5月15日，在青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院做完腹腔鏡闌尾切除術(shù)后,，市民王先生順利出院回家,。這次生病住院4天，他一共花了9880元,，自付3700元,。而在大半年前，有相同病情并采用同樣治療方案的患者,，住院花費是1.4萬元,，醫(yī)保報銷后需自付4900元。

這種變化,，從患者手中的收費明細(xì)單來看,，反映的是住院時間更短,、檢驗檢查更精準(zhǔn)、藥品耗材價格更親民,。而在背后,，則是醫(yī)保DRG付費帶來的一場顛覆性變革。

DRG付費,，即“按疾病診斷相關(guān)分組付費”的簡稱,，是一種國際公認(rèn)較為先進(jìn)的醫(yī)保、醫(yī)院間結(jié)算醫(yī)療費用的方式,。2019年山東省正式啟動DRG付費改革,，青島市被確定為國家改革試點城市，濟(jì)南,、棗莊,、煙臺、威海,、日照,、臨沂、聊城,、菏澤等8市被確定為省級改革試點城市,。按照國家醫(yī)保局“頂層設(shè)計、模擬運行,、實際付費”三年三步走的部署安排,，經(jīng)過兩年多的積極推進(jìn)，2021年我省所有試點城市均通過驗收并啟動實際付費,。目前,，隨著實際付費的穩(wěn)步運行，改革成效正集中凸顯,。

變化：從按“項目”到按“病種”付費

什么是DRG付費,？“通俗點解釋，就是患者住院治療費用不再按項目付費,，而是按病種打包付費,，每一個病種都有一個支付標(biāo)準(zhǔn)?！鼻鄭u西海岸新區(qū)中心醫(yī)院副院長李國華說,。這種付費行為，不是發(fā)生在患者和醫(yī)院之間,，而是醫(yī)?；鸷投c醫(yī)院之間。

作為青島市確定的首批DRG付費試點醫(yī)院之一，青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院自去年7月啟動正式付費,。李國華介紹,，以往，醫(yī)保在跟醫(yī)院清算時,，采取的是按項目付費模式，即根據(jù)診治過程中所涉藥品,、耗材,、檢驗檢查項目，患者實際使用了多少,，醫(yī)保就按比例支付給醫(yī)院,。在這種模式下，醫(yī)療服務(wù)項目越多,，醫(yī)院從醫(yī)保獲得的收入也就越多,。這就容易導(dǎo)致過度醫(yī)療，帶來醫(yī)藥費用上漲,、醫(yī)?；鸪袎骸⑷罕娯?fù)擔(dān)加重等問題,。

李國華說,，近年來，為控制醫(yī)療費用不合理增長,，醫(yī)保部門每年都會對醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度發(fā)生的醫(yī)?；鹬С鰧嵭小翱傤~控制”，也就是事先核定年度付費總額,，年終進(jìn)行清算,，超支越多，醫(yī)院自付越多,。這種“總額控制”模式,，確實在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為方面發(fā)揮作用，但也帶來了意想不到的問題：每到年底,，一些醫(yī)保支付總額“余量不足”的醫(yī)院,，便會拖延甚至拒絕患者住院治療。

DRG付費改革,，給出了新的解決方案,。它根據(jù)住院患者的疾病嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度,、診療資源消耗程度以及合并癥,、并發(fā)癥、年齡、住院轉(zhuǎn)歸等因素,，將患者分為數(shù)百個“疾病診斷相關(guān)組”,，最后以組為單位，打包確定價格和醫(yī)保付費標(biāo)準(zhǔn),。一般來說,，疾病越嚴(yán)重、治療方式越復(fù)雜,，醫(yī)保支付給醫(yī)院的費用就越多,。

通過這樣一個極簡模型，青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)保辦主任薛鵬形象地解釋了DRG付費的基本邏輯：假設(shè)某地經(jīng)過歷史費用數(shù)據(jù)測算,，得到冠狀動脈支架置入病組的支付標(biāo)準(zhǔn)是3萬元,。醫(yī)院每完成一例該病組手術(shù)，無論實際成本消耗是多少,，醫(yī)保和患者合計只需支付3萬元,。在這種打包付費模式下，醫(yī)院如果診療規(guī)范,、合理檢查,、合理用藥，實際花費成本少于3萬元,，就會產(chǎn)生更多的利潤結(jié)余,，反之，超支部分由醫(yī)院自己承擔(dān),。

倒逼：“收入”變“成本”

“DRG付費改革后,，對于醫(yī)院來說，曾經(jīng)是收入來源的檢驗檢查,、藥品,、耗材等，一下子都變成了'成本’,。這就倒逼醫(yī)院規(guī)范診療,、控制成本、提升服務(wù),?！毖i說。

舉個例子：不久前,，青島市民殷先生因胃潰瘍出血,、失血性休克、糖尿病,，到青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院消化內(nèi)科住院治療,。住院期間,，他在夜間如廁時不慎摔倒，導(dǎo)致眉弓,、眼瞼受傷,，醫(yī)生為其進(jìn)行了裂傷縫合手術(shù)，花費約為670元,。但由于該問題并沒有造成分組的改變,，病患所屬病組的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是既定的，這部分額外產(chǎn)生的費用大部分由醫(yī)院自己“買單”,。該事件發(fā)生后,，醫(yī)院立即啟動護(hù)理服務(wù)提質(zhì)行動，精準(zhǔn)識別易跌倒高風(fēng)險人群,，細(xì)致做好家屬陪護(hù)宣教，進(jìn)行加裝扶手,、張貼標(biāo)識等環(huán)境創(chuàng)設(shè),，竭力避免同類事件再次發(fā)生。

如今在青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院,，DRG已經(jīng)成為醫(yī)院進(jìn)行日常管理運營的一個有力工具,。該院將DRG病組成本核算、DRG評價指標(biāo)應(yīng)用于績效考核,，真正讓醫(yī)院的臨床行為與運營制度緊密結(jié)合,，實現(xiàn)提質(zhì)增效。

對此,，該院副院長王志余為記者舉例說明：青島市醫(yī)保局反饋的去年7-8月DRG實際付費運行數(shù)據(jù)顯示,，西海岸新區(qū)中心醫(yī)院的晶狀體手術(shù)CB39病組、冠脈支架植入FM19病組耗材費用偏高,。收到反饋后,，醫(yī)院立即組織在院周會進(jìn)行通報，然后結(jié)合“清廉醫(yī)院”建設(shè),，將相關(guān)問題提交職能科室,，對照全市標(biāo)桿值開展耗材專項整改活動。

最終,，通過提高集采耗材使用率,、與耗材供應(yīng)商談判降價、強(qiáng)化診療行為規(guī)范等方式,，該院冠脈支架手術(shù)病組次均費用由49237元下降至34152元,，次均耗材由24845 下降至15988元，降幅達(dá)35.6%,；晶狀體手術(shù)病組次均費用由14363元下降至8177元,，降幅43.1%,，次均耗材由4302元下降至1788元，降幅58.4%,。

效果：“騰籠換鳥”效應(yīng)初顯

省醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理處處長李元芝表示,，推行DRG付費改革，并非簡單改變費用結(jié)算的方式,，而是將改革深化到醫(yī)療臨床路徑,、檢查檢驗、藥品耗材使用及醫(yī)療服務(wù)全過程,，這對提升醫(yī)?；鹗褂眯堋⒁?guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為,、助推醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展,，都具有重要意義。這項改革,，讓作為群眾“保命錢”“救命錢”的醫(yī)?；鸢l(fā)揮最大效用，最終受益的是廣大患病群眾,。

從試點情況看,，“騰籠換鳥”改革效果正在逐步釋放。

在青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院,，全院住院次均費用由改革前的11000余元下降至9200元左右,，參保人個人負(fù)擔(dān)也從去年初的約4000元下降到去年末約3200元，全院平均住院天數(shù)由去年上半年的7.81天持續(xù)下降至目前6.7天,，降幅達(dá)14.2%,。通過持續(xù)主動控制成本，該院可支配醫(yī)?；稹澳甑赘婕薄钡某B(tài)得到改變,。與按項目付費相比，DRG付費多支付300余萬元的結(jié)余留用資金,?！斑@部分結(jié)余資金，我們可反過來用于科室建設(shè),、服務(wù)提質(zhì),、增加醫(yī)務(wù)人員收入，形成良性循環(huán),?！崩顕A說。

在煙臺毓璜頂醫(yī)院,，該院2021年基本醫(yī)保本地住院在總?cè)舜卧黾?.1%的前提下,，住院的藥品,、耗材等成本項目同比下降1.76億元，而醫(yī)療,、護(hù)理等業(yè)務(wù)項目收入增加0.65億元,。相當(dāng)于每住院人次平均成本降低1200余元，醫(yī)療業(yè)務(wù)性收入增加400余元,。DRG付費下,，醫(yī)院成本明顯下降，業(yè)務(wù)收入穩(wěn)步增加,，醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)更加合理,。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院（青島）采取政策和激勵措施，縮短核磁共振,、CT,、超聲、內(nèi)鏡等檢查時間,，大大縮短住院時間,，超聲檢查患者預(yù)約當(dāng)日完成率71%，放射檢查患者預(yù)約當(dāng)日完成率62.8%,，今年4月份全院平均住院日6.84天,。

當(dāng)改革步入正軌,，一線醫(yī)護(hù)人員感受如何,？青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院骨科主任薛清佩說：“DRG標(biāo)桿指導(dǎo)下，醫(yī)護(hù)人員得以卸下創(chuàng)收包袱,，回歸治病救人的初心,，提升職業(yè)尊嚴(yán)和自豪感?！?/p>

DRG付費改革是個系統(tǒng)工程,，需要不斷深化。李元芝介紹,，下一步,，省醫(yī)保局將在前期成功試點的基礎(chǔ)上，利用三年時間扎實推進(jìn)擴(kuò)面,、提質(zhì),、增效等相關(guān)工作，將9個城市內(nèi)符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入DRG付費改革,，讓改革更為成熟定型,，讓改革紅利更多更好惠及人民群眾。

記者手記：

DRG改革落地,，關(guān)鍵在轉(zhuǎn)變觀念

從無到有,，全新的DRG付費改革,，怎樣才能在一家醫(yī)院成功落地？

“最重要的是轉(zhuǎn)變觀念,?！鼻鄭u西海岸新區(qū)中心醫(yī)院副院長李國華坦承，剛開始推進(jìn)DRG付費改革時,，醫(yī)院也有不同聲音,，認(rèn)為這是在給醫(yī)院上“緊箍咒”，會限制醫(yī)院發(fā)展,?！拔覀冇脤嵺`證明，DRG付費改革落地,，可以實現(xiàn)醫(yī),、保、患三方共贏——醫(yī)保不超支,、使用更高效,、管理更精準(zhǔn)；醫(yī)院診療更規(guī)范,、支出得補(bǔ)償,、技術(shù)得發(fā)展；患者服務(wù)高質(zhì)量,、負(fù)擔(dān)得減輕,、結(jié)算更便捷?！崩顕A說,。

“DRG付費改革，只有頂格推進(jìn)才能落實落地,?！边@是記者在采訪中聽到的最多的一句話。實踐中,，各試點醫(yī)院也普遍將這項改革作為“一把手”工程來推進(jìn),。

青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院建立了DRG工作推進(jìn)例會機(jī)制，由院長主持,，每月舉行一次,，各職能部門匯報DRG工作進(jìn)展、監(jiān)測數(shù)據(jù),、異常問題,、工作難點，大家逐項討論并制定解決方案,。青島市市立醫(yī)院也是從“轉(zhuǎn)變管理理念”入手,，總院長牽頭,，組建DRG付費改革專項工作組，具體負(fù)責(zé)人由熟悉醫(yī)保,、質(zhì)管,、醫(yī)療的副總院長擔(dān)任，并成立醫(yī)保部和質(zhì)管部牽頭,，運營管理部,、醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部,、財務(wù)部,、信息部協(xié)同的多部門聯(lián)合管理團(tuán)隊。

結(jié)算清單模塊不匹配,，病案遲交,，病案歧義……落地過程中，各種問題會不時出現(xiàn),，試點醫(yī)院各部門在不斷地試錯,、調(diào)整、甚至推倒重來過程中愈挫愈勇,，最終協(xié)同發(fā)力打通了一道道難關(guān),。實踐證明，主動改革,、擁抱改革,，不斷提升精細(xì)化管理水平，DRG改革不僅不是“緊箍咒”,，更是“催化劑”,，助推醫(yī)保,、醫(yī)院,、患者三方實現(xiàn)共贏。

（大眾日報客戶端記者 肖芳 張春曉 報道）