孫躍明教授

結直腸腫瘤；  左半結腸；  外科手術,；  并發(fā)癥,；  腹腔鏡檢查

左半結腸癌根治術手術范圍廣，操作跨度大,，技術水平要求較高^［1?4］,。左半結腸毗鄰脾臟下極和胰體尾部，解剖結構相對復雜,，結腸脾曲,、膈結腸韌帶位置較高，脾結腸韌帶較短,，手術視野暴露及術中操作困難,，容易出現(xiàn)術中出血以及脾臟、胰腺,、輸尿管等臟器的副損傷,，甚至結腸自身損傷^［5?7］。腹腔鏡左半結腸癌根治術學習曲線較長,，一直是結直腸外科醫(yī)師學習和成長的重點和難點^［8?10］,。筆者團隊總結臨床經(jīng)驗，提出模式化腹腔鏡左半結腸癌根治術,，旨在提高手術效率,、降低手術風險、縮短學習曲線,，促進年輕醫(yī)師成長,。本研究回顧性分析2016年1月至2020年12月南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院結直腸外科收治的174例行腹腔鏡左半結腸癌根治術患者的臨床病理資料，探討模式化腹腔鏡左半結腸癌根治術的臨床價值,。

資料與方法

一,、一般資料

采用回顧性描述性研究方法。收集174例行腹腔鏡左半結腸癌根治術患者的臨床病理資料,；男106例,，女68例；年齡為59（17~86）歲,。174例患者BMI為（24±3）kg/m²,；腫瘤位于橫結腸左側30例，結腸脾曲39例,，降結腸85例,，降結腸乙狀結腸交界部20例。本研究通過南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批,，批號為2017-SR-352,?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?/span>

二,、納入標準和排除標準

納入標準：（1）組織病理學檢查確診為左半結腸原發(fā)性腺癌,，腫瘤位置為橫結腸左側至降結腸乙狀結腸交界部。（2）行模式化腹腔鏡左半結腸癌根治術,。（3）限期手術。

排除標準：（1）有胃腸手術病史,。（2）多原發(fā)結直腸癌,。（3）腫瘤侵犯其他組織器官。（4）中轉開放手術,。

三,、手術方法

所有手術由同1個手術團隊完成，行模式化腹腔鏡左半結腸癌根治術,，遵循完整結腸系膜切除（complete mesocolic excision,，CME）及無瘤原則。手術步驟：患者氣管插管行全身麻醉,，取平臥分腿位,。建立CO₂氣腹，氣腹壓力為15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,，臍上8 cm處置入10 mm Trocar作為觀察孔,，臍水平線與右側腹直肌外緣交點處置入12 mm Trocar作為主操作孔，腹上區(qū),、腹下區(qū),、左外側區(qū)分別置入5 mm Trocar作為輔助操作孔。根據(jù)患者體型,、腫瘤位置等因素可適當調整Trocar位置,。主刀及扶鏡手站于患者右側，一助站于患者兩腿之間,。進鏡后先進行腹腔探查,，明確腹腔轉移、腫瘤位置及對應結腸系膜淋巴結情況（圖1A,、1B）,。手術臺頭低足高約30°，左側抬高20~30°,，將小腸翻置于腹主動脈右側,，暴露Treitz韌帶及左側結腸系膜根部，提起腸系膜下靜脈（inferior mesenteric vein,，IMV）處腹膜,，于其下方打開筋膜,，鈍、銳性結合仔細分離,，尋找Toldt′s間隙,，沿此間隙由內向外拓展（圖1C），至左側結腸旁溝融合筋膜,。沿腹主動脈解剖腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery,，IMA）。見圖1D,。清掃其根部淋巴結（第253組淋巴結）,，沿IMA向遠端分離解剖出左結腸動脈及其相鄰IMV，依次離斷,。依據(jù)腫瘤位置不同,，可以繼續(xù)分離解剖并離斷乙狀結腸動脈。向頭側分離拓展Toldt′s間隙,，顯露胰腺下緣,，在此二次離斷IMV。向右牽拉乙狀結腸,，松解乙狀結腸與左側腹壁粘連,，沿Toldt′s白線自下向上打開左側結腸旁溝融合筋膜（圖1E），直至結腸脾曲,。結腸上區(qū)由右向左分離胃結腸韌帶及橫結腸系膜,。一助提起胃大彎，主刀向下牽拉橫結腸,，展開胃結腸韌帶,，于胃網(wǎng)膜血管弓外打開，進入小網(wǎng)膜囊,，由右向左分離胃結腸韌帶至脾臟下極（圖1F）,。橫結腸左側及脾曲腫瘤需解剖中結腸動脈并離斷其左支，清掃其根部淋巴結（第223組淋巴結）,。見圖1G,。胰腺下緣由右向左分離橫結腸系膜根部（圖1H），與下方分離間隙會師,，向左分離至脾臟下極,。至此，橫結腸左側,、結腸脾曲,、降結腸、乙狀結腸游離完畢,。取腹部正中輔助切口長約8 cm,，置入切口保護套,，將左側結腸及其系膜、網(wǎng)膜移至腹腔外,，分離網(wǎng)膜,，于腫瘤兩側10~15 cm處裁剪結腸系膜、裸化腸管,，切除腸管及腫瘤,，行乙狀結腸橫結腸端?側或側?側吻合。關閉輔助切口,，重建氣腹（氣腹壓力為15 mmHg）,，將小腸拖出結腸系膜裂孔，重建后的左側結腸及其吻合口置于小腸后方（圖1I）,。沖洗腹腔，于左外側區(qū)穿刺孔置入腹腔引流管于吻合口旁,，退鏡,，關閉Trocar孔，擴肛至4指,，結束手術,。

四、觀察指標和評價標準

觀察指標：（1）手術情況包括手術時間,、術中出血量,、術后住院時間、術后首次肛門排便時間,。（2）術后并發(fā)癥情況：切口感染和（或）脂肪液化,、吻合口漏、不全性腸梗阻,、腹腔出血,、乳糜漏、肺部感染等,。（3）術后組織病理學檢查情況：腫瘤病理學TNM分期,、腫瘤分化程度、淋巴結檢出數(shù)目,、陽性淋巴結檢出數(shù)目,、腫瘤長徑、淋巴結轉移,、癌結節(jié),、脈管侵犯、神經(jīng)侵犯情況,。（4）隨訪情況：獲得隨訪的患者例數(shù),，隨訪時間,，患者術后腫瘤復發(fā)、轉移和生存情況,。

評價標準：參照國際抗癌聯(lián)盟（UICC）和美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）第8版TNM分期系統(tǒng)進行腫瘤病理學TNM分期,。

五、隨訪

采用門診或電話方式進行隨訪,。術后2年內每3個月隨訪1次,，2~5年每6個月隨訪1次，5年后每12個月隨訪1次,，了解患者術后腫瘤復發(fā),、轉移和生存情況。隨訪終點為腫瘤復發(fā),、轉移或患者死亡,。隨訪時間截至2021年10月。

六,、統(tǒng)計學分析

應用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行分析,。正態(tài)分布的計量資料以x±s表示。偏態(tài)分布的計量資料以M（范圍）或M（Q₁,，Q₃）表示,。計數(shù)資料以絕對數(shù)或百分比表示。采用Kaplan?Meier法繪制生存曲線并計算生存率,。

結果

一,、手術情況

174例患者均順利完成模式化腹腔鏡左半結腸癌根治術，其中6例術前行腸道支架置入（因腫瘤導致腸梗阻）,，3例行預防性末端回腸造口,，1例行Hartmann手術。174例患者手術時間為97（80,，106）min,，術中出血量為45（25，60）mL,，術后首次肛門排便時間為5（3,，6）d，術后住院時間為7（6,，8）d,。

二、術后并發(fā)癥情況

174例患者中,，12例發(fā)生并發(fā)癥,，其中切口感染和（或）脂肪液化4例，吻合口漏3例,，不全性腸梗阻2例,，腹腔出血,、乳糜漏、肺部感染各1例,。2例吻合口漏患者行末端回腸造口術,。1例腹腔出血患者行剖腹探查腹腔成功止血。1例高齡患者術后發(fā)生肺部感染死亡,。其余患者均經(jīng)保守治療后好轉,。

三、術后組織病理學檢查情況

174例患者中,，腫瘤TNM分期Ⅰ期27例,，Ⅱ期68例，Ⅲ期77例,，Ⅳ期2例,；腫瘤高分化9例，中分化107例,，低分化58例,。174例患者淋巴結檢出數(shù)目為19（15，23）枚,，陽性淋巴結檢出數(shù)目為0（0，2）枚,，腫瘤長徑為4（3,，5）cm。174例患者中,，淋巴結轉移79例,，癌結節(jié)21例，脈管侵犯35例,，神經(jīng)侵犯29例,。

四、隨訪情況

174例患者中,，157例獲得隨訪,，隨訪時間為27（1~70）個月。157例獲得隨訪的患者中,，20例出現(xiàn)腫瘤轉移,，其中9例多發(fā)轉移、5例肝轉移,、4例肺轉移,、骨轉移和脾臟轉移各1例。157例患者5年總生存率,、無瘤生存率分別為90.9%,、80.8%,。見圖2，3,。

討論

2009年,，德國學者提出CME概念，使結腸癌手術技術邁向規(guī)范化,、標準化^［11?12］,。腹腔鏡結腸癌根治術技術日趨成熟，其臨床應用安全,、可行^［13?15］,。2006年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡發(fā)布的臨床實踐指南確立了腹腔鏡技術在結腸癌根治術中的應用價值^［16］。中間入路成為腹腔鏡結腸癌根治術的推薦入路^［17?19］,。

左半結腸癌根治術中通常需要切除部分大網(wǎng)膜,、左側橫結腸、結腸脾曲,、降結腸,、部分乙狀結腸及其系膜淋巴結^［20?21］。結腸脾曲解剖結構復雜,，脾曲位置較高,，與脾門、胰尾關系密切,，尤其是網(wǎng)膜肥厚,、周圍廣泛粘連時，容易進入錯誤解剖層面^［22?23］,。左半結腸癌根治術的要點在于層面尋找,、脾曲游離、淋巴結清掃^［24?27］,。通過臨床實踐,，筆者提出模式化腹腔鏡左半結腸癌根治術，其手術步驟及要點包括（1）1個層面：Toldt′s間隙,。（2）2根動脈：IMA及其根部淋巴結清掃,，中結腸動脈及其根部淋巴結清掃。（3）3個方向：①左半結腸后方由內向外分離Toldt′s間隙,；②左半結腸外側由下向上推進,；③胃結腸韌帶及橫結腸系膜由右向左拓展延伸。（4）4個分離：①左半結腸后方分離Toldt′s間隙,；②左半結腸外側分離左側結腸旁溝融合筋膜,；③結腸上區(qū)分離打開胃結腸韌帶；④胰腺下緣分離橫結腸系膜根部。4個分離最終匯集至結腸脾曲,，將左半結腸完全游離,。上述16字模式化腹腔鏡左半結腸癌根治術操作技巧的4個要點相互貫通。筆者認為：模式化腹腔鏡左半結腸癌根治術中能夠獲得良好暴露,，便于血管解剖和淋巴結清掃,，有助于縮短手術時間，減少術中出血量,，降低術中損傷發(fā)生率,，縮短醫(yī)師的學習曲線，提高手術效率,。模式化腹腔鏡左半結腸癌根治術是基于現(xiàn)有手術經(jīng)驗報道的概括和總結^［28?29］,。其不僅是對手術步驟的高度概括，便于理解和記憶,，同時是對CME和D₃淋巴結清掃概念的詮釋,，要求手術過程中保持系膜分離的完整性及淋巴結清掃的徹底性。

已有多位研究者從手術入路,、手術技巧,、解剖結構等方面分享左半結腸手術技術的團隊經(jīng)驗^{［5，30?33］},。筆者總結的手術模式屬于中間入路,，保持層次的關鍵在于尋找Toldt′s間隙。淋巴結的清掃根據(jù)腫瘤位置而定^［34?37］,。筆者認為：如果腫瘤位于降結腸及降結腸乙狀結腸交界,，需要清掃第253組淋巴結；如果腫瘤位于橫結腸左側及結腸脾曲,，建議同時清掃第253組及第223組淋巴結,。本研究結果顯示：結腸脾曲及左半結腸充分游離的關鍵在于3個方向的協(xié)同進行和4個分離的逐步深入,。這與筆者中心早期腹腔鏡左半結腸手術的研究及部分文獻報道比較,，該手術模式在手術時間、術中損傷,、術后并發(fā)癥,、術后淋巴結檢出數(shù)目等方面有優(yōu)勢^［38?41］。

綜上,，模式化腹腔鏡左半結腸癌根治術安全,、可行。由于本研究為單中心研究,、樣本量較小,，所得結論尚需更大樣本量的RCT進一步驗證。

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