來源：中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志

作者：白文博¹，魯麗蓉¹,，鹿軍²,，梁曉軍²，趙宏謀²,，張言²,，化昊天³

單位：1.陜西中醫(yī)藥大學(xué),；2.西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院足踝外科診療中心,；3.河南省骨科醫(yī)院

1

跖筋膜炎的病因及損傷機(jī)制

跖筋膜是支撐足弓的重要結(jié)締組織，包括較厚的中央束與較薄的內(nèi),、外側(cè)束,，它們起源于跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)，向遠(yuǎn)端延伸增寬并在跖趾關(guān)節(jié)水平分成5條足趾束,，每條足趾束再分成2束,，走行于屈肌腱的兩側(cè)并止于近節(jié)趾骨基底部骨膜。跖筋膜炎是一種生物力學(xué)過度使用的狀態(tài),，是持續(xù)性微小撕裂和慢性損傷累計(jì)引起的退行性病變,，并非一個(gè)炎癥過程，組織學(xué)分析顯示筋膜黏液樣變性和膠原壞死,，同時(shí)伴血管成纖維細(xì)胞增生與基質(zhì)鈣化,，所以更多學(xué)者認(rèn)為“跖筋膜病”可能更準(zhǔn)確。

由于跖筋膜相對(duì)缺乏彈性,，尸體研究發(fā)現(xiàn)最大限度可延長4%,，對(duì)其施加90kg應(yīng)力即可造成邊緣部位微損傷。在步態(tài)周期中的推進(jìn)期,，伴隨跖趾關(guān)節(jié)背伸,，高能張力通過“卷揚(yáng)機(jī)”效應(yīng)集中于跖筋膜起點(diǎn),。所以任何施加在跖筋膜上的機(jī)械負(fù)荷都被認(rèn)為是跖筋膜炎的危險(xiǎn)因素，包括長期站立,、肥胖,、過度足內(nèi)翻或扁平足、踝背伸受限,、腓腸肌攣縮以及不合適的跑步姿勢等,。其中，高體重指數(shù)（body mass index, BMI, >27kg/m²）與踝關(guān)節(jié)背屈減少（踝關(guān)節(jié)正立位背屈<10°）是發(fā)生跖筋膜炎的最高風(fēng)險(xiǎn)因素,。

2

跖筋膜炎的診斷

2.1 臨床表現(xiàn)

跖筋膜炎診斷主要通過臨床表現(xiàn)及體格檢查確定,。典型癥狀為足底內(nèi)側(cè)疼痛，患者常自述晨起第一步疼痛,，休息一段時(shí)間后重新行走的最初幾步疼痛最明顯,，負(fù)重時(shí)間延長后加重。行走時(shí)足部特征表現(xiàn)為輕度跖屈及內(nèi)翻,，最常見體征是跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)的局限性壓痛,，可伴輕微的腫脹及發(fā)紅。腓腸肌攣縮與跖筋膜炎存在著高度的相關(guān)性,，其中57%的跖筋膜炎患者存在單純腓腸肌攣縮,，通過Silfverskiold試驗(yàn)可輔助診斷。在跖筋膜炎的患者查體中,，Windlass試驗(yàn)具有100%的特異性和32%的敏感性,，陽性結(jié)果為穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)時(shí)，被動(dòng)背屈跖趾關(guān)節(jié)引起的足后跟疼痛,。

2.2 鑒別診斷

大多數(shù)情況下,，臨床癥狀足以診斷跖筋膜炎，然而,，對(duì)于疼痛>3個(gè)月且治療無效的患者,，影像學(xué)有助于鑒別是否存在其他診斷。X線檢查有助于評(píng)估骨性病變,，如跟骨應(yīng)力性骨折和后足退行性關(guān)節(jié)病等,，足跟側(cè)位片可能會(huì)有50%的概率發(fā)現(xiàn)跟骨骨贅，然而,，跟骨骨贅是否直接導(dǎo)致跖筋膜炎目前仍不清楚,，但有許多文獻(xiàn)表明兩者之間存在聯(lián)系。MRI能詳細(xì)顯示足底筋膜的解剖結(jié)構(gòu)及軟組織內(nèi)的水腫,，對(duì)于發(fā)現(xiàn)跖筋膜斷裂,、確診跖筋膜炎較為敏感。超聲被認(rèn)為用于診斷跖筋膜炎與MRI可靠性相當(dāng),，且更為廉價(jià),，它通過確定跖筋膜的厚度和撕裂的位置來輔助診斷,，根據(jù)已公布的標(biāo)準(zhǔn)值，成人跖筋膜厚度在 (3.3±0.3)mm 至 (3.9±0.5)mm之間,，而跖筋膜炎患者的超聲檢查厚度往往大于4.0mm,。血液檢測并不是決定性的，因?yàn)檠装Y標(biāo)志物會(huì)伴隨全身性炎癥而升高,，并不會(huì)因局部（機(jī)械性微撕裂）引發(fā)的刺激而變化,，然而在較年輕的雙側(cè)足跟痛患者中（約30%），必須考慮全身性關(guān)節(jié)病,，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎,、銀屑病性關(guān)節(jié)炎等,，常需要進(jìn)一步血液檢測，如白細(xì)胞計(jì)數(shù),、HLA-B27,、抗核抗體和尿酸等。足底外側(cè)神經(jīng)從脛神經(jīng)分出后,，大約在踝管末端的下方分出第一神經(jīng)支（Baxter神經(jīng)）,，較深的Baxter神經(jīng)從載距突后側(cè)垂直向下，并在展肌深腱膜和跖方肌內(nèi)側(cè)緣水平跨過直至小趾展肌,，此段最易發(fā)生卡壓,，疼痛多位于跟骨內(nèi)側(cè)緣赤白肉際處，可沿神經(jīng)末梢向足底放射痛,。另一潛在受壓點(diǎn)是Bax-ter神經(jīng)穿過跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)時(shí),，跟骨骨贅與跖筋膜炎都可使神經(jīng)受到壓迫并卡壓于跖長韌帶，此時(shí)Baxter神經(jīng)卡壓癥常與跖筋膜炎并存,，從解剖學(xué)角度認(rèn)為Baxter神經(jīng)卡壓是跖筋膜炎病理產(chǎn)物的作用對(duì)象之一,，臨床表現(xiàn)均為足底內(nèi)側(cè)疼痛，甚至有學(xué)者報(bào)道約20%的足跟痛患者是由Baxter神經(jīng)卡壓造成的,，MRI與肌電圖可協(xié)助診斷,。如果病史和體格檢查發(fā)現(xiàn)跖筋膜炎不典型，則應(yīng)尋找足跟疼痛的其他原因（表1,、圖1）,。

圖1 Baxter神經(jīng)卡壓

3

跖筋膜炎的治療

3.1 保守治療

3.1.1 牽伸治療

許多學(xué)者建議跖筋膜炎治療中使用牽伸訓(xùn)練，以獲得更好的效果,。牽伸訓(xùn)練包括牽伸腓腸肌,、跟腱及跖筋膜本身或其組合。其中單純跟腱牽伸訓(xùn)練作為跖筋膜炎首選治療方法已有多年,，療效確切,，但跖筋膜牽伸即足趾背伸對(duì)跖筋膜張力的強(qiáng)度高于跟腱產(chǎn)生的張力,，兩者比例接近2:1。所以Digiovanni等認(rèn)為跖筋膜牽伸對(duì)跖筋膜炎患者的效果較跟腱牽伸更佳,。同時(shí)有學(xué)者提倡特殊牽伸訓(xùn)練（即保持踝關(guān)節(jié)與足趾被動(dòng)背屈,，并牽拉按摩跖筋膜），也取得了較好的臨床效果,，Engkananuwat等發(fā)現(xiàn)跖筋膜炎患者通過4周治療后,，特殊牽伸組完全康復(fù)的患者（n=14，56%）是跟腱牽伸組（n=7,，28%）的2倍,。同時(shí)Rathleff等研究認(rèn)為高負(fù)荷強(qiáng)化牽伸（利用毛巾使足趾背屈達(dá)到最大限度）較跖筋膜特殊牽伸對(duì)于足部功能指數(shù)的（Foot Function Index, FFI）改善更為明顯（P=0.016），提示高負(fù)荷力量訓(xùn)練可能有助于更快地減輕疼痛和改善功能,。牽伸訓(xùn)練是治療跖筋膜炎的有效策略,，不僅在臨床中能配合其他治療方法（藥物、沖擊波,、局部注射等）,，而且其自身也是安全、經(jīng)濟(jì),、有效的治療方式,。

3.1.2 支具

足部矯形器有助于平衡足底內(nèi)、外側(cè)弓和橫弓三點(diǎn)力學(xué),，穩(wěn)定足部結(jié)構(gòu),，降低足內(nèi)翻概率，緩沖地面壓力并減輕跖筋膜張力,，從而緩解跖筋膜炎癥狀,，常能使患者在短期內(nèi)獲益。近期關(guān)于足部矯形器的meta分析發(fā)現(xiàn),，其在7~12周內(nèi)顯著減少疼痛,，但并不具有長期（13~52周）改善效果。然而矛盾的是,，Caglar等的研究比較了矯形器與體外發(fā)散式?jīng)_擊波療法（extracorporeal shock wave therapy, ESWT）治療跖筋膜炎患者,，二者的中短期（4、12,、24周）效果并無顯著差異,，但長期來看矯形器的效果更明顯。

在鞋墊的選擇上,，定制鞋墊的效果可能并不優(yōu)于價(jià)格相對(duì)經(jīng)濟(jì)的預(yù)制鞋墊,。Landorf等的研究發(fā)現(xiàn)預(yù)制和定制鞋墊在疼痛及功能改善方面并無顯著差別。Lee等認(rèn)為，預(yù)制和定制鞋墊效果相同且預(yù)制鞋墊更加便宜,。值得指出的是,，由于預(yù)制鞋墊設(shè)計(jì)種類繁雜，醫(yī)生在選擇時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎,，基于Sarikhani等的研究,，鞋墊厚度在0.5~0.75cm對(duì)跖筋膜炎患者最為有利。

夜夾板可使踝關(guān)節(jié)在睡眠中保持中立或背屈位,，防止跟腱-腓腸肌復(fù)合體攣縮,，從而改善臨床癥狀，尤其是晨起前幾步的疼痛,。Lee等比較夜夾板聯(lián)合矯形器與單純矯形器,，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組可顯著改善患者臨床癥狀，復(fù)發(fā)率低,。夜夾板的弊端是多數(shù)患者在第一次使用后會(huì)感覺明顯不適,，甚至影響睡眠。因此矯形器可作為初步治療,，但如果僅靠矯形器不能完全緩解癥狀，醫(yī)生可以考慮增加夜間夾板,。

3.1.3 非甾體類抗炎藥

non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs

使用NSAIDs治療跖筋膜炎是一種流行的做法,，但一直受到質(zhì)疑，因?yàn)轷沤钅ぱ撞⒉皇钦嬲难装Y過程,。研究認(rèn)為口服NSAIDs可短期緩解疼痛,，但對(duì)慢性跖筋膜炎的療效仍不明確且缺乏可靠證據(jù)。有研究報(bào)告顯示,，兩組患者分別接受塞來昔布或安慰劑的治療,，1、2,、6個(gè)月病情均有改善,，但兩組之間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在Gupta等的研究中,，35例服用NSAIDs的患者中17例在治療3周后失敗,，其中治療組復(fù)發(fā)時(shí)間為4~18周，平均11.3周,。Biswas等發(fā)現(xiàn),，停用NSAIDs 2個(gè)月后跖筋膜炎復(fù)發(fā)率高達(dá)55%（33/60）。因此從治療層面,，需酌情使用NSAIDs治療跖筋膜炎,。

3.1.4 血液衍生制品注射

血液衍生制品包含富血小板血漿（platelet-rich plasma, PRP）、異體生長因子（lyophilized growth factors, L-GFs）及全血注射等。其中PRP被定義為血漿中血小板數(shù)量高于基線水平的超濃縮部分,，這種富血小板溶液能夠促進(jìn)各種生長因子和細(xì)胞因子產(chǎn)生,，加速損傷組織的愈合和再生效應(yīng)，已被證明是治療肌腱,、肌肉,、骨和軟骨損傷的一種安全的治療選擇。大量文獻(xiàn)報(bào)道在慢性頑固性跖筋膜炎的治療中,，PRP比皮質(zhì)醇注射更有效和持久,，并且從理論上PRP治療跖筋膜炎可能優(yōu)于皮質(zhì)類固醇注射，因?yàn)轷沤钅ぱ撞⒉皇且粋€(gè)炎癥的過程,。最近Hohmann等通過meta分析發(fā)現(xiàn),，PRP在治療3個(gè)月時(shí)的疼痛控制優(yōu)于皮質(zhì)類固醇注射，持續(xù)時(shí)間長達(dá)1年,。同時(shí)Alkhatib等也對(duì)15項(xiàng)比較PRP和皮質(zhì)類固醇注射的研究表明,，當(dāng)在6個(gè)月和12個(gè)月進(jìn)行評(píng)估時(shí)，PRP在減輕疼痛方面更有效,。但由于PRP制備復(fù)雜且費(fèi)用昂貴,，與之相比全血注射不需額外處理，費(fèi)用相對(duì)低廉,，甚至有研究比較PRP和全血注射,，發(fā)現(xiàn)兩者效果在3個(gè)月后的成功率均可達(dá)80%以上。PRP的再生性能取決于血小板活化后釋放的生長因子量,，而L-GFs的基礎(chǔ)是無病原體的高濃度同種異體血小板,，其保質(zhì)期（12~18個(gè)月）較PRP（8小時(shí)）顯著延長。在Kandil等治療跖筋膜炎（n=150）的研究中,，L-GFs組的VAS評(píng)分及FFI-Rs（FFI–revised short,，F(xiàn)FI-Rs）評(píng)分均較對(duì)照組（注射0.9%生理鹽水）明顯下降，患者滿意度高達(dá)92%,。雖然初步證明自體血液衍生制品注射有一定的治療效果,，但其注射的成本與血液的時(shí)效性可能是不可回避的問題。與自體血液衍生制品相比,，L-GFs可以大量獲得而不受患者血紅蛋白水平和血小板計(jì)數(shù)的影響,，但由于技術(shù)原因，仍需要更多的研究來評(píng)估它的不良反應(yīng),、免疫原性和微生物安全性,。

corticosteroid injections, CIS

大量研究報(bào)道CIS治療跖筋膜炎短期療效顯著，可能的原因是CIS并沒有刺激組織再生能力,，其作用僅限于減輕炎癥,，因此療效是短暫的。但也有學(xué)者對(duì)CIS注射后效果持續(xù)時(shí)間持懷疑態(tài)度。Erden等回顧性（217例患者）比較CIS和ESWT治療跖踺膜炎的效果,，發(fā)現(xiàn)CIS組6個(gè)月后的治療效果仍然優(yōu)于ESWT組,。Jain等通過注射PRP和皮質(zhì)類固醇6個(gè)月后（n=80），發(fā)現(xiàn)兩者在降低VAS評(píng)分方面效果相同,。Tsai等報(bào)道CSI注射持續(xù)效果甚至長達(dá)1年以上,。CIS的潛在并發(fā)癥包括筋膜破裂及足跟脂肪墊萎縮，據(jù)估計(jì),，在多次接受注射治療的患者中,，約2.4%會(huì)出現(xiàn)跖筋膜破裂。因此在注射CIS療法后,，短期癥狀仍未明顯改善者,，建議停止重復(fù)使用。

botulinum toxin A, BTA

BTA注射治療跖筋膜炎的報(bào)道較少,，現(xiàn)有的研究認(rèn)為BTA作用機(jī)制在于防止乙酰膽堿從神經(jīng)肌肉交界處的軸突末端釋放,，從而引起肌肉松弛，這種機(jī)制已被用于治療頑固性疼痛,，對(duì)于慢性跖筋膜炎已顯示出有效的結(jié)果,。Rodriguez等通過比較超聲引導(dǎo)下BTA與皮質(zhì)類固醇注射跖筋膜炎的療效，發(fā)現(xiàn)BTA注射具有更顯著的臨床效果,。Abbasian等研究也發(fā)現(xiàn)使用BTA治療1年后,，疼痛和足部功能均有明顯改善，且注射并未影響到腓腸肌力量,。雖然初步證明BTA注射有一定的治療效果，但仍然缺乏進(jìn)一步的多中心,、大樣本,、前瞻性的對(duì)照研究，其注射有效性與并發(fā)癥仍然是一個(gè)熱點(diǎn)性研究話題,。

3.1.7 ESWT

ESWT的機(jī)制是通過振動(dòng)造成深部組織微小創(chuàng)傷,，誘導(dǎo)局部新生血管形成、改善微循環(huán),，刺激機(jī)體組織重啟并加速修復(fù),。有報(bào)道指出ESWT治療慢性跖筋膜炎患者1年成功率為98%。Wu等研究發(fā)現(xiàn),，ESWT治療1年后患者足跟痛減輕并伴跖筋膜厚度變薄,。值得指出的是，跖筋膜在ESWT 1周后變軟,，隨后才恢復(fù)硬度,，提示治療前幾周跖筋膜結(jié)構(gòu)較弱，癥狀復(fù)發(fā)率較高，建議在此期間指導(dǎo)患者穿鞋墊以避免腳后跟受到過大壓力,。雖然對(duì)于治療跖筋膜炎的最佳沖擊波強(qiáng)度尚無定論,，但最新的meta分析認(rèn)為沖擊波能量在0.28 MJ/mm²時(shí)效果最佳。如果壓力過大,，可能會(huì)導(dǎo)致永久性的筋膜損傷,。目前關(guān)于ESWT治療跖筋膜炎的研究方法較多，但由于文獻(xiàn)中存在能量高低的選擇,、脈沖周期方案不同,，以及未對(duì)聯(lián)合組治療的混雜因素進(jìn)行調(diào)整的問題，很難將這些研究進(jìn)行系統(tǒng)性比較,，但可以達(dá)成一致的是：在保守治療失敗后,，應(yīng)推薦集中應(yīng)用ESWT作為補(bǔ)救措施，從而可能避免外科手術(shù)干預(yù),。

3.2 手術(shù)治療

保守治療跖筋膜炎6個(gè)月仍無效的患者,，臨床稱為頑固性跖筋膜炎，可能需要外科手術(shù)干預(yù),。其中開放,、經(jīng)皮或關(guān)節(jié)鏡下跖筋膜切除與腓腸肌松解術(shù)為主要術(shù)式，主要是基于緩解足底筋膜處的張力和超負(fù)荷,。根據(jù)有限元分析結(jié)果,，沿跖筋膜內(nèi)側(cè)到外側(cè)足部壓力由高到低，此為跖筋膜內(nèi)側(cè)部分切除的理論支持,。傳統(tǒng)手術(shù)方法是進(jìn)行開放式足底筋膜切除術(shù),，即切除跖筋膜內(nèi)側(cè)1/3~1/2，Brugh等回顧跖筋膜切除量與足底外側(cè)柱疼痛的關(guān)系,，發(fā)現(xiàn)當(dāng)足底筋膜松解超過50%時(shí),，足底外側(cè)柱的疼痛將顯著增加。而開放式跖筋膜切除術(shù)存在術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長,、足底瘢痕,、神經(jīng)損傷、感染等風(fēng)險(xiǎn),，患者滿意度的結(jié)果范圍廣泛且變化很大（48%~90%）,。

與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下跖筋膜松解創(chuàng)傷小,、并發(fā)癥少且醫(yī)源性神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)較小,，現(xiàn)已成為流行的外科治療方法。一項(xiàng)研究跟蹤了652例關(guān)節(jié)鏡下跖筋膜切開術(shù)的患者,，術(shù)后7天97%的患者疼痛減輕,，77%的患者可以穿鞋下地活動(dòng),，術(shù)后早期疼痛緩解可歸因于切口較小，而更早的恢復(fù)日?；顒?dòng)和運(yùn)動(dòng)水平對(duì)患者的康復(fù)及滿意度具有重要意義,。但內(nèi)鏡下跖筋膜松解的問題是可視性差和意外完全松解，以往經(jīng)典的手術(shù)入路即跖筋膜淺層入路,，許多研究報(bào)道了這種切口松解跖筋膜的良好效果,，但在實(shí)際操作中很難獲得足夠的視野和操作空間，因?yàn)橹窘M織填充皮膚和足底筋膜之間,，導(dǎo)致跖筋膜不能充分松解,。此外，跟骨骨贅也不能通過淺層跖筋膜入路直接切除,。由于跖筋膜炎可能并存其他病理因素,，如Baxter神經(jīng)卡壓、跟骨骨內(nèi)壓力升高或跟骨骨贅等,，一些外科醫(yī)生傾向于聯(lián)合Baxter神經(jīng)減壓術(shù)或/和跟骨鉆孔或/和跟骨骨贅切除等,，而關(guān)節(jié)鏡下跖筋膜深層入路可能更有利于解決這些問題，并可以聯(lián)合磨鉆去除跟骨骨贅,，減少骨贅對(duì)跖筋膜的刺激,，打破足底疼痛的惡性循環(huán)，同時(shí)一定程度上降低跟骨內(nèi)壓力和血管充血程度,，從而改善術(shù)后癥狀,。

腓腸肌松解是基于“卷揚(yáng)機(jī)”效應(yīng)治療頑固性跖筋膜炎的另一種手術(shù)方式Monteagudo等發(fā)現(xiàn)部分跖筋膜切開術(shù)患者中有60%的癥狀有所改善，而腓腸肌松解術(shù)的患者（95%）癥狀改善明顯優(yōu)于前者,，并且跖筋膜切開術(shù)的平均恢復(fù)時(shí)間（10周）明顯多于腓腸肌松解術(shù)（3周）,。但單獨(dú)腓腸肌松解常常致使患者疑惑且增加了術(shù)者的憂慮感，術(shù)后小腿強(qiáng)度是否丟失也是一個(gè)令人擔(dān)憂的缺點(diǎn),，但有公開的材料指出這種潛在的并發(fā)癥不是問題,。

4

小結(jié)

跖筋膜炎是一種自限性疾病，最終會(huì)進(jìn)入緩解狀態(tài),，總體預(yù)后良好。跖筋膜炎大多可通過體格檢查與臨床表現(xiàn)確定診斷,，約90%患者通常在9個(gè)月內(nèi)保守治療后癥狀緩解,，其余10%患者可能從手術(shù)中獲益。保守治療應(yīng)從牽伸鍛煉開始,，如果需要,，可輔以其他一線非侵入性治療，包括NSAIDs和矯形器等,；盡管依從性差且成本相對(duì)較高,，但仍可以添加夜間夾板,。通過這些方法治療后癥狀仍未改善，可以考慮局部注射與ESWT,，外科手術(shù)通常是不得已而為之的方法,。

在考慮治療跖筋膜炎的方案選擇上，重要的是了解每個(gè)患者臨床表現(xiàn)的特殊性,，根據(jù)患者疼痛的急慢性程度和嚴(yán)重程度而有所不同,，不必形而上學(xué)遵循階梯化治療原則，應(yīng)努力根據(jù)每個(gè)患者具體期望與要求及其對(duì)治療的反應(yīng)制定個(gè)體化治療計(jì)劃,。

參考文獻(xiàn)：略

聲明：此文內(nèi)容及圖片由供稿單位提供,，僅供學(xué)習(xí)交流，不代表骨科在線觀點(diǎn),。