目前臨床上開展的胎兒監(jiān)護(hù)方法包括胎動(dòng)計(jì)數(shù)、胎心監(jiān)護(hù),、胎兒超聲多普勒血流監(jiān)測(cè),、胎兒頭皮血血?dú)夥治龅取Ｌバ谋O(jiān)護(hù)及胎兒超聲多普勒血流監(jiān)測(cè)為無創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù),，其操作簡(jiǎn)單,、陰性預(yù)測(cè)值高，已經(jīng)成為臨床上評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀況最常用最有價(jià)值的監(jiān)護(hù)方法,。胎心監(jiān)護(hù)可直接反映胎兒在宮內(nèi)的氧合和酸堿平衡狀態(tài),，胎兒超聲可以評(píng)估胎兒的結(jié)構(gòu)、生長(zhǎng)發(fā)育趨勢(shì),、羊水量,、生物物理評(píng)分以及通過超聲多普勒測(cè)量胎兒的血流參數(shù)［1］，反映胎兒血流動(dòng)力學(xué)狀況,，評(píng)估胎盤功能,。有研究表明，電子胎心監(jiān)護(hù)（electronic fetal monitoring,，EFM）聯(lián)合胎兒超聲多普勒血流監(jiān)測(cè)可以提高胎兒缺氧的預(yù)測(cè)價(jià)值,，減少過度干預(yù),，臨床應(yīng)用廣泛［2］。為規(guī)范這些技術(shù)在臨床的應(yīng)用,，本文就胎心監(jiān)護(hù)及胎兒超聲多普勒血流參數(shù)監(jiān)測(cè)的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行闡述,。

胎心監(jiān)護(hù)是妊娠晚期及分娩期評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀況的重要手段，胎心監(jiān)護(hù)的目的是防止胎兒代謝性酸中毒引起的不良圍產(chǎn)結(jié)局,。由于胎兒大腦通過交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的相互作用調(diào)節(jié)胎兒心率,，因此，胎心率的監(jiān)測(cè)可作為胎兒氧合是否良好的指標(biāo)［3］,。

對(duì)于低危孕婦，尚無明確證據(jù)表明產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)行EFM可以改善圍產(chǎn)兒結(jié)局,，因此只需要間斷的多普勒胎心聽診即可監(jiān)測(cè)胎兒的狀況。產(chǎn)時(shí)胎心聽診的頻率為潛伏期每30～60 min聽診1次胎心率,，活躍期每30 min聽診1次胎心率,，第二產(chǎn)程每10 min聽診1次胎心率［5］。對(duì)于高危孕婦（由母體及胎兒等因素導(dǎo)致）在產(chǎn)前需行EFM,，可視高危因素的不同從妊娠32～36周開始監(jiān)護(hù),，監(jiān)測(cè)頻率應(yīng)個(gè)體化進(jìn)行，在產(chǎn)時(shí)推薦高危孕婦的胎兒行連續(xù)的EFM［6］,。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（The American College of Obstetricians and Gynecologist,，ACOG）在 2021年頒布了產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)（Antepartum Fetal Surveillance）的最新推薦，進(jìn)一步明確和細(xì)化了高危胎兒產(chǎn)前監(jiān)護(hù)的指征和方法,，具體內(nèi)容詳見表1,。

EFM的監(jiān)護(hù)類型包括無應(yīng)激試驗(yàn)（none-stress test，NST）和縮宮素激惹試驗(yàn)（oxytocin challenge test,，OCT）或?qū)m縮應(yīng)激試驗(yàn)（contraction stress test,，CST）。

沒有宮縮的EFM稱為NST,，其原理為胎兒不存在酸中毒或神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善的情況下,，胎動(dòng)時(shí)胎心率會(huì)出現(xiàn)短暫的上升。NST應(yīng)用于產(chǎn)前監(jiān)護(hù),，其判讀根據(jù)2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的《電子胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)用專家共識(shí)》［8］分為反應(yīng)型和無反應(yīng)型,。NST反應(yīng)型指監(jiān)護(hù)時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)2次或以上的加速，其提示胎兒不存在缺氧或酸中毒,；NST無反應(yīng)型指超過40 min沒有明確的胎心加速,，其最常見的原因是由胎兒睡眠周期導(dǎo)致，但也可能與胎兒酸中毒有關(guān),。NST無反應(yīng)型應(yīng)根據(jù)EFM的圖形,、孕周及臨床信息決定下一步的處理，必要時(shí)可行OCT,。需要注意的是,，NST嚴(yán)重異常時(shí)，胎兒缺氧已明確,，不需要進(jìn)行OCT,，以免延誤胎兒搶救時(shí)機(jī)。高達(dá)50%的EFM圖形中可能出現(xiàn)變異減速,，非反復(fù)短時(shí)間的（小于30 s）變異減速與胎兒缺氧無關(guān),，不需要產(chǎn)科干預(yù)，而反復(fù)的變異減速（20 min至少3次）,、超過1 min或更長(zhǎng)時(shí)間的胎心減速增加了由于EFM圖形不可靠行剖宮產(chǎn)分娩的風(fēng)險(xiǎn)［9］,。

OCT是評(píng)估胎盤功能和胎兒儲(chǔ)備功能的一種方法，利用縮宮素誘發(fā)宮縮促發(fā)胎兒一過性缺氧,，用EFM觀察記錄胎心率的變化,。OCT的判斷標(biāo)準(zhǔn)主要基于是否出現(xiàn)晚期減速及變異減速，結(jié)果分為以下5種類型：（1）陰性,，無晚期減及明顯的變異減速,。（2）陽性，50%的宮縮后出現(xiàn)晚期減速,，即使宮縮頻率小于3次/10 min,。（3）可疑陽性，間斷出現(xiàn)晚期減速或明顯的變異減速,。（4）可疑過度刺激,，宮縮過頻時(shí)（＞5次/10 min）或每次宮縮時(shí)間＞90 s時(shí)出現(xiàn)胎心減速,。（5）不滿意的CST，宮縮頻率＜3次/10 min 或出現(xiàn)無法解釋的圖形,。當(dāng)OCT出現(xiàn)陽性或可疑陽性時(shí),，提示胎兒可能存在缺氧或酸中毒，需積極處理［3,，8］,。CST為有規(guī)律宮縮的EFM，其宮縮可以為自發(fā)性的,，也可通過刺激乳頭及靜脈滴注縮宮素獲得,，CST常應(yīng)用于產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)，其判讀標(biāo)準(zhǔn)常參照美國(guó)國(guó)家兒童保健和人類發(fā)育研究所（National Institute of Child Health and Human Development,，NICHD）,、ACOG 和母胎醫(yī)學(xué)會(huì)（Society for Maternal–Fetal Medicine，SMFM）共同提出的三級(jí)評(píng)價(jià)系統(tǒng)［10］,，分為Ⅰ,、Ⅱ、Ⅲ級(jí),。Ⅰ級(jí)EFM為正常的胎心監(jiān)護(hù),，提示胎兒氧供良好，酸堿平衡正常,，無需干預(yù)；Ⅲ級(jí)EFM為異常的胎心監(jiān)護(hù),，提示胎兒出現(xiàn)缺氧,，酸堿失衡，不良圍產(chǎn)結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,，需立即在采取相應(yīng)宮內(nèi)復(fù)蘇措施的同時(shí)盡快終止妊娠,；Ⅱ級(jí)EFM為可疑的胎心監(jiān)護(hù)，存在于Ⅰ級(jí)和Ⅲ級(jí)EFM之間的圖形,，也是臨床上最常見的產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)圖形,，需要再次評(píng)估和臨床干預(yù)，Ⅱ級(jí)EFM經(jīng)過干預(yù)后可以轉(zhuǎn)變?yōu)棰窦?jí)EFM,，亦可轉(zhuǎn)變?yōu)棰蠹?jí)EFM,，因此需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)與評(píng)估。

EFM的陰性預(yù)測(cè)值高,，目前廣泛應(yīng)用于臨床,，NST的假陰性率為1.9%，而OCT的假陰性率為0.3%［9］,。2011年Chen等［11］對(duì)美國(guó)1 732 211例單胎活產(chǎn)兒進(jìn)行回顧性研究,，分析EFM與新生兒及嬰兒死亡率的相關(guān)性,，其將新生兒死亡分為3類，早期新生兒死亡（死亡時(shí)間為出生后6 d）,，晚期新生兒死亡（死亡時(shí)間為出生后7～27 d）,，圍產(chǎn)兒期后嬰兒死亡（死亡時(shí)間為出生后28～364 d），結(jié)果發(fā)現(xiàn)89%的活產(chǎn)兒在產(chǎn)前進(jìn)行了EFM,，EFM可以顯著降低嬰兒的死亡率（矯正的RR值為0.75）,，這可能主要是與新生兒早期死亡率低（矯正的RR值為0.50）有關(guān)。在低危妊娠組,，EFM可以降低新生兒5min Apgar評(píng)分＜4分的風(fēng)險(xiǎn)（RR值為0.54） ,，在高危妊娠組，EFM可以降低新生兒抽搐發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)（RR值為0.65）,。2017年Alfirevic等［12］進(jìn)行了一項(xiàng)薈萃分析評(píng)估產(chǎn)時(shí)連續(xù)EFM的安全性及有效性,，總共納入13項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，包含了36 000例孕婦,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與間斷胎心聽診比較,，連續(xù)EFM并沒有明顯改善圍產(chǎn)兒總的死亡率，但可以使新生兒抽搐的發(fā)作率減半,，兩者之間腦癱的發(fā)生率無明顯差異,，但連續(xù)EFM的剖宮產(chǎn)率及陰道助產(chǎn)率明顯增加。因此,，未來需要更多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)探討連續(xù)EFM在預(yù)防新生兒不良結(jié)局方面的內(nèi)在價(jià)值,。

 胎兒彩色多普勒血流超聲能夠顯示臍動(dòng)脈（umbilical artery，UA）,、大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery,，MCA）、腎動(dòng)脈（renal artery,，RA）,、臍靜脈及靜脈導(dǎo)管等血管血流頻譜的變化，其中最主要監(jiān)測(cè)的血管為UA和MCA,。超聲多普勒血流參數(shù)的評(píng)估指標(biāo)包括：搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index,，PI），阻力指數(shù)（resistance index,，RI）,，收縮期峰值血流速度（peak systolic velocity，PSV）,，舒張末期血流速度（ end diastolic velocity,，EDV） ，S/D為PSV/ EDV,，PI為［S-D］/M（M 為平均血流速度）,，RI 為［S-D］/S,。

MCA是頸內(nèi)動(dòng)脈的最大分支血管,，其走形于大腦基底動(dòng)脈環(huán)的兩側(cè),，胎兒MCA為胎兒大腦提供約80%的血液。MCA的血流參數(shù)能夠反映胎兒腦組織的血液循環(huán)情況,，胎兒宮內(nèi)缺氧時(shí),，母體為保證胎兒體內(nèi)重要臟器的血液供應(yīng)，機(jī)體內(nèi)動(dòng)脈血流重新分配,，胎兒周圍臟器血管阻力增加，血供減少（比如腎及胎盤）,，而胎兒心臟及大腦供血增加以保證腦組織的血流量,，此現(xiàn)象稱為腦保護(hù)效應(yīng)［13］。因此,，胎兒MCA與UA的血流參數(shù)意義相反,，MCA -PSV與MCA -EDV越高，UA -PI及UA -RI越低說明胎兒血供下降,，血液再分配,。

在正常妊娠過程中，孕20～28周,，由于胎兒大腦血管尚未發(fā)育成熟,， MCA -PI 隨孕周增加有輕微增加,，MCA -RI及MCA -S/D 隨孕周變化不顯著，孕28～40周,，胎兒大腦血管管徑逐漸增粗,，血管面積增大，阻力降低,，胎兒 MCA -PI,、MCA -RI、MCA -S/D 隨孕周的增加而降低,，而MCA -PSV與MCA -EDV隨著孕周的增加成線性增長(zhǎng)［14］,。

超聲多普勒血流參數(shù)反映的是胎盤功能及胎兒血供，異常的血流參數(shù)與不良圍產(chǎn)結(jié)局密切相關(guān),，其對(duì)FGR及胎兒貧血的監(jiān)測(cè)具有重要價(jià)值,，但異常血流參數(shù)不能直接提示胎兒宮內(nèi)缺氧，因此其在胎兒缺氧方面的預(yù)測(cè)仍存在一定的局限,。

參考文獻(xiàn) （略）