北京安定門(mén)外安定路15號(hào)國(guó)家中醫(yī)藥管理局港澳交流創(chuàng)作中心 李天太

冠心病心絞痛是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷名稱(chēng),，宋孝志老大夫根據(jù)祖國(guó)醫(yī)學(xué)的整體觀念,，以及臟腑之間的密切關(guān)系，認(rèn)識(shí)到冠心病心絞痛,，雖然病位在心,，但絕對(duì)不是心之一臟孤立的病理狀態(tài),，必須與其它臟腑有著密的內(nèi)在聯(lián)系。五臟之間有生,、克,、乘、侮,；臟腑間又互為表里,，因此，對(duì)冠心病心絞痛的辨證治療,，也應(yīng)該重視整體觀念,，重視臟腑間的內(nèi)在聯(lián)系，而不能孤立地去治心,，如果孤立起來(lái),，就是不符合祖國(guó)醫(yī)學(xué)的整體觀念了。

宋老認(rèn)為《金匱·胸痹心痛短氣病脈證治第九》是仲景在《靈樞·厥病篇》的基礎(chǔ)上發(fā)展來(lái)的,?！秲?nèi)經(jīng)》中僅提到了辨證及針刺治法，沒(méi)有方藥,。仲景根據(jù)自己的臨床體驗(yàn),，制定了治療胸痹心痛諸方，彌補(bǔ)了前人的不足,，同時(shí)也為后人治療心絞痛奠定了基礎(chǔ),。仲景在臨證中，就多根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》的辨證分型,，采用仲景所制不同的處方,，靈活運(yùn)用于臨床。

經(jīng)過(guò)實(shí)踐證明,，這種按病情,，辨臟腑，采取辨證論治,，按型用藥的治療方法是可取的,。

例如腎為水臟，其性屬寒,，故腎心痛的臨床表現(xiàn),，除心痛徹背，腰背彎曲不敢伸直外,，常伴有四肢逆冷,，出冷汗、甲青、唇青,，脈沉細(xì)等,，均系心絞痛發(fā)作較重的一系列表現(xiàn)。

治療用烏頭赤石脂丸,。

方：附子,、烏頭、川椒,、干姜,、赤石脂為一派大辛大熱的藥物。

其痛為陰寒邪盛,，非附子,、烏頭、干姜,、川椒一派大辛大熱則峻逐陰寒不能解,，故方中烏頭附子同用，既有附子之溫,，又有烏頭作用之速,，配干姜行陽(yáng)大散其寒，蜀椒下氣,，大開(kāi)其郁,，陰寒得散，腎陽(yáng)得復(fù),。腎中之陽(yáng)氣盛，心陽(yáng)亦能開(kāi)發(fā),，但恐其開(kāi)發(fā)太過(guò),，佐赤石脂人心以固澀心陽(yáng)，又能重鎮(zhèn)寧心,。

此類(lèi)病人在門(mén)診中較為少見(jiàn),，病房多采用中西醫(yī)結(jié)合，發(fā)作時(shí)多以西醫(yī)處理為主,；在門(mén)診病人中,，由于其病多不像上述描寫(xiě)的典型嚴(yán)重。

辨證屬寒,，屬腎心疼者,，多采用薏苡附子散。此方附子溫心腎之陽(yáng),，薏苡引逆氣下行,。至于邪客心之包絡(luò)，即所謂供血不足，多取括萎薤白白酒加半夏湯治療,。

宋老認(rèn)為方中的白酒既不是飲用的白酒,，也不是黃酒，而是米醋,。在醫(yī)療條件不便時(shí)可用蔥90克－120克,，醋150克，以醋煮蔥一沸服,，或以蔥醋同服,。取蔥白通陽(yáng)，醋祛瘀通絡(luò),。

上方除對(duì)重度心絞痛發(fā)作可用外,，并可用于心肌梗塞應(yīng)急措施，可緩解癥狀,。

又如肝心痛為肝氣犯心所致,。由于肝氣逆亂上犯于心而作痛。肝為牝臟,，其色青,，其時(shí)春，肝經(jīng)氣逆,，故患者面色蒼蒼如將死的樣子,。肝氣不舒，時(shí)時(shí)太息,，其本在肝,，其標(biāo)在心，故稱(chēng)為肝心痛,。

臨床所見(jiàn)此型心絞痛除觀察面色外,，常伴有胸脅滿(mǎn)悶，痛引兩脅,，時(shí)作太息,，病情常與情志因素有關(guān)等特點(diǎn)，脈象弦,。宋老治此病多取金匱枳實(shí)薤白桂枝湯加減,。

闕心痛，是由于脾虛不能運(yùn)化,，致痰濕瘀阻心絡(luò),，胸陽(yáng)不振；氣血滯阻,，心絡(luò)不通,，故其心痛如椎刺般劇烈,，臨床每兼見(jiàn)胸脘滿(mǎn)悶，不饑不食,，食后飽脹,，便滯不爽等癥，苔多膩,，脈多滑,，為一派痰濁中阻之象。治取金匱人參湯,。

若心絞痛,，伴胸滿(mǎn)腹脹，便滯不爽,，痰濁較重者,，常在該方上加蒼術(shù)、半夏,、草豆冠等以燥濕,；

若兼頭暈?zāi)垦＃瑖I惡泛吐清水等癥時(shí),，合苓桂術(shù)甘湯以溫陰逐飲,，或加吳萸、半夏等,；

若兼胸悶心煩,，苔黃膩者，與小陷胸湯合用以清熱,、開(kāi)結(jié),、滌痰。

肺心痛的病因則為肺氣逆于內(nèi),，動(dòng)則耗氣,，所以動(dòng)則出現(xiàn)心痛加重，短氣不足以息,。肺氣下通于心，脈絡(luò)阻滯不通而出現(xiàn)心痛,。其治用金匱茯苓杏仁甘草湯,。

此型病人心絞痛發(fā)作特點(diǎn)是每因過(guò)勞而發(fā)，常伴有畏風(fēng),、易汗出,、氣短等肺氣虛的特點(diǎn)。方中杏仁利肺氣,，茯苓健脾利濕以導(dǎo)飲,，又能甘淡益脾助肺,；甘草和中。但方中只注意到了利氣導(dǎo)邪的一面,，宋老臨床常加黨參,、黃芪等補(bǔ)氣之品，或與生脈散同用,。因其病為動(dòng)則心痛加重,，短氣不足以息，乃肺氣不足,，氣不帥血所致,。胃心痛，為胃邪于心所致,。胃氣以降為順,，與脾互為表里。脾脈別胃上肺注心中,，邪氣犯胃,，上逆于心，以致氣機(jī)阻滯不通,，而出現(xiàn)心痛腹脹,、胸中滿(mǎn)悶等癥，其治用金匱橘枳生姜湯以和胃降逆緩心痛,。

曹穎甫注曰：“君橘皮,、枳實(shí)以祛痰，生姜以散寒而氣自暢,?！彼卫显谂R床實(shí)踐中常根據(jù)痰濁輕重及有無(wú)熱象予以不同加減。若心中痛,，心下痞伴食欲不振,，惡心或食后腹脹不舒者，常用本方與半夏瀉心湯合用,，以二方辛以散逆,，苦以泄痞，溫以祛寒也,。

宋老除按以上分型論治冠心病心絞痛外,，還有一些經(jīng)驗(yàn)值得我們學(xué)習(xí)。

1.若心絞痛兼喘息者,，可用半夏薤白括姜湯,，惟半夏一味，病情較輕時(shí)可以不用,，較重時(shí)方用,，因病輕時(shí)無(wú)痰阻滯,，不會(huì)致喘，致喘者必有痰濁中阻,，氣機(jī)不利而兼見(jiàn)喘癥,，故用半夏以燥濕化痰。另外,，方中之白酒,，已如前述是指米醋而言，宋老的結(jié)論是通過(guò)多年的臨床實(shí)踐證實(shí)了的,。

2.從祖國(guó)醫(yī)學(xué)的理論上看,，“心主血脈”，治療冠心病心絞痛當(dāng)以活血為主,，似無(wú)可非議,，但以上所取諸方，除桂枝行血,，薤白通陽(yáng)并有活血力外,，大多數(shù)用的是氣分藥，因?yàn)闅鉃檠獛?，氣貴流通,，氣行血行，氣滯則血阻,。所以要治血病,，必當(dāng)行氣或益氣，以氣帥血行也,。臨床體會(huì),，凡氣血同治者比單純活血行血者佳。

3.胸痹心痛常伴發(fā)心,、怔忡,，宋老認(rèn)為兩者發(fā)作情況不一樣：無(wú)誘因而跳者名心悸；誘因而發(fā)者叫怔忡,，都是心主血脈,，血運(yùn)失常的病理表現(xiàn)。《傷寒論》治療脈結(jié)代均主以炙甘草湯,。

應(yīng)用此方時(shí)有兩點(diǎn)要特別注意：

①生地,、桂枝必用且生地用量要重，其量要用至30-60克,，一則因其為血分藥入心經(jīng)，以充實(shí)心主血脈之功,，二則調(diào)補(bǔ)心之陰陽(yáng),。這也符合景岳“善補(bǔ)陽(yáng)者陰中求陽(yáng)”之訓(xùn),。大量生地與麻仁、麥冬,、阿膠配合以補(bǔ)心血,、養(yǎng)心陰，以堅(jiān)實(shí)其體,；桂枝輔以人參,、生姜、大棗,、炙甘草甘溫益氣,，化生氣血，以揚(yáng)其用,，復(fù)脈之本,。氣血運(yùn)行復(fù)常，心悸,、怔忡脈結(jié)代諸象可緩解,。

②方中配以少量黃酒，以促進(jìn)血脈運(yùn)行,。

4.臨床上心動(dòng)過(guò)速,、心動(dòng)過(guò)緩亦屬心悸，怔忡的范疇,，還要結(jié)合其它的臨床表現(xiàn)辨其寒熱,。一般所見(jiàn)寒者脈遲，熱者脈數(shù),。寒者何以致數(shù)呢,？因血寒脈絡(luò)閉阻，心氣欲沖其閉阻,，必然加快,，治用附子湯之類(lèi)，以助心陽(yáng)散寒通閉,，若無(wú)寒象而為熱者,，治用生脈散、三才湯之類(lèi),。

心動(dòng)過(guò)緩則屬心陽(yáng)不足,，血運(yùn)無(wú)力所致。宋老臨床每用桂枝湯加減治療,，多加益氣溫陽(yáng)的參,、芪、術(shù)之類(lèi),。宋老認(rèn)為桂枝湯有調(diào)和陰陽(yáng)的作用,。在心主血脈的問(wèn)題上,，桂枝能促使血脈運(yùn)行，能溫陽(yáng),；芍藥能促進(jìn)靜脈血運(yùn),，能益陰。

故凡陰陽(yáng)失調(diào),，心律不齊時(shí),，心動(dòng)過(guò)速時(shí)為亢陽(yáng)有余，重用芍藥,；心動(dòng)過(guò)緩,，陽(yáng)虛不足時(shí)，重用桂枝,，臨床觀察,，確能見(jiàn)效。

例一：

楊xx 女 51歲 干部 76年4月初診患者自覺(jué)心慌氣短,、胸悶氣促,，心前區(qū)痛，每以夜晚較甚,，或因過(guò)勞即作,，平時(shí)易感冒，惡風(fēng)寒,，稍勞即汗出而喘息,。當(dāng)時(shí)又心緒不好，氣短息促,，胸悶明顯,，有時(shí)咳嗽，頭暈,、頭昏,，BP160/100mmng，心電圖無(wú)明顯異常,，xx醫(yī)院考慮為冠心病心絞痛,，曾經(jīng)以硝酸甘油治療緩解。

舌苔根部淡黃略膩,，質(zhì)有齒痕,，脈軟弱無(wú)力，宋老以肺心痛給以茯苓杏仁甘草湯加黃芪,、黨參,、白術(shù)、清夏、生姜,、大棗,、五味子、花粉等藥治療后,、癥情明顯改善。

例二：

巴x男 54歲 蒙族干部 74年3月初診,。冠心病心絞痛發(fā)作頻繁,，胸悶氣短，呃逆腹脹,，痛時(shí)嘔惡較劇,，口苦，病人主要以憋氣,、腹脹,、嘔惡為苦，大便少而不爽,，舌苔薄黃根膩,，脈滑略數(shù)。內(nèi)蒙xxxx醫(yī)院和北京xx醫(yī)院確診,。

宋老據(jù)其癥狀,、舌苔、脈象,，體質(zhì)豐胖的特點(diǎn),，以胃心痛論治，用橘枳姜和半夏瀉心湯治療6個(gè)月后,，癥情平穩(wěn),，心電圖也有明顯改善，于75年3月回內(nèi)蒙工作,，80年4月再次來(lái)北京查,，情況良好。

例三：

方xx男 68歲 78年10月27日初診,?；颊呤鲎?4年胃次全切術(shù)后，發(fā)現(xiàn)心率慢,，西醫(yī)診為竇性心動(dòng)過(guò)緩,，今年開(kāi)始用阿托品口服治療，每次0.3克,，每日4次,，效不明顯。現(xiàn)心率每分40～50次，律齊,，伴疲乏納少,，失眠。脈弦滑,，苔白膩,。

辨證屬脾胃氣虛，心陽(yáng)不振,，投桂枝湯合四君子湯：黨參10克,、茯苓12克、白術(shù)10克,、桂枝6克,、白芍9克、炙草9克,、生姜6克,、大棗5枚。上方桂枝曾用到12克,，又加用生黃芪,、川芎、芍藥進(jìn)行調(diào)整,。第三次來(lái)診時(shí)（11月3日）心率已增至每分60次,，最低每分58次，又鞏固治療,，共來(lái)六次,，心率保持在每分58次以上，至今病情穩(wěn)定,。

例四： 

XX王患者心動(dòng)過(guò)緩,，每分鐘30～40次，律齊,、心電圖診為心動(dòng)過(guò)緩,。其特征是饑而能食，惟食后心率更慢,，脈沉細(xì),，右關(guān)脈尤顯無(wú)力。宋老診脾虛,，氣血生化無(wú)源,，與術(shù)附湯：附片6-9克，白術(shù)24-30克,，服藥不到半月,，諸癥減輕，心率增至60次／每分，連服月余,，諸癥告愈,。房顫，亦為臨床常見(jiàn)之候,，往往不易根治,，體會(huì)其所以頑固之因，或由肝氣橫逆,，移熱于心,，或由脾氣虧虛，神不守舍,，前者用桂枝枳實(shí)生姜湯，方中桂枝平肝之逆氣,，枳實(shí)清肝之熱結(jié),，生姜條達(dá)肝氣，用之多效,，后者與一味白術(shù)湯益氣健脾,，用之亦佳。

例五：孟x(chóng)x男54歲房顫三年,，迭服中西藥品,，迄未痊可，心搖搖如懸旌,，面色蒼黃,，其脈弦數(shù)時(shí)結(jié)，舌質(zhì)暗苔黃膩,，診為肝移熱于心,，與桂枝生姜枳實(shí)湯，三服之后,，房顫漸平,，脈仍弦而數(shù)去，舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅活,，苔仍薄白,，原方服二十四付癥平，追訪(fǎng)三年未見(jiàn)復(fù)發(fā),。

例六：李xx男42歲西醫(yī)診為房顫,證見(jiàn)心慌,，如有人將捕之狀，腹?jié)M,，大便溏薄,，脈大而疾，舌質(zhì)淡，苔有剝脫,，質(zhì)胖大有齒痕,。脾虛之候，與一味白術(shù)湯:白術(shù)30克,，三服后癥稍減,，大便已不溏，加白術(shù)為60克,，連服三十余付而癥己,。宋老治療冠心病，心絞痛經(jīng)驗(yàn)豐富,，限于筆者水平有限,，僅總括一、二,，望予以批評(píng)斧正,。

(收稿日期:1994-02-28)