文章來源:中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)專業(yè)委員會(huì), 國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)管重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(腫瘤特醫(yī)食品), 叢明華, 石漢平. 中國(guó)惡性腫瘤患者運(yùn)動(dòng)治療專家共識(shí). 中國(guó)科學(xué): 生命科學(xué), 2022, 52: 587–602

正 文

腫瘤是僅次于心血管疾病的全球第二大死亡原因, 我國(guó)惡性腫瘤的發(fā)病率,、死亡率均居世界首位. 近十年來, 我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率每年保持約3.9%的增幅,死亡率每年保持2.5%的增幅[1]. 全球大約25%的惡性腫瘤發(fā)生與超重及久坐等生活方式有關(guān). 一項(xiàng)納入126項(xiàng)流行病學(xué)的薈萃分析發(fā)現(xiàn), 參加休閑體育鍛煉最多的人群與最少的人群相比, 惡性腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低10%[2]. 作為最簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)方式, 步行即可以降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn), 一項(xiàng)為了探究每日步數(shù)與死亡率之間的劑量反應(yīng)關(guān)系研究, 研究組納入2003~2006年間4840名40歲及以上的美國(guó)成年人, 研究結(jié)果顯示, 每日行走8000步以上對(duì)比每日行走不足4000步的人群, 全因死亡率顯著降低, 包括其中的癌癥患者也得出同樣結(jié)論[3]. 運(yùn)動(dòng)在防癌及提高生存率方面可能的機(jī)制包括改善體成分, 降低性激素、代謝激素,、炎癥反應(yīng)及改善免疫功能等[4].

此外, 國(guó)內(nèi)外指南一致認(rèn)為, 運(yùn)動(dòng)測(cè)試和干預(yù)對(duì)癌癥生存者通常是安全的, 并且每個(gè)癌癥生存者都應(yīng)該“避免不活動(dòng)”, 運(yùn)動(dòng)干預(yù)在腫瘤診療整體過程中發(fā)揮著重要作用. 有研究表明, 運(yùn)動(dòng)干預(yù)可加速患者術(shù)后機(jī)能恢復(fù), 改善患者放,、化療引起的癌因性疲乏等癥狀, 在一定程度上能改善惡性腫瘤生存者預(yù)后, 降低死亡風(fēng)險(xiǎn)等[5,6]. 癌癥生存者可以安全地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練, 以改善其心血管健康狀況, 增強(qiáng)肌肉力量, 提高生命質(zhì)量, 減輕疲乏和緩解抑郁[7~9]. 運(yùn)動(dòng)對(duì)乳腺癌、結(jié)直腸癌和前列腺癌患者的生存有積極的影響, 可降低26%~69%的腫瘤特異性死亡風(fēng)險(xiǎn)[5]. 隨著運(yùn)動(dòng)與腫瘤防治相關(guān)研究的不斷深入, 運(yùn)動(dòng)腫瘤學(xué)(exercise oncology)的概念也應(yīng)運(yùn)而生, 指利用體適能方式來改善癌癥患者和癌癥生存者的生活. 然而, 在我國(guó)運(yùn)動(dòng)作為預(yù)防和管理癌癥的有效策略卻很少受到關(guān)注, 與癌癥相關(guān)的運(yùn)動(dòng)處方在臨床實(shí)踐中基本沒有得到應(yīng)用. 本專家共識(shí)是為了將目前的證據(jù)和專家意見轉(zhuǎn)化為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的建議, 為我國(guó)腫瘤患者運(yùn)動(dòng)處方的研究與制定提供理論依據(jù).

1 運(yùn)動(dòng)在腫瘤預(yù)防中的作用及生物學(xué)機(jī)制

大部分腫瘤的發(fā)展是一個(gè)多步驟的復(fù)雜過程, 其特征是正常組織轉(zhuǎn)化為癌前病變并最終進(jìn)展為惡性腫瘤. 從分子角度來看, 這一過程是由關(guān)鍵生長(zhǎng)調(diào)節(jié)基因(癌基因,、抑癌基因)的基因組不穩(wěn)定(即突變和/或表觀遺傳改變)所驅(qū)動(dòng). 外源性(如煙草、煙霧)和內(nèi)源性因素(如激素)都促進(jìn)轉(zhuǎn)化細(xì)胞的生長(zhǎng)和存活, 促進(jìn)其惡性進(jìn)展.

現(xiàn)有研究表明, 運(yùn)動(dòng)干預(yù)至少可以降低罹患7種癌癥(即結(jié)腸癌,、乳腺癌,、腎癌、子宮內(nèi)膜癌,、膀胱癌,、胃癌和食管癌)的風(fēng)險(xiǎn)[7,10]. 一項(xiàng)包含1440萬參與者和186932例自我報(bào)告體力活動(dòng)的癌癥患者的Meta分析揭示, 休閑時(shí)間的高水平體育鍛煉與罹患13種癌癥的風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān); 另有研究表明, 體力活動(dòng)可以降低罹患消化系統(tǒng)癌癥的總體風(fēng)險(xiǎn), 尤其是男性[11]. 而無論男性或女性, 體力活動(dòng)都能以劑量-反應(yīng)的方式降低約20%~25%的結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn); 此外, 2017年的一項(xiàng)病例對(duì)照研究顯示, 體力活動(dòng)與結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌和絕經(jīng)后乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)降低呈正相關(guān)[12].

觀察性研究表明, 在惡性腫瘤診斷早期(可能治愈), 規(guī)律的和足夠的體力活動(dòng)與乳腺癌,、前列腺癌和結(jié)腸癌的惡性腫瘤特異性死亡率降低相關(guān)[13]. 新的證據(jù)還表明, 久坐行為和基于屏幕的活動(dòng)是惡性腫瘤特異性死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]. 惡性腫瘤生存者從運(yùn)動(dòng)中獲得各種生理和生活質(zhì)量益處. 對(duì)惡性腫瘤患者在治療期間和治療后進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)干預(yù)試驗(yàn)的薈萃分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明, 惡性腫瘤治療期間和治療后的有氧運(yùn)動(dòng)可提高心肺耐力[15], 惡性腫瘤治療期間和治療后的抗阻運(yùn)動(dòng)可增加上下肢肌力, 增加瘦體重[16],數(shù)據(jù)顯示有監(jiān)督的運(yùn)動(dòng)比無監(jiān)督的運(yùn)動(dòng)效果更好[17].此外, 有限的證據(jù)表明, 聯(lián)合抗阻和更高的撞擊性活動(dòng)(如跳躍)可能對(duì)腰椎的骨密度產(chǎn)生細(xì)微的成骨作用[18].

運(yùn)動(dòng)可以影響腫瘤細(xì)胞代謝生長(zhǎng), 使其重編程, 導(dǎo)致宿主與腫瘤微環(huán)境(tumor microenvironment, TME)的相互作用發(fā)生變化, 進(jìn)而改變腫瘤細(xì)胞的代謝與生長(zhǎng)[19]. 通過對(duì)代謝相關(guān)通路的調(diào)控(糖代謝,、胰島素代謝及自噬等)、免疫系統(tǒng)的影響,、炎癥因子的調(diào)節(jié)和腫瘤血管生成的抑制等, 調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞中的一些代謝途徑, 改善或恢復(fù)細(xì)胞微環(huán)境的穩(wěn)態(tài)[19]. 運(yùn)動(dòng)不但能夠影響和改變腫瘤微環(huán)境, 抑制或逆轉(zhuǎn)腫瘤中的一些代謝途徑, 還能夠通過減少和改善腫瘤發(fā)生的危險(xiǎn)因素來預(yù)防其發(fā)生. 肥胖是腫瘤發(fā)生和死亡的重要危險(xiǎn)因素之一, 代謝失調(diào)和紊亂引起的肥胖與多達(dá)十余種癌癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān). 科學(xué)地運(yùn)動(dòng)可以通過改善肥胖引起的炎癥代謝紊亂, 降低由肥胖引起的癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20,21]. 研究表明, 運(yùn)動(dòng)也可以通過調(diào)控腫瘤細(xì)胞的內(nèi)在因素, 如生長(zhǎng)速度,、轉(zhuǎn)移,、代謝和免疫原性延緩腫瘤的發(fā)展進(jìn)程[6,22].

1.1 運(yùn)動(dòng)可以通過多種機(jī)制對(duì)腫瘤的發(fā)生,、發(fā)展或轉(zhuǎn)移產(chǎn)生影響

運(yùn)動(dòng)可能通過降低幾種介質(zhì)的循環(huán)水平來幫助預(yù)防癌癥, 如胰島素生長(zhǎng)因子-1(insulin-like growth factors-1, IGF-1), 這是一種觸發(fā)細(xì)胞增殖的有絲分裂原.運(yùn)動(dòng)還可以降低化學(xué)誘導(dǎo)的大鼠乳腺癌模型中視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤蛋白(retinoblastoma protein, Rb)的高磷酸化水平, 增加結(jié)腸息肉中的β-catenin磷酸化水平, 并降低micro-RNA 21的水平[9]. 運(yùn)動(dòng)也通過使腫瘤微環(huán)境正常化, 提高腫瘤的固有和適應(yīng)性免疫, 影響腫瘤發(fā)展.運(yùn)動(dòng)提高了自然殺傷(natural killer, NK)細(xì)胞和巨噬細(xì)胞抗腫瘤的反應(yīng); 促進(jìn)巨噬細(xì)胞極化, 提高了腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(tumor-associated macrophage, TAM)的抗腫瘤能力; 抗腫瘤/M1巨噬細(xì)胞分泌促炎細(xì)胞因子(如interferon-γ和interleukin 12), 支持NK細(xì)胞激活和輔助性T細(xì)胞(type 1 T helper, Th1)免疫[23].

運(yùn)動(dòng)過程中發(fā)生的系統(tǒng)性變化可以通過調(diào)節(jié)Hippo信號(hào)通路降低乳腺癌細(xì)胞的生存能力, 并減少腫瘤的發(fā)生. 這種運(yùn)動(dòng)依賴性的乳腺癌控制是由兒茶酚胺誘導(dǎo)的, 即腎上腺素(epinephrine, EPI)和去甲腎上腺素(noradrenaline, NE), 它們直接調(diào)控Hippo信號(hào)通路, 抑制乳腺癌細(xì)胞活力, 減少體內(nèi)腫瘤形成[24]. EPI可以通過動(dòng)員和激活NK細(xì)胞來模擬運(yùn)動(dòng)介導(dǎo)的對(duì)黑色素瘤生長(zhǎng)的控制, 從而導(dǎo)致腫瘤內(nèi)免疫細(xì)胞浸潤(rùn)的增加[25].

運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的NK細(xì)胞對(duì)腫瘤的浸潤(rùn)似乎是由肌肉釋放白細(xì)胞介素6進(jìn)入血液所介導(dǎo)的. 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以刺激細(xì)胞凋亡, 如肺腺癌,、前列腺癌異種移植模型以及小鼠皮膚腫瘤形成和乳腺癌模型. 運(yùn)動(dòng)對(duì)培養(yǎng)的前列腺癌細(xì)胞,、雌激素受體陽(yáng)性的乳腺癌細(xì)胞和前列腺癌細(xì)胞的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也有促凋亡作用. 運(yùn)動(dòng)還可以降低抗凋亡蛋白BCL-2的水平, 并刺激促凋亡蛋白Bax和Bak以及AMP依賴的蛋白激酶(adenosine 5′-monopho-sphate (AMP)-activated protein kinase, AMPK)[26].

1.2 運(yùn)動(dòng)影響腫瘤微環(huán)境

運(yùn)動(dòng)能激活轉(zhuǎn)錄因子、激酶和共調(diào)節(jié)蛋白組成的多樣化網(wǎng)絡(luò), 最終導(dǎo)致基因表達(dá)變化, 增加線粒體生物發(fā)生, 并刺激骨骼肌的代謝重編程. 研究發(fā)現(xiàn), 腫瘤組織出現(xiàn)NK細(xì)胞的頻率增高, 而通過β腎上腺素和白細(xì)胞介素-6信號(hào)通路動(dòng)員NK細(xì)胞, 并使其在體內(nèi)重新分布, 可能是運(yùn)動(dòng)發(fā)揮抗腫瘤作用的機(jī)制之一[9]. 越來越多的研究觀察到, 體力活動(dòng)或能通過改變免疫系統(tǒng)、表觀遺傳,、蛋白質(zhì)翻譯和腫瘤細(xì)胞微環(huán)境等作用延緩腫瘤的發(fā)生和發(fā)展. 例如, 一項(xiàng)針對(duì)年輕人的橫斷面研究顯示, 在經(jīng)常鍛煉的人群中, 免疫反應(yīng)顯著增強(qiáng); 另有研究發(fā)現(xiàn), 體力活動(dòng)可通過影響細(xì)胞周期調(diào)控和DNA修復(fù)途徑延緩前列腺腫瘤的發(fā)生[27].

1.3 運(yùn)動(dòng)可提高抗氧化酶活性, 有效清除自由基

運(yùn)動(dòng)促進(jìn)新陳代謝, 增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)對(duì)氧化應(yīng)激的反應(yīng). 人體在新陳代謝中會(huì)產(chǎn)生大量自由基, 強(qiáng)度大和/或時(shí)間長(zhǎng)的運(yùn)動(dòng)可以使得自由基明顯增多, 過多的自由基在體內(nèi)囤積會(huì)損傷細(xì)胞膜,、蛋白質(zhì)、核酸而誘發(fā)兩百多種疾病, 還會(huì)引起細(xì)胞中的基因突變而促進(jìn)癌癥的發(fā)展. 不過, 人體本身也存在一套清除這些自由基的系統(tǒng)——“抗氧化”. 例如, 人體內(nèi)的超氧化歧化酶,、谷胱甘肽過氧化酶等都是能有效清除自由基的抗氧化酶. 適量運(yùn)動(dòng)結(jié)合飲食補(bǔ)充可以提高機(jī)體適應(yīng)性和抗氧化酶的活性, 增強(qiáng)清除自由基的能力.

1.4 運(yùn)動(dòng)增加獲氧量, 抑制癌細(xì)胞

細(xì)胞缺氧導(dǎo)致正常細(xì)胞代謝障礙, 復(fù)制出不成熟的幼稚細(xì)胞, 成為癌癥發(fā)生和不可控制的首要因素.大量科學(xué)實(shí)驗(yàn)表明, 氧氣在防癌抗癌中起著十分重要的作用. 人體在安靜狀態(tài)下, 肺活量遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下, 相應(yīng)地安靜狀態(tài)下的氧氣獲取量大大小于運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的氧氣獲取量. 有氧運(yùn)動(dòng)促進(jìn)大量獲取氧氣,能充分燃燒(即氧化)體內(nèi)的糖分, 消耗體內(nèi)脂肪, 增強(qiáng)和改善心肺功能, 尤其針對(duì)癌細(xì)胞具有直接的抑制功能, 在防癌抗癌方面可發(fā)揮重要功能.

1.5 運(yùn)動(dòng)調(diào)控腫瘤抑制因子

運(yùn)動(dòng)可以上調(diào)腫瘤抑制因子的水平, 例如在雌激素受體陽(yáng)性乳腺癌小鼠模型中發(fā)現(xiàn), 運(yùn)動(dòng)能上調(diào)腫瘤抑制因子程序性細(xì)胞死亡蛋白4. 此外, 運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的兒茶酚胺可能通過激活Hippo腫瘤抑制通路減輕乳腺癌的發(fā)展; 在皮膚癌和肺癌的小鼠模型中, 運(yùn)動(dòng)引起的p53抑癌基因活化的增加, 從而起到預(yù)防腫瘤的作用[9].

1.6 運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)免疫功能

癌細(xì)胞必須逃避宿主的免疫監(jiān)視才能生存和擴(kuò)散. 一次性運(yùn)動(dòng)和經(jīng)常運(yùn)動(dòng)都可以改變循環(huán)系統(tǒng)和某些組織(如脂肪組織,、骨髓和肺), 構(gòu)成固有免疫和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)的細(xì)胞數(shù)量和功能[19]. 骨骼肌在收縮期間將統(tǒng)稱為“肌動(dòng)蛋白”的分子釋放入血液系統(tǒng), 這些分子可以通過多種方式對(duì)全身作用, 促進(jìn)健康, 例如減少炎癥和降低胰島素抵抗. 一些“肌動(dòng)蛋白”通過誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡直接發(fā)揮抗癌作用, 例如激素敏感性乳腺癌中的腫瘤抑制素M或結(jié)腸癌中富含半胱氨酸的酸性分泌蛋白(secreted protein acidic and rich incysteine, SPARC, 也稱為骨連接素). 運(yùn)動(dòng)可以通過上調(diào)固有免疫系統(tǒng)NK細(xì)胞, 增強(qiáng)巨噬細(xì)胞抗腫瘤細(xì)胞毒性, 減少免疫抑制細(xì)胞調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞, 從而增強(qiáng)免疫系統(tǒng)功能. 此外, 定期運(yùn)動(dòng)還可以通過增加肺泡巨噬細(xì)胞抗腫瘤活性起到降低腫瘤轉(zhuǎn)移的作用[9].

1.7 運(yùn)動(dòng)可以通過預(yù)防肥胖降低癌癥風(fēng)險(xiǎn)

隨著全世界肥胖患病率的急劇上升, 肥胖逐漸成為增加癌癥風(fēng)險(xiǎn)和死亡率的重要因素[28,29]. 國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(International Agency for Research on Cancer,IARC)的工作組在2016年數(shù)據(jù)調(diào)查中發(fā)現(xiàn), 超重或肥胖會(huì)增加至少13種癌癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn), 包含食管腺癌、結(jié)直腸癌,、絕經(jīng)后婦女乳腺癌,、子宮癌、腎細(xì)胞癌,、肝癌,、賁門癌、膽囊癌,、胰腺癌,、甲狀腺癌、卵巢癌,、腦膜瘤和多發(fā)性骨髓瘤. 這13種癌癥年發(fā)病率占全世界新診斷病例的42%. 同時(shí), 越來越多的研究顯示, 增加體力活動(dòng)可以通過預(yù)防和治療肥胖以降低患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)[28].

2 運(yùn)動(dòng)在腫瘤治療中的作用及生物學(xué)機(jī)制

運(yùn)動(dòng)抗癌的作用體現(xiàn)在多個(gè)層面. 基礎(chǔ)研究表明,運(yùn)動(dòng)可降低腫瘤的生長(zhǎng)速度和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn), 流行病學(xué)的研究則發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)可降低腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)以及改善腫瘤患者的預(yù)后[5,6]. 除了對(duì)腫瘤本身的抵抗作用, 運(yùn)動(dòng)還可提高抗腫瘤治療的療效[6~8]. 另有大量的臨床研究發(fā)現(xiàn), 運(yùn)動(dòng)可改善腫瘤相關(guān)癥狀和抗腫瘤治療相關(guān)副反應(yīng), 如癌因性疲乏[7,30,31],、抑郁與焦慮[6,7]、淋巴水腫等, 并可以提高患者的生活質(zhì)量[32,33].

2.1 運(yùn)動(dòng)延緩腫瘤進(jìn)展

許多基礎(chǔ)研究表明, 運(yùn)動(dòng)可降低31%~67%的腫瘤生長(zhǎng)速度, 并可降低腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn), 其相關(guān)生物學(xué)機(jī)制主要體現(xiàn)在以下3個(gè)方面: 代謝改變, 腫瘤血管生成以及機(jī)體免疫調(diào)節(jié)[5,6,19,34,35].

(1) 代謝改變. 長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)可減少機(jī)體環(huán)境, 甚至TME中的多余營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)(如葡萄糖), 并降低生長(zhǎng)因子濃度(如胰島素和胰島素樣生長(zhǎng)因子)[19]. 通過改善整個(gè)機(jī)體代謝的穩(wěn)態(tài)從而抑制主要信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路(如PI3K-AKT, MAPK和MYC通路), 避免營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收以支持腫瘤細(xì)胞的增殖[19]. 另外, TME中可能由于糖酵解導(dǎo)致的乳酸堆積, 進(jìn)一步引發(fā)一系列的促瘤改變,包括促進(jìn)腫瘤細(xì)胞侵襲以及血管生成. 而一項(xiàng)在乳腺癌小鼠模型中的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn), 7周的跑步訓(xùn)練可以降低TME中的乳酸濃度和單羧酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1亞型, 并有效地阻止腫瘤生長(zhǎng)[35].

(2) 腫瘤血管生成. 實(shí)體腫瘤中的血管通常結(jié)構(gòu)異常, 這限制了組織灌注, 導(dǎo)致低氧環(huán)境, 可能使腫瘤更具侵襲性[5]. 多項(xiàng)動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn), 運(yùn)動(dòng)可以增加腫瘤血管成熟度和血管壁剪切應(yīng)力, 促使腫瘤血管正?；痆19]. 有研究假設(shè)正?；哪[瘤血管可以增強(qiáng)細(xì)胞毒性免疫細(xì)胞向腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)[19], 但目前還未有充足的證據(jù)證實(shí)此假設(shè). 此外, 良好的脈管系統(tǒng)可潛在地阻止腫瘤細(xì)胞從原發(fā)腫瘤中逃逸, 從而減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的形成[5].

(3) 機(jī)體免疫調(diào)節(jié). 長(zhǎng)期的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練還可以改善免疫功能, 減輕全身炎癥, 并導(dǎo)致一系列的變化, 包括增強(qiáng)血液灌注、免疫原性和免疫細(xì)胞浸潤(rùn)[6]. 除了血管正?；蓾撛诘卦鰪?qiáng)免疫細(xì)胞浸潤(rùn)外, 另有研究發(fā)現(xiàn), 運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的肌細(xì)胞因子可能通過釋放免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞因子(包括IL-6, IL-7和IL-15), 促進(jìn)NK細(xì)胞和T細(xì)胞的增殖,、分化和成熟, 以及隨后的免疫細(xì)胞浸潤(rùn)[5,6].

2.2 運(yùn)動(dòng)提高抗腫瘤治療的耐受性和療效

越來越多的研究表明, 運(yùn)動(dòng)不僅可以降低抗腫瘤治療毒性, 提高患者的耐受性, 還可能增強(qiáng)傳統(tǒng)抗腫瘤治療的療效[6]. 如上文所提到的, 運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)腫瘤血管正常化, 增加氧氣運(yùn)輸, 這可以促進(jìn)活性氧的產(chǎn)生, 從而加強(qiáng)放療的治療效果. 同樣的, 化療和免疫治療的療效也依賴于充足的細(xì)胞內(nèi)血液灌注, 以便細(xì)胞毒性藥物和免疫細(xì)胞進(jìn)入到細(xì)胞內(nèi)部. 而運(yùn)動(dòng)通過增強(qiáng)血液流動(dòng), 提高血管床的剪切應(yīng)力, 升高溫度, 激活交感神經(jīng), 并通過調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)(如釋放兒茶酚胺,分泌肌細(xì)胞因子)來增加血液灌注, 促進(jìn)藥物和免疫細(xì)胞的運(yùn)輸, 從而提高治療效果[6]. 另有研究發(fā)現(xiàn), 術(shù)前的運(yùn)動(dòng)干預(yù)可潛在降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率, 減少住院時(shí)間, 但其中的機(jī)制尚未明確, 仍需進(jìn)一步研究[6].

2.3 運(yùn)動(dòng)降低腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并改善腫瘤患者的預(yù)后

體力活動(dòng)被認(rèn)為可以影響癌癥發(fā)病的某些機(jī)制,以降低癌癥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和提高生存率[5]. 與癌癥預(yù)后相關(guān)的研究最多的機(jī)制包括肥胖的變化, 代謝失調(diào), 增加脂肪因子和性激素的循環(huán)濃度, 慢性低度炎癥, 氧化應(yīng)激導(dǎo)致DNA損傷并引發(fā)基因突變, 免疫監(jiān)視和功能受損[5,9]. 目前, 運(yùn)動(dòng)與腫瘤患者預(yù)后的研究主要集中在乳腺癌,、結(jié)直腸癌和前列腺癌中. 大量證據(jù)表明,無論是診斷前還是診斷后的體力活動(dòng), 均可改善腫瘤患者的生存, 但總體來說, 與診斷前的體力活動(dòng)相比,在這3類腫瘤人群中, 診斷后的體力活動(dòng)更能有效地改善患者的預(yù)后[5]. 目前需要更多其他癌種的研究, 以及干預(yù)性研究來證實(shí)運(yùn)動(dòng)對(duì)腫瘤患者生存的實(shí)際影響[5,9].

2.4 運(yùn)動(dòng)改善腫瘤相關(guān)癥狀和抗腫瘤治療相關(guān)副反應(yīng)

(1) 癌因性疲乏. 癌因性疲乏在腫瘤患者中非常普遍, 大約70%~99%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的癌因性疲乏. 充足的證據(jù)表明, 中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)可有效改善癌因性疲乏[30]. 另有研究發(fā)現(xiàn), 抗腫瘤治療期間, 放松訓(xùn)練(如拉伸, 冥想),、按摩、認(rèn)知行為療法, 結(jié)合有氧/抗阻,、瑜伽訓(xùn)練, 可有效緩解癌因性疲乏[7]. 抗腫瘤治療結(jié)束后, 與其他運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練相比,瑜伽緩解癌因性疲乏的作用更為顯著[31].

(2) 抑郁,、焦慮. 抑郁和焦慮在腫瘤患者中非常普遍. 大量研究發(fā)現(xiàn), 運(yùn)動(dòng)干預(yù), 尤其是有氧運(yùn)動(dòng)可以改善腫瘤患者的抑郁癥狀[6], 其機(jī)制可能與骨骼肌增加犬尿氨酸的分解代謝有關(guān). 犬尿氨酸是色氨酸的代謝產(chǎn)物, 可穿過血腦屏障, 誘發(fā)抑郁[6]. 動(dòng)物試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn), 有氧運(yùn)動(dòng)可以上調(diào)PGC-1α轉(zhuǎn)錄因子, 以及肌肉中的犬尿氨酸轉(zhuǎn)氨酶分解代謝酶, 促進(jìn)犬尿氨酸代謝成無法通過血腦屏障的犬尿酸, 進(jìn)而預(yù)防抑郁的發(fā)生[6].另外, 臨床研究發(fā)現(xiàn), 持續(xù)12周, 每周3次的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng), 或持續(xù)6~12周, 每周2次的有氧加抗阻訓(xùn)練,可以顯著緩解治療期和康復(fù)期腫瘤患者的焦慮癥狀[7].

(3) 淋巴水腫. 大約14%~40%的乳腺癌患者在治療過程中會(huì)出現(xiàn)淋巴水腫的情況[32]. 大量研究發(fā)現(xiàn),在康復(fù)人員的監(jiān)督下, 循序漸進(jìn)的抗阻訓(xùn)練在該人群中被證實(shí)是安全的, 且不會(huì)加重乳腺癌相關(guān)淋巴水腫[7,33]. 但是脫離專業(yè)人員的指導(dǎo), 抗阻訓(xùn)練是否仍然安全有效, 還需要進(jìn)一步研究[7]. 另外, 其他癌種相關(guān)的淋巴水腫, 如黑色素瘤、頭頸部,、膀胱,、婦科腫瘤,是否能通過抗阻訓(xùn)練緩解尚未被證實(shí)[7].

目前, 也有少量研究發(fā)現(xiàn), 運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以改善化療相關(guān)周圍神經(jīng)病、心臟毒性,、疼痛,、癌癥相關(guān)性認(rèn)知功能損傷以及惡液質(zhì)等, 但是仍需要進(jìn)一步研究證實(shí)其有效性[7,36~40].

(4) 健康相關(guān)生活質(zhì)量. 大量研究表明, 運(yùn)動(dòng)可以改善腫瘤患者的生活質(zhì)量. 在生活質(zhì)量評(píng)估的領(lǐng)域中,運(yùn)動(dòng)對(duì)睡眠、抑郁,、疲勞,、身體功能以及角色功能的改善最為顯著. 另外, 中等強(qiáng)度或較大強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)效果要優(yōu)于低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng), 有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)優(yōu)于單獨(dú)有氧或單獨(dú)抗阻運(yùn)動(dòng)[7,41].

3 腫瘤患者的運(yùn)動(dòng)治療

在癌癥治療期間和治療后, 體育鍛煉通常是安全且耐受良好的, 每位患者都應(yīng)該“避免不活動(dòng)”[42]. 已有大量研究證據(jù)表明, 有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)可以改善常見的癌癥相關(guān)癥狀, 包括焦慮,、抑郁,、疲乏以及提高身體機(jī)能和生活質(zhì)量[7].

3.1 腫瘤患者運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

鑒于腫瘤類型的多樣性和不同治療手段的副作用, 在制定具體的運(yùn)動(dòng)干預(yù)計(jì)劃之前需要對(duì)惡性腫瘤患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估, 包括以下3方面.

(1) 評(píng)價(jià)當(dāng)前體力活動(dòng)水平和病史. 評(píng)價(jià)確診之前和目前的體力活動(dòng)水平, 評(píng)估進(jìn)行體力活動(dòng)的障礙和運(yùn)動(dòng)損傷史. 患病史及家族史, 特別是心血管疾病家族史. 年齡.

(2) 常規(guī)醫(yī)學(xué)評(píng)估[43]. 心率、血壓,、心電圖,、血脂、血糖. 對(duì)已經(jīng)診斷的心血管疾病,、代謝性疾病及腎臟疾病, 或前述疾病的癥狀,、體征(繼發(fā)于惡性腫瘤或原發(fā))的患者, 在開始運(yùn)動(dòng)測(cè)試及運(yùn)動(dòng)之前需要進(jìn)一步的醫(yī)學(xué)檢查, 并對(duì)運(yùn)動(dòng)的安全性進(jìn)行醫(yī)學(xué)評(píng)估. 評(píng)估治療后的外周神經(jīng)和肌肉骨骼的繼發(fā)性病變. 如果采用激素治療, 建議評(píng)估骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn). 已知骨轉(zhuǎn)移性疾病的患者, 在開始運(yùn)動(dòng)之前需要通過評(píng)估確定什么是安全的運(yùn)動(dòng)方式、強(qiáng)度,、頻率. 不建議在運(yùn)動(dòng)前對(duì)所有患者進(jìn)行轉(zhuǎn)移性病變和心臟毒性的醫(yī)學(xué)檢查, 因?yàn)檫@將對(duì)大多數(shù)可能沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移性病變和心臟毒性作用的惡性腫瘤患者獲得運(yùn)動(dòng)帶來的公認(rèn)的健康益處造成不必要的障礙.

(3) 特定癌種的醫(yī)學(xué)評(píng)估[43]. 乳腺癌患者: 上半身運(yùn)動(dòng)之前進(jìn)行上肢和肩部的評(píng)估. 前列腺癌患者: 評(píng)價(jià)肌肉力量和丟失情況. 如果接受雄激素剝奪治療, 建議也做一個(gè)DXA骨密度的評(píng)估. 結(jié)直腸癌患者: 造瘺患者在參加較大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)(大于快速步行強(qiáng)度, 或≥60%儲(chǔ)備心率)之前, 應(yīng)該評(píng)價(jià)患者是否已經(jīng)建立連續(xù)的,、主動(dòng)的預(yù)防感染措施. 婦科腫瘤患者: 患者伴有嚴(yán)重肥胖時(shí)的運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)超過惡性腫瘤部位特異性帶來的運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn), 為增加其活動(dòng)的安全性需要額外的醫(yī)學(xué)評(píng)估. 在進(jìn)行較大強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)或抗阻運(yùn)動(dòng)前推薦對(duì)下肢淋巴水腫進(jìn)行評(píng)估.

3.2 腫瘤患者運(yùn)動(dòng)測(cè)試

惡性腫瘤生存者常常會(huì)經(jīng)歷惡性腫瘤及其治療帶來的各種急性、慢性和晚期副作用, 這些副作用可能會(huì)影響運(yùn)動(dòng)測(cè)試和運(yùn)動(dòng)處方的方法[44]. 標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)動(dòng)測(cè)試方法通常適用于經(jīng)醫(yī)學(xué)篩查可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)測(cè)試的惡性腫瘤患者, 但需考慮以下因素(表1).

理想情況下, 惡性腫瘤患者應(yīng)該接受健康相關(guān)適能的評(píng)估(心肺耐力,、肌肉力量和耐力,、柔韌性、身體成分和平衡能力), 但在開始運(yùn)動(dòng)之前進(jìn)行全面的體適能評(píng)估, 可能會(huì)對(duì)開始運(yùn)動(dòng)造成不必要的障礙. 因 此, 并不要求惡性腫瘤患者在進(jìn)行小強(qiáng)度的步行,、漸進(jìn)性的力量練習(xí)和柔韌性練習(xí)之前進(jìn)行評(píng)估.

在進(jìn)行健康相關(guān)體適能評(píng)估或制定運(yùn)動(dòng)處方之前, 應(yīng)了解患者的病史,、合并的慢性疾病、健康狀況以及運(yùn)動(dòng)禁忌證[45].

熟悉與癌癥治療導(dǎo)致的最常見毒副反應(yīng), 包括骨折風(fēng)險(xiǎn),、心血管事件, 以及與特定治療相關(guān)的神經(jīng)病變或肌肉骨骼的繼發(fā)性病變[45,46].

對(duì)于評(píng)價(jià)惡性腫瘤相關(guān)的疲勞或者其他影響功能的常見癥狀對(duì)肌肉力量和耐力或者心肺耐力的影響程度, 健康相關(guān)體適能評(píng)估可能是有價(jià)值的[47].

尚沒有證據(jù)表明惡性腫瘤患者在進(jìn)行癥狀限制性或最大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)負(fù)荷測(cè)試時(shí)所需的醫(yī)務(wù)監(jiān)督水平與其他人群不同.

在沒有骨轉(zhuǎn)移的乳腺癌和前列腺癌患者中, 1-RM(1-repetition maximum, 單次最大負(fù)荷量)測(cè)試是安全的. 在有骨轉(zhuǎn)移或已知或疑似骨質(zhì)疏松癥的患者中,應(yīng)避免對(duì)肌肉力量和/或耐力進(jìn)行常規(guī)評(píng)估[48].

老年腫瘤患者和/或接受引發(fā)神經(jīng)毒性的化療治療的腫瘤患者可能受益于平衡能力和活動(dòng)能力的評(píng)估, 以預(yù)防跌倒風(fēng)險(xiǎn)[49].

3.3 腫瘤患者運(yùn)動(dòng)禁忌證及終止指標(biāo)

(1) 腫瘤患者運(yùn)動(dòng)的禁忌證. 運(yùn)動(dòng)是否禁忌還要根據(jù)患者自身的身體條件, 如生命體征不穩(wěn)定, 特別是腦出血或者腦血栓急性期, 如果這個(gè)階段進(jìn)行運(yùn)動(dòng)很容易出現(xiàn)二次發(fā)病. 再者是嚴(yán)重的并發(fā)癥, 比如下肢靜脈血栓, 如果這個(gè)階段進(jìn)行運(yùn)動(dòng)有可能導(dǎo)致栓子的脫落, 出現(xiàn)肺部栓塞引起患者呼吸困難而致死. 伴有高血壓,、糖尿病的癌癥患者是否適合運(yùn)動(dòng)需要參照上述疾病的運(yùn)動(dòng)禁忌證.

《冠心病患者運(yùn)動(dòng)治療中國(guó)專家共識(shí)》提出的運(yùn)動(dòng)禁忌證包括: 不穩(wěn)定性心絞痛; 安靜時(shí)收縮壓>200 mmHg或舒張壓>110 mmHg; 直立后血壓下降>20 mmHg并伴有癥狀; 重度主動(dòng)脈瓣狹窄; 急性全身疾病或發(fā)熱; 未控制的房性或室性心律失常; 未控制的竇性心動(dòng)過速(>120次/分); 未控制的心力衰竭; 三度房室傳導(dǎo)阻滯且未置入起搏器; 活動(dòng)性心包炎或心肌炎;血栓性靜脈炎; 近期血栓栓塞; 安靜時(shí)ST段壓低或抬高(>2 mm); 嚴(yán)重的可限制運(yùn)動(dòng)能力的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)異常;其他代謝異常, 如急性甲狀腺炎、低血鉀,、高血鉀或血容量不足[50,51].

此外, 惡性腫瘤患者開始運(yùn)動(dòng)時(shí)的常見禁忌證包括: 應(yīng)保證手術(shù)傷口愈合的時(shí)間, 通常由于放化療的毒性以及手術(shù)的長(zhǎng)期影響需要8周. 這期間的患者可經(jīng)歷發(fā)熱,、顯著疲勞或運(yùn)動(dòng)失調(diào). 由于放化療的毒性以及手術(shù)的長(zhǎng)期影響, 惡性腫瘤患者運(yùn)動(dòng)中的心血管事件發(fā)生率高于同年齡段人群, 因此同樣需遵循美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)為心血管疾病和肺部疾病患者制定的運(yùn)動(dòng)禁忌癥[52].

不同的腫瘤患者的運(yùn)動(dòng)禁忌證也會(huì)有所不同. 乳腺癌治療后存在上肢和肩部問題的患者應(yīng)在參加上半身運(yùn)動(dòng)之前就醫(yī)治療. 結(jié)直腸癌造瘺的患者需經(jīng)過醫(yī)生的允許才能參加接觸性運(yùn)動(dòng)和避免參加負(fù)重運(yùn)動(dòng).婦科腫瘤伴有腹部、腹股溝或下肢腫脹或炎癥的患者應(yīng)在參加下半身運(yùn)動(dòng)之前就醫(yī)治療. 骨轉(zhuǎn)移患者有病理性骨折和脊髓壓迫的情況不適合鍛煉. 多發(fā)性骨髓瘤的患者運(yùn)動(dòng)禁忌證還包括未經(jīng)治療的高鈣血癥,、骨髓發(fā)育不全,、腎功能不全[48].

(2) 運(yùn)動(dòng)終止指標(biāo). 對(duì)于正處于治療中或合并心臟病患者禁止參加較大強(qiáng)度(≥60%儲(chǔ)備心率)運(yùn)動(dòng), 尤其是缺乏規(guī)律運(yùn)動(dòng)或體力活動(dòng)不足者. 急性心肌梗死事件多發(fā)生在平時(shí)運(yùn)動(dòng)較少而突然參加較大強(qiáng)度或大運(yùn)動(dòng)量的人身上, 所以在練習(xí)時(shí)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度一定要循序漸進(jìn). 由于過去一些體育鍛煉中突發(fā)心臟病的人群往往過低估計(jì)了死亡前癥狀, 所以無論是老年還是年輕的體育鍛煉者在練習(xí)時(shí)如果出現(xiàn)以下情況: 心電圖顯示心肌缺血、心律失常,、中重度心絞痛,、頭暈、胸悶氣短,、共濟(jì)失調(diào)等神經(jīng)癥狀, 應(yīng)該由醫(yī)生檢查并排除危險(xiǎn)后再恢復(fù)運(yùn)動(dòng)[48].

3.4 腫瘤患者的運(yùn)動(dòng)處方

惡性腫瘤患者的運(yùn)動(dòng)處方, 應(yīng)根據(jù)患者的自身情況, 結(jié)合學(xué)習(xí),、工作、生活環(huán)境和運(yùn)動(dòng)喜好等個(gè)體化制定, 不同癌種,、不同分期的患者功能障礙異質(zhì)性很大, 目前并沒有根據(jù)特定的癌種或治療方案推薦不同的運(yùn)動(dòng)處方. 《美國(guó)人身體活動(dòng)指南第2版(2018)》中適用于惡性腫瘤生存者的重要建議包括避免不活動(dòng),每周累積至少150~300 min的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng), 或75~150 min較大強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)(如果可能的話), 每周至少2天進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng), 在進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)和阻力運(yùn)動(dòng)時(shí), 結(jié)合平衡能力和柔韌性運(yùn)動(dòng)[53]. 運(yùn)動(dòng)處方以運(yùn)動(dòng)頻率(frequency),、強(qiáng)度(intensity)、時(shí)間(time),、類型(type), 即FITT為要素進(jìn)行制定[48], 詳見表2.

3.5 運(yùn)動(dòng)處方的調(diào)整

仍有一部分惡性腫瘤患者可能無法耐受循證FITT, 因此應(yīng)基于患者的耐受性對(duì)運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行調(diào)整,運(yùn)動(dòng)處方以低強(qiáng)度,、緩慢進(jìn)展可以降低癥狀加重的風(fēng)險(xiǎn). 可考慮的調(diào)整變量包括: 降低運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度, 減輕運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間, 減少運(yùn)動(dòng)的頻率, 以及調(diào)整運(yùn)動(dòng)方式[7].

考慮到許多惡性腫瘤患者的機(jī)體功能減退狀態(tài)和疲勞的情況, 短時(shí)間的抗阻運(yùn)動(dòng)可能是更有益的. 抗阻運(yùn)動(dòng)中可調(diào)整的變量包括: 減少每個(gè)肌群的訓(xùn)練組數(shù),降低負(fù)荷, 減少同等負(fù)荷下的重復(fù)次數(shù), 增加每組之間休息的時(shí)間[7], 詳見表3.

3.6 腫瘤患者運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)

(1) 一般注意事項(xiàng). 需要意識(shí)到運(yùn)動(dòng)對(duì)接受治療的患者癥狀的影響是可變的[43].

與健康成人相比, 惡性腫瘤患者需要延緩運(yùn)動(dòng)量提升的進(jìn)度. 如果運(yùn)動(dòng)進(jìn)度導(dǎo)致疲勞或其他不良反應(yīng)增加, 運(yùn)動(dòng)處方的FITT需要降低到患者可以耐受的水平.

已完成治療的患者在不加重癥狀或副作用的情況下, 可以逐漸延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間, 增加運(yùn)動(dòng)頻率, 提高運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度.

如果可以耐受, 沒有出現(xiàn)癥狀加重或副作用, 腫瘤患者的運(yùn)動(dòng)處方的基本內(nèi)容與健康人群相同.

因?yàn)橐恍﹤€(gè)體使用影響心率的藥物(如β受體阻滯劑), 僅用心率來監(jiān)測(cè)之前或目前接受治療的惡性腫瘤患者的有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可能不夠準(zhǔn)確, 可以教育患者用自我感覺用力程度來監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度, 如在中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)中能說話但不能唱歌, 如果在較大強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)中則不能說出完整的句子[73].

乳腺癌患者建議進(jìn)行漸進(jìn)式抗阻練習(xí), 能有效改善機(jī)體功能及降低乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn).

乳腺癌和婦科癌癥患者應(yīng)考慮進(jìn)行有監(jiān)督的抗阻訓(xùn)練計(jì)劃[74].

在治療期也可以進(jìn)行柔韌性練習(xí). 重點(diǎn)關(guān)注因手術(shù)、皮質(zhì)類固醇使用和/或放療而導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降的關(guān)節(jié).

證據(jù)顯示, 即使是正在接受系統(tǒng)治療的惡性腫瘤患者, 也可以增加日常生活中的體力活動(dòng), 如取報(bào)紙,、做一些力所能及的家務(wù).

每天幾次短時(shí)間的運(yùn)動(dòng)比一次較長(zhǎng)時(shí)間的運(yùn)動(dòng)可能增加運(yùn)動(dòng)的依從性并從中獲益, 尤其是在積極治療期間更是如此.

(2) 特殊注意事項(xiàng). 90%以上的惡性腫瘤患者在某些時(shí)間段經(jīng)歷過腫瘤相關(guān)的疲乏[75]. 在接受化學(xué)治療和放射治療的患者中疲乏很常見, 可能會(huì)影響或限制運(yùn)動(dòng)能力. 在一些病例中, 治療結(jié)束后的疲乏會(huì)持續(xù)數(shù)月或者數(shù)年. 無論如何, 惡性腫瘤患者應(yīng)避免體力活動(dòng)不足的狀態(tài), 即使在治療過程中也是如此, 因?yàn)橛醒踹\(yùn)動(dòng)可以改善疲乏[76].

骨是很多惡性腫瘤的常見轉(zhuǎn)移部位, 尤其是乳腺癌,、前列腺癌、肺癌和多發(fā)性骨髓瘤. 為了減少骨脆性和骨折風(fēng)險(xiǎn), 發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤患者需要調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方(如減少撞擊性運(yùn)動(dòng),、降低強(qiáng)度和減少每次運(yùn)動(dòng)的時(shí)間).

對(duì)消化道惡性腫瘤患者來說, 惡液質(zhì)或肌肉萎縮很常見, 這些變化會(huì)限制運(yùn)動(dòng)能力, 且與肌肉萎縮的程度有關(guān).

應(yīng)該明確患者是否處于免疫抑制狀態(tài)(如骨髓移植后使用免疫抑制劑的患者或進(jìn)行化療或放療的患者), 對(duì)這些患者來說, 在家或者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)動(dòng)比在公共健身區(qū)域運(yùn)動(dòng)更安全.

體內(nèi)留置導(dǎo)管,、中心靜脈置管或食物輸送管的患者, 以及正在接受放療的患者應(yīng)避免進(jìn)行水中運(yùn)動(dòng)或游泳.

患者在化療治療期間可能會(huì)反復(fù)出現(xiàn)嘔吐和疲勞, 因此需要調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方, 如根據(jù)癥狀周期性地降低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和/或縮短運(yùn)動(dòng)時(shí)間.

一般來說, 嚴(yán)重貧血、病情惡化或有活動(dòng)性感染的患者在手術(shù)后不應(yīng)立即進(jìn)行中等強(qiáng)度或較大強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng).

(3) 針對(duì)特定狀況的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃注意事項(xiàng). 惡性腫瘤患者特定狀況下的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃注意事項(xiàng), 詳見表4.

4 總結(jié)與展望

隨著各領(lǐng)域運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的研究深入, 運(yùn)動(dòng)對(duì)健康的益處已經(jīng)越來越清晰. 越來越多的基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)對(duì)機(jī)體微環(huán)境改善,、免疫力提高,、神經(jīng)系統(tǒng)功能維護(hù)等都有積極作用[4,19,90~92], 人群隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn), 適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)能有效降低人群、心血管疾病患者及腫瘤患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)[3,93~95]. 運(yùn)動(dòng)可以減少惡性腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn), 降低轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn), 提高腫瘤患者的生活質(zhì)量, 并可能改善其生存結(jié)局. 雖然動(dòng)物試驗(yàn)和流行病學(xué)研究證實(shí)了運(yùn)動(dòng)對(duì)腫瘤的防治作用, 但是針對(duì)具體的腫瘤類型, 腫瘤分期和不同的抗腫瘤治療手段, 個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方需要進(jìn)一步明確. 國(guó)內(nèi)癌癥生存者運(yùn)動(dòng)鍛煉更傾向于單純有氧運(yùn)動(dòng)及選擇舒緩的運(yùn)動(dòng)方式, 如太極,、氣功,、八段錦等項(xiàng)目, 雖然受眾廣泛、易于推廣, 但缺乏高質(zhì)量的臨床研究, 可借鑒國(guó)外的研究設(shè)計(jì)方法, 探索適合國(guó)內(nèi)癌癥生存者體力活動(dòng)的實(shí)踐方案.

共識(shí)組推薦, 第一是要患者動(dòng)起來, 動(dòng)起來就比靜坐有益; 第二是要?jiǎng)拥揭欢ǖ某潭? 在一定范圍內(nèi)增加運(yùn)動(dòng)量與更低的死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān); 第三是要選擇最佳運(yùn)動(dòng)時(shí)間, 已有研究顯示, 運(yùn)動(dòng)時(shí)間不同帶來的代謝調(diào)整的結(jié)果不一樣[96~98]; 第四是要選擇最合適的運(yùn)動(dòng)方式, 要考慮普適性, 能夠容易開展, 比如步行. 運(yùn)動(dòng)治療對(duì)惡性腫瘤預(yù)防和治療的推廣和應(yīng)用是一項(xiàng)巨大的挑戰(zhàn), 需要臨床腫瘤學(xué),、分子腫瘤學(xué),、系統(tǒng)醫(yī)學(xué)和運(yùn)動(dòng)生理學(xué)等不同學(xué)科之間的協(xié)同合作. 隨著運(yùn)動(dòng)腫瘤學(xué)的不斷發(fā)展, 在未來的10年內(nèi), 運(yùn)動(dòng)治療作為腫瘤整合治療的重要組成部分, 必將成為腫瘤預(yù)防、治療與康復(fù)領(lǐng)域健康管理標(biāo)準(zhǔn)中的基本要素, 運(yùn)動(dòng)治療終將會(huì)作為抗腫瘤治療的重要治療手段, 使患者的臨床獲益最大化.

推薦建議

癌癥患者在治療期間和治療后, 可以安全地進(jìn)行適度運(yùn)動(dòng), 應(yīng)該“避免不活動(dòng)”.

建議進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)以改善腫瘤相關(guān)癥狀和抗腫瘤治療相關(guān)副反應(yīng), 如癌因性疲乏,、抑郁與焦慮,、淋巴水腫等, 提高患者生活質(zhì)量.

建議所有腫瘤患者在開始運(yùn)動(dòng)干預(yù)之前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估, 以評(píng)估疾病、治療或合并癥可能帶來的風(fēng)險(xiǎn).

建議惡性腫瘤患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)能力測(cè)試, 如6 min步行試驗(yàn).

建議腫瘤患者在有監(jiān)督或監(jiān)督和家庭相結(jié)合的情況下鍛煉.

惡性腫瘤患者的運(yùn)動(dòng)處方, 應(yīng)根據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,、運(yùn)動(dòng)能力測(cè)試結(jié)果, 結(jié)合學(xué)習(xí),、工作、生活環(huán)境和運(yùn)動(dòng)喜好等個(gè)體化制定. 運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)包括有氧運(yùn)動(dòng),、抗阻練習(xí)和柔韌性練習(xí), 根據(jù)綜合評(píng)估結(jié)果組合運(yùn)動(dòng)方式: 建議每周3~5天進(jìn)行150 min中等強(qiáng)度或75 min較大強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng). 抗阻運(yùn)動(dòng)每周2~3天, 涉及主要肌肉群(胸部,、肩部、手臂,、背部,、腹部和腿部),至少1組, 8~12次重復(fù). 柔韌性練習(xí)每周2~3天.

相關(guān)名詞解釋

體力活動(dòng)與體育鍛煉(physical activity and exercise): 由骨骼肌收縮產(chǎn)生能量消耗高于靜息代謝的任何身體活動(dòng). 體育鍛煉不同于體力活動(dòng), 體育鍛煉是有階段目標(biāo)和最終目標(biāo)的有計(jì)劃, 有組織, 有目的的體力活動(dòng).

體力活動(dòng)水平(physical activity level): 是描述一個(gè)人進(jìn)行規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)水平的概念. 體力活動(dòng)水平分類與一個(gè)人在給定水平獲得的健康受益多少有關(guān). 體力活動(dòng)水平與肌肉發(fā)達(dá)程度、體重,、工作強(qiáng)度,、時(shí)間和頻率相關(guān). 體力活動(dòng)水平分為以下4個(gè)級(jí)別: (ⅰ) 非活躍狀態(tài)(inactive): 在日常生活的基本活動(dòng)之外沒有進(jìn)行任何中等或較大強(qiáng)度的體力活動(dòng). (ⅱ) 體力活動(dòng)不足(insufficiently active): 進(jìn)行一些中等強(qiáng)度或較大強(qiáng)度的體力活動(dòng), 但是每周達(dá)不到150 min的中等強(qiáng)度體力活動(dòng)或75 min的較大強(qiáng)度活動(dòng)或等效組合. 該水平體力活動(dòng)低于滿足成人體力活動(dòng)指南的目標(biāo)范圍. (ⅲ) 活躍的體力活動(dòng)(active): 每周進(jìn)行相當(dāng)于150~300 min的中等強(qiáng)度的體力活動(dòng), 或75~150 min的較大強(qiáng)度體力活動(dòng)或等效組合. 該水平體力活動(dòng)達(dá)到成人體力活動(dòng)指南的目標(biāo)范圍. (ⅳ) 非常活躍的體力活動(dòng)(highly active): 每周超過300 min的中等強(qiáng)度,、150 min的較大強(qiáng)度體力活動(dòng)或等效組合體力活動(dòng). 該水平體力活動(dòng)超過成人體力活動(dòng)指南的目標(biāo)范圍.

體適能(physical fitness): 是指能夠充滿活力和警覺地執(zhí)行日常任務(wù), 沒有過度疲勞, 并有充足的能量享受休閑時(shí)光和應(yīng)對(duì)緊急情況. 體適能包括: 心肺健康(耐力或有氧能力),、肌肉骨骼健康、柔韌性,、平衡能力和運(yùn)動(dòng)速度. 體適能可分為健康相關(guān)和運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)相關(guān)兩類.

健康體適能(health physical fitness): 與健康相關(guān)的體適能. 直接與個(gè)體從事日常生活和工作的能力有關(guān),主要用于評(píng)價(jià)機(jī)體呼吸循環(huán)系統(tǒng),、身體成分和肌肉骨骼系統(tǒng)三方面的機(jī)能.

心肺耐力或運(yùn)動(dòng)耐量(cardiovascular endurance or exercise tolerance): 心肺耐力是指持續(xù)體力活動(dòng)中呼吸、循環(huán)系統(tǒng)供氧及骨骼肌利用氧氣的能力. 心肺耐力的客觀測(cè)量指標(biāo)是最大攝氧量(VO2max), 是指人體在進(jìn)行有大量肌肉群參加的長(zhǎng)時(shí)間劇烈運(yùn)動(dòng)中, 當(dāng)心,、肺功能和肌肉利用氧的能力達(dá)到本人極限水平時(shí), 單位時(shí)間內(nèi)(通常以毫升/分鐘/公斤體重為計(jì)算單位)所能攝取(利用)的氧量. 通常用峰值攝氧量(PeakVO2)來描述慢性疾病和有健康問題人群的心肺耐力.心肺耐力是與健康體適能的核心要素, 較高水平的心肺耐力可顯著降低人體心血管疾病和全因死亡.

有氧運(yùn)動(dòng)(aerobic exercise): 也稱為耐力運(yùn)動(dòng), 是指身體大肌群有節(jié)奏的,、較長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)運(yùn)動(dòng), 這類運(yùn)動(dòng)所需的能量是通過有氧氧化產(chǎn)生的. 有氧運(yùn)動(dòng)可改善心肺耐力, 優(yōu)化人體代謝功能, 如血糖,、血脂. 有氧運(yùn)動(dòng)包括快走、跑步,、廣場(chǎng)舞,、太極拳、騎自行車和游泳等.

無氧運(yùn)動(dòng)(anaerobic exercise): 無氧運(yùn)動(dòng)是指持續(xù)時(shí)間短(即10~30 s),、高強(qiáng)度(即全力鍛煉)的運(yùn)動(dòng). 這種“全力”運(yùn)動(dòng)通常被稱為“短跑訓(xùn)練”, 在最大攝氧量強(qiáng)度之上進(jìn)行. 在無氧運(yùn)動(dòng)中, 運(yùn)動(dòng)肌肉的能量需求主要由ATP-磷酸肌酸(ATP-PC)系統(tǒng)和糖酵解提供. 無氧運(yùn)動(dòng)的例子包括100米和200米跑, 或短距離速滑.

抗阻運(yùn)動(dòng)(resistance exercise)或力量訓(xùn)練: 包括增加骨骼肌力量,、爆發(fā)力、耐力和體積的體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng), 是指人體調(diào)動(dòng)身體的骨骼肌收縮來對(duì)抗外部阻力的運(yùn)動(dòng)方式. 抗阻運(yùn)動(dòng)可以利用自身重量或者特定的訓(xùn)練器械, 如彈力帶,、杠鈴,、啞鈴或固定器械.

柔韌性運(yùn)動(dòng)(flexibility exercise): 是指提高人體關(guān)節(jié)在其整個(gè)運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)移動(dòng)的能力與幅度的運(yùn)動(dòng). 關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度與韌帶、肌腱,、肌肉,、皮膚和其他組織的彈性和伸展能力有密切關(guān)系.

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度(exercise intensity): 是指機(jī)體在運(yùn)動(dòng)過程中的用力程度. 有氧運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度可分為絕對(duì)或相對(duì)強(qiáng)度. 絕對(duì)強(qiáng)度(absolute intensity): 絕對(duì)強(qiáng)度取決于所進(jìn)行的工作速度, 并不考慮個(gè)體的生理能力. 有氧運(yùn)動(dòng)的絕對(duì)強(qiáng)度通常表示為能量消耗的速率每分鐘的千卡數(shù)(kcal)或代謝當(dāng)量(metablic equivalent, METs)表示.相對(duì)強(qiáng)度(relative intensity): 相對(duì)強(qiáng)度考慮或依據(jù)一個(gè)人的生理狀態(tài), 如最大攝氧量、最大心率,、儲(chǔ)備心率等. 抗阻運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度則取決于對(duì)抗阻力或承受重量的大小.

運(yùn)動(dòng)時(shí)間(exercise duration): 常常是指一次,、或一天運(yùn)動(dòng)了多少分鐘.

運(yùn)動(dòng)頻率(exercise frequency): 是指在給定的時(shí)間段內(nèi)(通常指1周)參與運(yùn)動(dòng)的天數(shù).

運(yùn)動(dòng)量(dose of exercise): 是指一次運(yùn)動(dòng)中練習(xí)的總量, 是強(qiáng)度、頻率和時(shí)間的綜合結(jié)果. 有氧運(yùn)動(dòng)量由運(yùn)動(dòng)的時(shí)間,、頻率和強(qiáng)度共同組成; 抗阻運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)量由運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度,、頻率和每個(gè)肌群練習(xí)的組數(shù)及每組重復(fù)的次數(shù)組成.

委員會(huì)成員

執(zhí)筆: 叢明華(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院)

共識(shí)專家組成員(*為共同執(zhí)筆人, 按照姓氏拼音為序): 陳志康(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)、諶永毅(湖南省腫瘤醫(yī)院),、崔久嵬(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院),、代一丁(四川省腫瘤醫(yī)院)、杜紅珍(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院),、郭建軍(首都體育學(xué)院),、郭增清(福建省腫瘤醫(yī)院)、*何海燕(河北體育學(xué)院),、黃河(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院),、季永領(lǐng)(中國(guó)科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)、賈平平(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院),、賈云鶴(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院),、金希(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)、*孔永霞(河南省腫瘤醫(yī)院),、*李寧(河南省腫瘤醫(yī)院),、李全福(鄂爾多斯中心醫(yī)院)、李小梅(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院),、李增寧(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院),、*林水苗(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院)、劉東穎(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院),、劉凌翔(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院),、陸軼民(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院),、路潛(北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院)、馬飛(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院),、*齊衛(wèi)衛(wèi)(青島大學(xué)附屬醫(yī)院),、秦健勇(廣州市荔灣中心醫(yī)院)、*瞿慧敏(北京市三環(huán)腫瘤醫(yī)院),、石漢平(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院),、史東林(河北體育學(xué)院),、蘇先旭(都江堰市醫(yī)療中心),、王輝(都江堰市醫(yī)療中心)、王凱峰(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院),、*王詩(shī)茵(河南省腫瘤醫(yī)院),、王正珍(北京體育大學(xué))、*吳德華(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院),、楊文慧(山西白求恩醫(yī)院),、姚慶華(中國(guó)科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院)、余慧青(重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院),、張苗苗(河北中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院),、張雪琳(首都體育學(xué)院)、趙可偉(國(guó)家體育總局體育科學(xué)研究所),、周福祥(武漢大學(xué)中南醫(yī)院),、朱陵君(江蘇省人民醫(yī)院)、朱為模(美國(guó)伊利諾伊大學(xué)厄巴納-香檳分校),、莊成樂(上海市第十人民醫(yī)院),、莊莉(云南省腫瘤醫(yī)院)、莊則豪(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院),、*鄒寶華(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院)