁,，黃芩亦可清火，針對少陽病易氣郁化火的特點,，為方中君臣二藥,。第二組藥是半夏和生姜，凡辛散藥都可疏通氣郁,，半夏和生姜助柴胡以解郁,，提高疏肝解郁、疏理少陽的作用,；半夏和生姜亦可化痰利水,，有利于少陽氣機的暢達(dá),；半夏和生姜還可以和胃降逆止嘔,，針對了少陽病喜嘔的特點。第三組藥是人參,、甘草,、大棗，既可助少陽正氣以袪邪,，又可補太陰脾氣,，防止少陽之邪內(nèi)傳太陰。全方寒熱并用,、攻補兼施,、寒而不凝、溫而不燥,、補而不膩[2],。方后仲景提出了“上七味，以水一斗二升,，煮取六升,，去滓，再煎取三升”的煎煮方法,，即首煎之后,，去掉藥渣，剩下藥液再加熱濃縮,，從現(xiàn)代藥理實驗來看,，有助提高柴胡的解熱作用,，從而更好的起到和解作用[3]。小柴胡湯中柴胡苦平升散,，黃芩降泄,，二者配伍，為和解少陽的基本結(jié)構(gòu),。所以小柴胡湯以和解少陽為主,，又可兼補胃氣，祛邪兼補正氣,，少陽膽腑氣機調(diào)暢,，陽明胃可以降濁，太陰脾可以升清,，三焦氣機通達(dá),，水升火降，氣通津布,，太陽表氣調(diào)和,，諸證自除。是故凡是表里寒熱虛實,，氣血津液各種病證,，均可用小柴胡湯加減治療。
2 和解少陽與淋證的關(guān)系
2.1 少陽主樞
少陽為人體氣機出入,、升降之樞紐,。“少陽為樞”語出自《靈樞·根結(jié)》:“太陽為開,，陽明為闔,，少陽為樞?！薄皹小庇袠袡C之意,，《說文解字》言：“樞，戶樞也”,。這既含有中心,、機要、關(guān)鍵等意,，同時也有控制,、調(diào)節(jié)之意，充分體現(xiàn)了“樞”在事物發(fā)展和變化過程中具有關(guān)鍵性作用[4],。此句點明少陽的功能特點有如樞機,，主運轉(zhuǎn)而促進(jìn)并調(diào)節(jié)太陽、陽明表里陽氣的正常出入,。少陽陽氣作用于全身,，三焦腑氣調(diào)暢,，則太陽陽氣布達(dá)正常，太陽表氣調(diào)和,，此為少陽主表,；膽腑氣機調(diào)暢，相火旺盛,，疏泄功能正常,，陽明之氣可降，太陰之氣可升,，對里氣的調(diào)和有重要作用,，此為少陽主里。簡言之,，少陽陽氣作用在內(nèi)影響了陽明,、太陰，作用在外影響了太陽,，因此少陽既不單獨主表,，也不單獨主里，表里均有關(guān)聯(lián),，后世醫(yī)家亦稱此特殊功能為半表半里,，故稱少陽主半表半里。無論是氣血津液的運行敷布,，還是臟腑的生理活動,，皆依賴“少陽為樞”的升降出入與協(xié)調(diào)運轉(zhuǎn)[5,6]。
2.2 把握淋證本質(zhì)
中醫(yī)認(rèn)為濕熱與腎虛是淋證的主因,。濕熱蘊結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利是其基本病機,?！吨T病源候論》將淋證的病機進(jìn)行了高度概括：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也,?！绷茏C患者往往因正氣不足，衛(wèi)外不固,，或飲食不節(jié),，滋生濕熱，再有生活壓力致使情志不舒,，肝郁氣滯,，氣郁化火，亦可致內(nèi)生濕熱,。當(dāng)濕熱侵襲少陽,，影響三焦水道通調(diào),，導(dǎo)致膀胱氣化失司，即可發(fā)為淋證,。
2.3 確立治療思路
少陽病證,，邪不在表，也不在里,，少陽為稚陽,，抗邪之力不足。淋證病屬少陽時,，若單純清利下焦?jié)駸?，不僅使少陽的邪氣難以袪除，反而損傷少陽正氣,，使病情進(jìn)一步惡化而出現(xiàn)種種變證或者壞病,，故此時應(yīng)當(dāng)采用和解之法，以小柴胡湯和解少陽為先導(dǎo),。
2.3.1 調(diào)暢三焦
三焦屬少陽,，具有通調(diào)水道之功，調(diào)控體內(nèi)整個水液出入過程,。水液代謝雖由肺,、胃、脾,、腎,、大小腸、膀胱等臟腑共同協(xié)作而完成,，但人體水液的升降出入,，則必須以三焦為通道才能實現(xiàn)。少陽對肺之宣降,、脾之運化,、腎之蒸騰等功能有重要影響，少陽本主疏泄,，少陽病必疏泄不利[7],。少陽受邪，則三焦水道不利,，肺,、脾、腎等臟腑功能失調(diào),，引起水液輸布與排泄障礙,，膀胱氣化失常；水濕內(nèi)盛，反又阻滯三焦氣機,，加重少陽氣郁,，郁火內(nèi)盛，濕熱互結(jié),。治療應(yīng)和解少陽,，調(diào)暢三焦，使少陽和,，三焦通,，水道暢，氣化可行,，則小便自利,。
2.3.2 疏利肝膽
少陽膽腑的疏泄功能對全身五臟六腑的新陳代謝具有促進(jìn)和調(diào)節(jié)的作用，對情志也具有調(diào)暢作用,。淋證患者多有因情志因素而誘發(fā)或加重病情者,。少陽內(nèi)藏相火，邪氣郁遏少陽相火,，極易化熱,；情志不遂，肝氣郁滯,，氣郁日久則化火,，脅迫于膽，挾濕下注,；膽腑受熱,，疏泄不及膀胱，氣化失司于宣通,，濁液無路可出,，即發(fā)為淋證[8]。此時患者多急躁易怒,，或抑郁寡歡,，亦可有咽干、口苦等癥,。小柴胡湯既能疏肝膽之氣，使之達(dá)而不郁,，又能和解少陽,，清透少陽之火，肝膽調(diào)暢,，氣機運行無礙,，膀胱氣化可復(fù)。
2.3.3 運轉(zhuǎn)樞機
少陽主樞,，少陽之氣的條達(dá)之性對于氣機的和調(diào),、疏泄和暢達(dá)意義非凡,，少陽和則一身之氣通暢，膀胱可通利周身水液,。淋證以膀胱氣化不利為關(guān)鍵,，少陽位于半表半里，乃邪正相爭的關(guān)鍵之處,，樞機不運,，經(jīng)氣不利。小柴胡湯開郁運樞,，通暢氣機,，以恢復(fù)膀胱氣化，一方面可協(xié)助消除病邪,，另一方面可使疾病過程中受損的膀胱氣化功能盡快恢復(fù),，因而在臨床中極大地縮短了病程[9]。
3 加減化裁,，靈活應(yīng)用
3.1 小柴胡湯合小薊飲子
熱聚膀胱,，損傷血絡(luò)，血隨尿出,，故尿中帶血,。小薊飲子為治療熱結(jié)下焦之血淋的代表方，該方止血中寓有化瘀,，使血止而不留瘀,；淸利中寓有養(yǎng)陰，使水利而不傷正,。方中小薊甘涼入血分,，功擅清熱涼血止血，又可利尿通淋,，是為君藥,；生地黃甘苦性寒，涼血止血,，養(yǎng)陰清熱,，蒲黃、藕節(jié)助君藥涼血止血,，并能消瘀,，共為臣藥；再配以滑石,、竹葉,、木通、梔子導(dǎo)熱下行。而小柴胡湯可治療熱入血室證,，因其能運少陽以助氣化,，清透血分之熱，理血散結(jié),，止血而不留瘀,，故在治療血淋時，以小薊飲子配合小柴胡湯,，升降并用,，攻補兼施，可平衡陰陽,，安和五臟,，臨床治療血淋效果顯著[10]。
3.2 小柴胡湯合導(dǎo)赤散
心與小腸互為表里,，若心火熾盛,，可延經(jīng)脈移至小腸，令小腸積熱,，功能紊亂,，濕阻水停，與熱搏結(jié),，客于膀胱,，則發(fā)淋證[11]。該證以小便灼痛與心火亢盛并見為辨證要點,，心火亢盛可見心煩,、不寐、舌尖紅起刺等證,，此時單用清熱利濕并不能起效,，故合用小柴胡湯及導(dǎo)赤散導(dǎo)心經(jīng)之熱從小便而出。方中生地甘寒,，涼血滋陰降火,；木通苦寒，入心與小腸經(jīng),，上清心經(jīng)之火,，下導(dǎo)小腸之熱，兩藥相配,，滋陰制火,，利水通淋，滋陰而不戀邪,，利水而不傷陰。而小柴胡湯運少陽樞機，助膀胱氣化,，心腎交通,。查玉明對泌尿系感染屬濕熱蘊結(jié)型者以小柴胡湯去人參、大棗加導(dǎo)赤散治療,，收效甚佳[12],。
3.3 小柴胡湯合八正散
濕熱蘊結(jié)下焦，可致膀胱氣化失司,，毒邪內(nèi)犯少陽三焦,，癥見寒熱往來，口苦咽干,，小便澀痛,，此外臨床表現(xiàn)與熱淋相近，邪在下焦,，以通利小便為主,，故此時可用小柴胡湯合八正散治療，小柴胡湯用柴胡,、黃芩出表清里,，半夏、生姜通陽化飲,，八正散中滑石,、通草為君滑利下竅，清熱滲濕,，利水通淋,，使?jié)駸嶂皬男”愣ィ腥q蓄,、瞿麥,、車前子等清熱利尿通淋，瀉火與利濕合法,，利尿與通腑并行,，既可直入膀胱清利而除邪，又兼通利大腸導(dǎo)濁以分消,，務(wù)使?jié)駸嶂氨M從二便而去,。兩方合用，會比單用八正散類效果更快,，臨床緩解急性期癥狀療效顯著[13],。
情志不舒，惱怒傷肝,，肝氣不得舒暢,，氣火郁于下焦膀胱,，致膀胱氣化失利，小便不暢,。治療當(dāng)調(diào)達(dá)肝氣,，通利三焦[14]。此時重在治肝,，以調(diào)節(jié)三焦氣機之轉(zhuǎn)樞,。當(dāng)歸芍藥散肝脾同調(diào)，氣血水同治,，病機在于經(jīng)脈不通,，血行不暢，重用芍藥斂肝,、和營,、止痛，又佐以當(dāng)歸,、川芎以調(diào)肝和血,，更配以茯苓、白術(shù),、澤瀉健脾滲濕,。綜觀全方，有養(yǎng)血疏肝,、健脾利濕之力,，是寓通于補之方，小柴胡湯運樞以復(fù)氣機升降,，二者合用不僅可治療氣淋,，對于尿路結(jié)石每易反復(fù)尿路感染者療效亦佳。
淋證在疾病發(fā)展過程中,，病程日久,，遷延不愈，正氣虧虛,，復(fù)感外邪,，最易涉及少陽。久病患者,，下焦?jié)駸崂p綿難消,，導(dǎo)致腎陰不足，甚則脾腎氣陰兩虛,，此類患者為濕熱邪實與腎虛相兼為病,，虛實夾雜，如單以養(yǎng)陰,，則可能助濕,，而一味清熱利濕又會加重陰液耗傷,，反使病程遷延難愈。故用小柴胡湯合知柏地黃丸滋陰補腎兼清利濕熱,，知柏地黃丸中的六味地黃丸是滋陰補腎的基礎(chǔ)方劑,，六味地黃湯藥性甘淡平和，不溫不燥,，以滋養(yǎng)為補，加知母清熱瀉火,，滋陰潤燥,；黃柏清熱燥濕，退熱除蒸,。小柴胡湯和利樞機之效,，可使陰陽升降有度，氣血運行有常,。兩方合用,，暢行滯氣、疏利小便,、清解邪熱[15],。
3.6 柴苓合劑
少陽正邪分爭，樞機不利,，濕熱留戀,，傷陰耗氣，里熱陰虛,，水氣不利,，此時單純滋陰，則難祛濕熱,，當(dāng)治以育陰清熱,、利水通淋，采用小柴胡湯合豬苓湯治療,，利水通淋與清熱益氣養(yǎng)陰之藥配伍,，養(yǎng)陰不助濕邪，清熱燥濕而不傷本,，疏泄膀胱濕濁之氣而不留瘀滯,，滋陰而不慮苦燥，水濕去,，邪熱清,，陰津復(fù)[16]。若少陽樞機不利,，濕熱內(nèi)阻,，氣機被遏,，此時可用小柴胡湯合五苓散直達(dá)腎與膀胱，利水滲濕,，溫陽化氣,，統(tǒng)帥膀胱氣化[17]。小柴胡湯可和解少陽,，亦可助二方清熱利濕解毒,。
4 臨床驗案
患者楊某，女,，24歲,，2019年9月25日因“小便頻數(shù)短澀、灼熱刺痛2天”初診,?；颊咝”泐l數(shù)短澀、灼熱刺痛2天,，尿中帶血,。于昨日午后低熱，少腹拘急脹痛,?？谥叙つ仯{可,，喜食肥甘厚味,，既往體健，夜寐尚安,，大便秘結(jié),，舌質(zhì)紅，苔黃膩,，脈滑數(shù),。查體體溫37.4 ℃,血壓122/86 mm Hg, 尿常規(guī)示：白細(xì)胞3+,蛋白+-,潛血3+,鏡檢白細(xì)胞2700個/μL,紅細(xì)胞380個/μL;尿相差鏡檢示：紅細(xì)胞13.6萬/mL,白細(xì)胞20萬/mL,腎性紅細(xì)胞20%;尿微量白蛋白：120 mg/L。
此患者出現(xiàn)小便熱澀,，尿中帶血,，理應(yīng)辨證為血淋，初診時以清熱利濕,，涼血止血,，化氣通淋為主，藥用：柴胡15 g, 黃芩10 g, 金銀花20 g, 連翹10 g, 土貝母15 g, 萹蓄15 g, 瞿麥15 g, 澤瀉15 g, 冬葵子15 g, 生地榆30 g, 土茯苓30 g, 紅藤15 g, 白花蛇舌草30 g, 甘草6 g,。服藥37劑后復(fù)查尿常規(guī)未見異常,，14劑后復(fù)查尿常規(guī)仍未見異常，各癥狀亦未見反復(fù),。
按 本病是以膀胱濕熱為主的實證,，雖兼有熱灼血絡(luò),，但治療時應(yīng)“實以清利濕熱，而非一味止血”,。辨證真切靈活,，謹(jǐn)遵古訓(xùn)而不泥古，謹(jǐn)守規(guī)矩而取用于巧,，大膽創(chuàng)新而不離宗,，治療主以清熱利濕為主，止血通淋,，方中金銀花,、連翹、紅藤,、土貝母清熱解毒，瞿麥,、萹蓄,、澤瀉、冬葵子,、白花蛇舌草,、土茯苓利濕通淋，生地涼血止血,。因患者存在午后低熱,，故從少陽著手，取小柴胡湯之意,，以柴胡,、黃芩和解少陽。
5 結(jié)語
小柴胡湯為和法的代表方,，亦是眾多柴胡劑的基礎(chǔ)方,，它有和樞機、清熱邪,、解郁結(jié),、行氣機、暢三焦,、化痰濁的作用,。淋證不乏由少陽樞機不利，導(dǎo)致三焦氣機失調(diào),，決瀆失司,，統(tǒng)攝無權(quán)，水道不通而引發(fā),，治宜疏利少陽,，通利三焦,。小柴胡湯和解少陽、疏利氣機,，合血分之藥,，可行氣以理血；合利水之藥,，可調(diào)達(dá)以利水,；合理氣之藥，可疏肝以解郁,；合補益之藥,，可扶正以袪邪；合養(yǎng)陰之藥,，可解熱以育陰,；合助陽之藥，又可調(diào)氣以通陽,。故淋證兼有少陽證時可在小柴胡湯的基礎(chǔ)上加減化裁進(jìn)行治療,。以和法治療淋證為臨床提供了新的思路，也體現(xiàn)出中醫(yī)異病同治的思想,。
來源：遼寧中醫(yī)雜志 作者：徐致遠(yuǎn) 林燕
天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院
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