李東垣 “陽(yáng)升陰降” 與朱丹溪 “陰升陽(yáng)降”之比較研究

許　 蕓　 王芙蓉

陰陽(yáng)升降理論乃陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)的重要內(nèi)容， 通過(guò)歷代醫(yī)家的不斷完善而被廣泛應(yīng)用于臨床,。 筆者通過(guò)仔細(xì)研讀李東垣及朱丹溪醫(yī)家的著述,， 發(fā)現(xiàn)二人對(duì)于陰陽(yáng)升降的研究各有特色。 補(bǔ)土派的李東垣,， 提出脾胃 為精氣升降之樞紐,， 開(kāi)創(chuàng)了其獨(dú)到的脾胃 內(nèi)傷學(xué)說(shuō)， 并在此基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào) “ 陽(yáng)升陰降” 論,。 滋陰派的朱丹溪,， 擅治雜病,， 提出 陽(yáng)有余陰不足論以及相火論。 其接受了東垣 “ 陽(yáng)升陰降” 的觀點(diǎn),， 并提出了以腎肝之陰升,、 心肺之陽(yáng)降為主的 “ 陰升陽(yáng)降” 論。 故筆者將兩者 “ 陰陽(yáng)升降” 理論的異同探討如下,， 請(qǐng)諸專家指正,。

１　 李東垣陽(yáng)升陰降理論

１ １　 《 內(nèi) 經(jīng)》 自 然之理為陽(yáng)升陰降論之濫觴

《內(nèi)經(jīng)》 作為中醫(yī)學(xué)理論的奠基之作， 早就對(duì)陰陽(yáng)之間的運(yùn)動(dòng)有所闡述,， 如 《素問(wèn)· 天元正紀(jì)大論》云 “天以陽(yáng)生陰長(zhǎng)， 地以陽(yáng)殺陰藏……”,， 即春升夏浮,， 秋降冬沉， 升極則降,， 降極則升,， 循環(huán)往復(fù)， 這便是自 然界中所蘊(yùn)含的陽(yáng)升陰降之理,， 而東垣之理論,， 多源自 《黃帝內(nèi)經(jīng)》， 其 《脾胃 論》一書(shū),， 便援引 諸多 《內(nèi)經(jīng)》 原文,， 其 《 天地陰陽(yáng)生殺之理在升降浮沉之間論》 開(kāi)篇便以 “ 天以陽(yáng)生陰長(zhǎng)， 地以 陽(yáng) 殺陰 藏…… ” 展開(kāi),， 由 此看出,，《內(nèi)經(jīng)》 中的四時(shí)氣機(jī)升降實(shí)為李氏陽(yáng)升陰降理論的本源， 此理論后被東垣用以闡明人體的生理變化規(guī)律,， 認(rèn)為人體的氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)與自 然界是相通的,， 人身之氣亦是陽(yáng)主升陰主降， 并將其具體到臟腑生理功能方面,。

１ ２　 陽(yáng)升陰降運(yùn)動(dòng)重在脾胃　

李東垣根據(jù) “ 天人相應(yīng)” 之理,， 認(rèn)為人身心肺在上， 肝腎居下,， 強(qiáng)調(diào)脾胃為元?dú)庵荆?更是將 “ 陽(yáng)升陰降” 說(shuō)建立在脾胃升降的基礎(chǔ)上,， 認(rèn)為脾胃 的升降乃是一身陰陽(yáng)之氣升降的關(guān)鍵， 精氣的升降都依賴于脾胃居中的樞紐作用,， 遂提出其具有特定內(nèi)涵的 “ 脾升胃降” 說(shuō),。 其云： “ 胃為水谷之海， 飲食入胃,，而精氣先輸脾歸肺,， 上行春夏之令， 以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也,； 升已而下輸膀胱,， 行秋冬之令，為傳化糟粕,， 轉(zhuǎn)味而出,， 乃濁陰為地者也?！保郏保萦纱丝梢?jiàn),， 脾主運(yùn)化， 胃 主收納,， 二者同為倉(cāng)廩之官,， 共奏水谷精微運(yùn)化之功。 清陽(yáng)為天,， 濁陰為地,， 脾為土臟， 主升清,， 雖體陰 實(shí)為陽(yáng) 之用 也,，將水谷精氣上奉于心肺， 心肺又把營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)如霧露般灌溉四周,， 即 表現(xiàn)為脾之 “ 清陽(yáng)上升”,； 同時(shí)， 胃主降濁,， 將受納過(guò)程中所產(chǎn)的糟粕向 下傳遞,， 終排出體外， 是為 “濁陰下降”,。 在這整個(gè)過(guò)程中,， 脾胃 居于主導(dǎo)地位， 有升而后有降,， 脾之陽(yáng)氣的升發(fā)顯得尤為重要,， 倘無(wú)脾陽(yáng)之升發(fā)， 水谷精氣則無(wú)從化生氣血,， 精氣正常的升降運(yùn)行亦無(wú)從談起,。

故而， 東垣 “ 陽(yáng)升陰降” 理論認(rèn)為,， 陰陽(yáng)升降運(yùn)動(dòng)主要是依靠脾胃 化生和傳輸水谷精微物質(zhì)來(lái)進(jìn)行調(diào)節(jié)的,。 脾胃 功能的正常與否直接決定了人體臟腑陰陽(yáng)升降是否正常， 從而影響到他臟的氣機(jī)變化,， 如脾主升的功能正常則肝氣主升的功能正常,， 胃主降的功能正常則心肺膽主降的功能亦正常 ［２］ ,。 “ 陰 精所奉其人壽， 陽(yáng) 精所降其人夭”［３］,， 人體只有順應(yīng)四時(shí)陽(yáng)升陰降的生長(zhǎng)規(guī)律,，各臟腑升降適宜， 各司其職,， 自 身方能長(zhǎng)壽,。

１ ３　 升降不當(dāng)， 則陰火內(nèi)生　

《素問(wèn)· 四神調(diào)氣大論》 云： “陽(yáng)氣者閉塞,， 地氣者冒明,， 云霧不精……白露不下， 則菀藁不榮,?！?這句話用取象比類的方法表明， 人體之中陽(yáng)氣閉塞,、 陰陽(yáng)失衡交錯(cuò)，兩者的交感運(yùn)動(dòng)被破壞,， 就會(huì)極易導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生 ［４］ ,。 而東垣以 脾胃 升降為核心的 “ 陽(yáng)升陰 降”說(shuō)亦說(shuō)明了相同的道理， 他認(rèn)為若脾胃升降有序,，則元?dú)庖责B(yǎng),， 生氣以長(zhǎng)； 反之,， 若人體氣機(jī)升降之樞紐的脾胃 不能斡旋,， 則人體升降浮沉的氣化活動(dòng)易發(fā)生障礙或被破壞， 導(dǎo)致清陽(yáng)不升,， 濁陰不降,， 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能正常輸注于下焦， 終使得精氣失滋,、 元?dú)馐軗p,， 百患叢生 ［５］ 。

其中,， 李東垣便提出 了火與元?dú)獠荒芡瑫r(shí)并存,， 陰火內(nèi)生， 則易生內(nèi)熱的相關(guān)理論,， 并據(jù)于此,， 創(chuàng)陰火學(xué)說(shuō)， 使其脾胃 陰陽(yáng)升降學(xué)說(shuō)更趨于完善,。 而細(xì)究此火熱邪氣的產(chǎn)生,， 又無(wú)外乎脾胃之氣被傷,， 陰陽(yáng)升降失常所致。 如脾虛而清陽(yáng)不升者,， 或 “胃虛則膽與小腸溫?zé)嵘L(zhǎng)之氣俱不足,，伏留于有形血脈之中， 為熱病”,， 又如脾胃之氣下行而不升浮者,， 或 “ 脾胃 之氣下流， 使谷氣不得升浮,， 是春生之令不行,， 則無(wú)陽(yáng)以護(hù)其榮衛(wèi)， 則不任風(fēng)寒,， 乃生寒熱”,， 亦或 “ 脾胃氣虛則下流于腎”［６］， “ 腎間受脾胃下流的濕氣,， 閉塞其下致陰火上沖”［７］等,， 如此這般， 皆可致陰 火,。 陰 火上升,， 清陽(yáng)下陷， 不循 “ 陽(yáng)升陰降” 之理,， 使得元?dú)馐軗p,， 反更難制陰火， 陰火太盛,， 又復(fù)乘陽(yáng)氣,，陰火與清陽(yáng)互相牽制， 屢次這般,， 終會(huì)導(dǎo)致清氣不升,， 濁氣不降， 氣機(jī)郁滯而生內(nèi)熱之諸證,。

１ ４　 陽(yáng)升陰降論之見(jiàn)于臨床證治　

李東垣在 《脾胃論· 飲食勞倦所傷始為熱中論》 中所云： “ 蓋陰火上沖,， 則 氣高 而喘， 身 煩熱,， 為 頭 痛,， 為 渴，而脈洪大,。 脾胃 之氣下流,， 使谷氣不得升浮， 是生長(zhǎng)之令不行,， 則無(wú)陽(yáng) 以 護(hù)其榮衛(wèi),， 不任風(fēng)寒,，乃生寒熱， 皆脾胃之氣不足所致也,?！?這段話所描述的即為脾胃內(nèi)傷病的首見(jiàn)之證 “ 熱中證” 及其主要病機(jī) “ 陰 火”［８］。 可見(jiàn),， 內(nèi) 傷熱中 之證的產(chǎn)生,， 離不開(kāi)陰火， 那么自 然與陰陽(yáng)之氣升降失常有著密切的聯(lián)系,， 陰火上沖,， 不循于下， 而生內(nèi)熱,； 清氣下行,， 不得升浮， 無(wú)陽(yáng)固表,， 則發(fā)寒熱,。故東垣認(rèn)為 “ 惟當(dāng)以辛甘溫之劑， 補(bǔ)其中而升其陽(yáng),， 甘寒以瀉其火則愈也”,， 并針對(duì)內(nèi)傷熱中證之病因病機(jī)， 提出 了甘溫除熱,、 升陽(yáng)瀉火的治療大法,。

在 《脾胃 論· 氣運(yùn)衰旺圖說(shuō)》 中也具體闡述了初受熱中的常治之法,， 即運(yùn)用 “ 四時(shí)陰陽(yáng)升降浮沉” 進(jìn)行補(bǔ)瀉的用藥方法,， 并據(jù)此創(chuàng)立了補(bǔ)中益氣湯， 方中黃芪,、 人參,、 炙甘草為甘溫之陽(yáng)藥也， 大補(bǔ)脾胃 元?dú)猓?升麻,、 柴胡載藥上行,， 使下陷之清陽(yáng)還于脾胃； 白術(shù)苦甘溫,， 助除胃中濕熱,；橘皮理化， 升清化濁,； 當(dāng)歸調(diào)血補(bǔ)血,， 以通補(bǔ)地氣 ［ ９］ 。 此方甘可補(bǔ)益,， 溫以升清,， 二者結(jié)合， 使得脾胃之氣升發(fā),， 運(yùn)化輸布功能得以恢復(fù),， 元?dú)獬漯B(yǎng),， 陰陽(yáng)自和， 陰火下行而熱自 退矣,。 同時(shí)東垣用藥,， 并不一味獨(dú)用甘溫之品， 其根據(jù)陰火旺的病理特點(diǎn),， 也適當(dāng)?shù)淖粢陨僭S甘寒之藥以斂陰火,。

２　 朱丹溪陰升陽(yáng)降理論

２ １　 易、 理學(xué)思想為朱丹溪陰升陽(yáng)降理論之源

與東垣之理論大多循于 《 內(nèi)經(jīng)》 不同的是,， 丹溪雖通讀 《 內(nèi) 經(jīng)》 而有所得,， 但在其三十六歲 時(shí)，師從朱熹 四 傳弟 子許文懿,， 并在許氏 的 啟 發(fā)下“忍焚棄向所習(xí)舉子業(yè),， 一于醫(yī)致力焉”， 而后明于理,， 更精于醫(yī),。 其諸多理論思想中， 理學(xué)的影子也經(jīng)?？梢?jiàn),， 如 《格致余論· 夏月 浮陰在內(nèi)論》云： “ 天地以一元之氣化生萬(wàn)物， 根于中者曰 神機(jī),， 根于外者曰 氣血,， 萬(wàn)物同此一氣…… 人與天地同一橐鑰?！?可見(jiàn)朱氏所看之天地萬(wàn)物,， 盡顯其氣一元論和天人相應(yīng)的觀點(diǎn)［１０］。 加之丹溪也深受宋代易學(xué)的影響,， 援易入醫(yī),， 從坎離兩卦的角 度出發(fā)， 運(yùn)用 《周易》 中的意象思維,， 將理,、 易二學(xué)緊密的結(jié)合起來(lái)， 總結(jié)探索出了人身之氣 “ 陽(yáng)往而陰來(lái),， 陰往而陽(yáng)來(lái),， 一升一降,， 無(wú)有窮已”［１１］的 “陰升陽(yáng)降” 變化規(guī)律 ［１２］ ， 并用五臟,、 水火,、陰陽(yáng)交感加以釋述。

２ ２　 陰升陽(yáng)降運(yùn)動(dòng)重在心腎　

若詳論其 “ 陰升陽(yáng)

降” 運(yùn)動(dòng),， 在 《格致余論· 鼓脹論》 中 便有云：“心肺,， 陽(yáng)也,， 居上； 肝腎,， 陰也,， 居下……心肺之陽(yáng)降， 腎肝之陰升,， 亦成天地交之泰,， 是為無(wú)病之人?！?可見(jiàn)丹溪認(rèn)為腎肝之陰升,， 心肺之陽(yáng)清肅下降， 才是維持臟腑陰陽(yáng)平衡的關(guān)鍵之處,。

《格致余論· 房中補(bǔ)益論》 云： “ 人之有生，心為火居上,， 腎為水居下， 水能升而火能降,， 一升一降,， 無(wú)有窮已， 故生意存焉,?！?即丹溪以水火升降而喻心腎之氣機(jī)變化， 從心火和腎水的關(guān)系來(lái)闡述升降有序?qū)τ谌梭w生命活動(dòng)的重要性,。 心屬陽(yáng)為火臟,， 位居于上， 在上者以降下為宜,， 故心陽(yáng)宜降,， 以溫煦照拂他臟。 腎屬陰為水臟,， 位居于下,， 在下者以上升為當(dāng)， 故腎陰宜升,， 以約束限制他臟,。 二者之間， 心火下降于腎以溫腎水,，可使腎水不寒,； 腎水上升以養(yǎng)心火， 可使心火不亢,， 心腎之間的這種調(diào)和關(guān)系被丹溪論作 “ 心腎相交” 或 “水火既濟(jì)”,。

然丹溪雖重心腎， 但亦沒(méi)有忽視脾胃 在陰升陽(yáng)降過(guò)程中的橋梁作用,， 如丹溪曾在 《格致余論· 鼓脹論》 中敘述陰升陽(yáng)降時(shí)言： “ 脾具坤靜之德,， 而亦有干健之運(yùn)。 故能使心肺之陽(yáng)降,， 腎肝之陰升……”,， 可見(jiàn)其對(duì)于陰陽(yáng)升降， 亦強(qiáng)調(diào)只有中焦脾胃氣機(jī)通暢無(wú)阻,， 才能使得上下交通,、 陰陽(yáng)主從相和， 這與李東垣對(duì)于脾胃 在陰陽(yáng)升降過(guò)程中所起作用的認(rèn)識(shí)不謀而合 ［１３］ ,。 這些,， 足以說(shuō)明在丹溪眼中， 人體陰平陽(yáng)秘的根本是保持以脾胃為中心的心腎二臟的升降適宜。

２ ３　 升降失衡,， 則相火妄動(dòng)　

丹溪認(rèn)為自 然界中的陰陽(yáng)本就不平衡,， 處于陽(yáng)常有余， 陰常不足的狀態(tài),， 而人體與自 然界一樣,， 遂提出 了 “ 陽(yáng)有余而陰不足” 論。 其另 一獨(dú)特學(xué)說(shuō)———相火論,， 早在 《素問(wèn)· 天元紀(jì)大論》 “ 君火以明,， 相火以位”中便有所提及， 有學(xué)者認(rèn)為,， 相火本定位始于下焦,， 為下 焦 之火， 卻 自 下 僭越于上 ［１４］ ,。 丹溪之“相火” 同樣如此,， 因人體之陰本不足， 若在此基礎(chǔ)上,， 加之六欲七情,、 房勞、 飲食厚味等傷,， 會(huì)直接煽動(dòng)相火,， 相火不安于下， 動(dòng)而無(wú)制,， 一直炎上,， 易耗損陰精， 傷人元?dú)猓?最終造成氣機(jī)升降失調(diào),， 陰陽(yáng)更失平衡,， 輕者病， 重者死的嚴(yán)重后果,。

就臟腑之中的氣機(jī)升降失常而論,， 若腎陰虧虛， 腎水不能上濟(jì)于心,， 而 “ 心,， 君火也， 為物所感而心動(dòng),， 心動(dòng)則相火亦動(dòng)”,， “ 火之體動(dòng),， 動(dòng)易而靜難”［１５］,， 心火一旦喪失腎水的制約則會(huì)無(wú)節(jié)制的上炎， 此乃上有心火亢盛， 下有腎水虛損,，水火不相交感,， 遂形成心腎不交的病證。 且相火主要寄存于肝腎,， 故肝腎之升降主要通過(guò)相火的動(dòng)靜表現(xiàn)出 來(lái),， 心腎不交， 相火妄動(dòng),， 則肝肺氣機(jī)運(yùn)動(dòng)亦會(huì)受到牽連,， 升降乖戾， 從而影響正常臟腑功能的發(fā)揮,， 變生他患,。

２ ４　 陰升陽(yáng)降論之見(jiàn)于臨床證治　 丹溪在治療血

癥時(shí)曾說(shuō)： “夫口 鼻出血， 皆是陽(yáng)盛陰虛,， 有升無(wú)降,， 血隨氣上， 越出上竅,?！?可見(jiàn)丹溪強(qiáng)調(diào)陰陽(yáng)各安其位， 補(bǔ)陰抑陽(yáng)對(duì)于臨床診治的重要性,， 這也為其預(yù)防攝生思想提供一定的理論基礎(chǔ),。 其實(shí)不單就氣血而言， 臟腑之間的氣機(jī)升降亦是如此,。倘若肝腎之相火妄動(dòng),， 灼燒精血， 精血為陰,，導(dǎo)致陰虛,， 陰虛則火更盛， 便極易形成陰虛火旺之證,。 丹溪針對(duì)此證,， 認(rèn)為陰能涵陽(yáng)， 虛火宜補(bǔ),，補(bǔ)陰而火自 降,， 故治當(dāng)以滋肝腎之陰為本， 降火為輔,， 從而創(chuàng)立了滋陰降火之法,， 這在其代表方大補(bǔ)陰丸的組方中也有所體現(xiàn)。 方中黃柏與知母等苦寒藥物合用,， 瀉肝腎之相火,， 保肺腎之陰精,，以清其虛熱； 熟地養(yǎng)腎滋陰,， 生津填髓,； 龜板既可補(bǔ)養(yǎng)肝腎之陰， 又能潛浮越之陽(yáng),； 且龜板,、 豬髓同為血肉 有情之品， 合用更添養(yǎng)精填髓之力,。

全方瀉相火與堅(jiān)腎陰合用,， 陽(yáng)中求陰， 陰得陽(yáng)升,，共奏滋陰補(bǔ)腎,， 養(yǎng)血填精之效。 除此之外,， 朱丹溪還借鑒了李東垣用補(bǔ)中益氣湯治療內(nèi)傷熱中證的方法,， 利用生甘草緩急的作用， 補(bǔ)氣以治虛火,，治療火甚重者 ［１６］ ,。

３　 李東垣 “陽(yáng)升陰降” 與朱丹溪 “陰升陽(yáng)降” 的比較

氣機(jī)升降理論早在 《內(nèi)經(jīng)》 中便有詳細(xì)論述，是中醫(yī)理論體系中不可或缺的一部分,， 是中醫(yī)陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)在氣機(jī)的消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化過(guò)程中的具體應(yīng)用,， 甚至從動(dòng)態(tài)角 度出 發(fā)， 其可以為臟腑特性,、 氣化功能以及整個(gè)人體生命活動(dòng)的高度概括,。 李東垣與朱丹溪窮極一生， 不斷探求,， 在陰陽(yáng)升降理論上都有著頗多建樹(shù),。

李東垣的 “陽(yáng)升陰降” 說(shuō)實(shí)為以脾胃 為核心臟腑， 以精氣之升與濁氣之降為具體內(nèi)容的臟腑氣機(jī)理論,， 但他同 時(shí)亦闡述了 若陽(yáng) 不升陰 不降,，則易生陰火， 終致內(nèi)熱,。 故而,， 東垣倡導(dǎo)調(diào)理脾胃治法用藥應(yīng)懂得升降浮沉， 并在此基礎(chǔ)上,， 提出甘溫除熱,、 升陽(yáng)散火法， 創(chuàng)補(bǔ)中益氣湯,。 后清代著名醫(yī)家葉天士亦受李東垣的影響,， 對(duì)其升降理論深以為然,， 首次明確提出 了脾胃 分治———脾宜升則健， 胃宜降則和,。

而恰與之相對(duì)應(yīng)的丹溪之 “ 陰 升陽(yáng) 降” 說(shuō),，乃是以心腎為核心臟腑,， 在陽(yáng)氣有余陰精不足狀態(tài)下則易生相火的臟腑氣機(jī)理論,。 故丹溪提出 了滋陰降火的治療大法， 創(chuàng)大補(bǔ)陰丸,， 旨在強(qiáng)調(diào)抑制相火,， 保護(hù)肝腎之陰精， 為 “ 陰升陽(yáng)降” 失衡所致的 “陰虛火動(dòng)” 證提供了診療思路,， 也為其預(yù)防攝生思想奠定了實(shí)踐基礎(chǔ),。

兩說(shuō)看似截然不同， 然溯其本質(zhì),， 實(shí)由 兩者生活的時(shí)代背景,、 生活經(jīng)歷差異， 以及對(duì)于早期《內(nèi)經(jīng)》 中氣機(jī)升降理論的不同理解所致,。 但關(guān)于脾胃升降方面,， 丹溪對(duì)于東垣之升降理論， 亦有著頗多的借鑒,， 亦有人對(duì)金元四大家使用的高頻藥物進(jìn)行統(tǒng)計(jì),， 其中高頻藥物脾胃 歸經(jīng)率李東垣最高， 為 ４２ ７％ ,， 其次便是朱丹溪,， 為 ４１ ９％ ，可知,， 除李東垣外,， 丹溪最重視脾胃用藥 ［１７］ 。 “ 陽(yáng)升陰降” 與 “ 陰升陽(yáng)降” 兩說(shuō)雖有爭(zhēng)鳴,， 但不失為一種在陰陽(yáng)升降關(guān)系上的辯證統(tǒng)一,， 對(duì)于后世疾病的辨證皆有著啟示意義。 如有現(xiàn)代學(xué)者通過(guò)臟腑氣機(jī)升降觀探討冠心病的病機(jī),， 認(rèn)為當(dāng)以心腎相交為之根本,， 脾胃升降相因?yàn)闃屑~， 倘若其中任一臟腑氣機(jī)升降失常,， 都會(huì)影響心之血脈的暢達(dá) ［１８］ ,。

４　 小結(jié)

一言以蔽之， 朱,、 李二人之說(shuō)因側(cè)重于不同內(nèi)容,， 具體指代之臟腑不同,， 故其所論之升降似有抵牾， 但二者都強(qiáng)調(diào)自 然界和人體之中陰陽(yáng)升降應(yīng)協(xié)調(diào)統(tǒng)一,， 對(duì)臟腑生理病理狀態(tài)下氣機(jī)理論的豐富,， 有著極大的理論和實(shí)踐指導(dǎo)意義。 故筆者認(rèn)為若要達(dá)到陰平陽(yáng)秘,， 和諧統(tǒng)一的健康狀態(tài),，既要追求 “ 清陽(yáng) 為天， 濁陰 為地” 的陽(yáng)升陰 降,，也要有 “天氣下為雨,， 地氣上為云” 般的陰升陽(yáng)降， 這樣才能維持自 然界的平衡以及人體正常的生命活動(dòng) ［１９］ ,。