這是一個25歲的女性患者，安徽人,。

患者主訴：反復(fù)咯血半年余,。

現(xiàn)病史：

1.2016年7月15日無誘因出現(xiàn)咯血，為鮮紅色伴暗紅色血塊,，量不多約20ml,，無發(fā)熱、咳黃痰,、胸痛,、盜汗等不適。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療后好轉(zhuǎn),。之后多次咯血，每次量不多,，為10～20ml,。

 2.2016年8月29日再次咯血，當(dāng)?shù)匦夭緾T示“兩下肺斑片狀密度增高影,，邊緣模糊，伴局部實(shí)變表現(xiàn),，右下肺明顯,，縱隔淋巴結(jié)不大”,。診斷肺炎予抗感染和對癥處理后好轉(zhuǎn),。

3.2016年10月6日又出現(xiàn)少量咯血,，胸部CT示“兩肺下葉磨玻璃影，考慮炎癥或肺泡出血,，左肺上葉下舌段少許慢性炎癥”。予頭孢抗感染治療1周余,，復(fù)查CT示兩肺炎癥基本吸收,。

4.2016年11月10日無明顯誘因下再次咯血。

這個病例應(yīng)該怎么來分析呢,？

乍一看沒有頭緒,，患者只有周期性咳血，沒有發(fā)熱,、盜汗,、乏力、消瘦這些消耗癥狀,，也沒有發(fā)熱,、咳痰。

也就是說除了周期性咳血以外,，患者平時都很正常,。

患者多次檢查,，都沒有找出病因,，只能診斷為肺炎，按肺部感染予抗生素治療,。

那么有效嗎,？無效。

常見的咳血有哪些原因呢,？換句話說,，當(dāng)病人出現(xiàn)咳血的時候，我們應(yīng)該往哪方面來考慮,？

1.支氣管擴(kuò)張：

這是反復(fù)咯血最常見的原因,，同時會可伴有發(fā)熱、咳嗽,、咳黃綠色膿性痰,，CT可見柱狀或囊狀支氣管擴(kuò)張。但這個患者無發(fā)熱,、咳痰癥狀,，可以排除此病。

2.肺部感染性疾?。?/span>

以反復(fù)咯血為主要表現(xiàn)的慢性肺部感染,，包括肺結(jié)核,、肺真菌病、肺寄生蟲病等,，常伴咳嗽咳痰,、發(fā)熱盜汗，炎癥標(biāo)記物升高等表現(xiàn),，這個患者咳嗽咳痰不明顯,，外周血嗜酸性粒細(xì)胞不高，所以也不考慮此診斷,。

3.風(fēng)濕性疾病累及肺臟：

患者是青年女性,，要考慮風(fēng)濕性疾病可能，發(fā)病會伴有發(fā)熱,、關(guān)節(jié)痛,、水腫這些多系統(tǒng)損傷癥狀，但本例以反復(fù)咳血為主癥,，并不伴有發(fā)熱,、關(guān)節(jié)痛、小便不利這些癥狀,，所以也不支持此診斷,。

4. 遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張、動靜脈畸形,、肺小血管瘤這些臨床上的少見疾病也會導(dǎo)致反復(fù)咳血,。但患者病變處支氣管動脈造影未見血管畸形等病變，所以暫不考慮,。

當(dāng)你排除所有的可能性,，剩下的最后一個，即使再不可能也是真相,。

這話是福爾摩斯說的,，但放到臨床上同樣適合。

剩下的是哪一個呢,？

肺部子宮內(nèi)膜異位癥：

患者正值育齡期,，反復(fù)咯血，每月發(fā)作一次,，沒有明顯伴隨癥狀,，反復(fù)雙下肺病灶，部位相對固定,，咯血停止后CT證實(shí)病灶可吸收,，且CT無支擴(kuò)，支氣管鏡正常,，支氣管動脈造影未見血管畸形,，考慮肺部子宮內(nèi)膜異位癥可能最大,。

進(jìn)一步追問病史：13歲月經(jīng)初潮，周期不規(guī)律,，21～35天行經(jīng)一次,，持續(xù)4～6天，偶有痛經(jīng),，末次月經(jīng)為2016年12月16日,；懷孕4次，生產(chǎn)2次,，2012年4月,、2015年4月分別順產(chǎn)1女1子；2012年9月,、2015年11月分別人工流產(chǎn)及刮宮1次,。本次為刮宮后6月出現(xiàn)咯血?？┭s每月1次,，與月經(jīng)關(guān)系密切，多于行經(jīng)后出現(xiàn),。

這也坐實(shí)患者就是子宮內(nèi)膜異位了,，只不過這是一種極其罕見的盆腔外子宮內(nèi)膜異位。這個病多發(fā)于育齡期女性,，且多有人工流產(chǎn)史,，主要表現(xiàn)為與月經(jīng)周期相關(guān)的反復(fù)咯血。

子宮內(nèi)膜正常是在子宮里,，每次經(jīng)期脫落,，當(dāng)子宮內(nèi)膜不好好在子宮呆著，跑到其他地方去了,，就是子宮內(nèi)膜異位。

大部分子宮內(nèi)膜異位都在盆腔里發(fā)生,，特別是卵巢,，占80%，咱們平時說的巧克力囊腫,，指的就是子宮內(nèi)膜異位到卵巢了,。

但除此之外，輸卵管,、宮頸,、外陰、闌尾,、臍,、腹壁切口,、膀胱、淋巴結(jié),，甚至胸膜及心包膜,、上肢、大腿,、鼻腔,、腸道、皮膚都可能有異位內(nèi)膜生長,。

臨床上有些女性患者,，子宮內(nèi)膜居然會異位到胳膊肘和大腿上，一到經(jīng)期,，胳膊肘和大腿局部就發(fā)紅,、紫癜，經(jīng)期結(jié)束就消失了,；還有些女孩子經(jīng)期流鼻血,、便血，這些也要考慮是子宮內(nèi)膜異位,。

那么出現(xiàn)哪些癥狀的時候就要考慮是子宮內(nèi)膜異位呢,？

1、痛經(jīng)：這種痛經(jīng)并不是漸進(jìn)性的加重,。之前經(jīng)期都沒有腹痛,，從某一次開始出現(xiàn)痛經(jīng)，之后每次經(jīng)期都腹痛,，月經(jīng)前,、月經(jīng)時、月經(jīng)后都有可能發(fā)生,。

2,、月經(jīng)過多：當(dāng)子宮內(nèi)膜跑到子宮平滑肌里去的時候，咱們叫子宮肌腺瘤,，這種情況月經(jīng)量會增多,，經(jīng)期延長。多數(shù)會伴有痛經(jīng),。

3,、經(jīng)期大便性狀改變，經(jīng)期出現(xiàn)大便排便疼痛困難,，或者是腹瀉,，大便次數(shù)增多，經(jīng)期結(jié)束癥狀消失。這是個人認(rèn)為最有價值的診斷依據(jù),。只要是經(jīng)期出現(xiàn)排便異常,，經(jīng)期過后就恢復(fù)正常，首先考慮的就是子宮內(nèi)膜異位,。

4,、不孕，這個并不是癥狀,，但至少有40%的女性患者不孕是由子宮內(nèi)膜異位引起的,。另外習(xí)慣性流產(chǎn)也與子宮內(nèi)膜異位有很大關(guān)系。

5,、周期性的小肚子不舒服,，不一定是小腹痛，可能是經(jīng)期腰酸,、小肚子墜脹這些感覺,，特別是早期和輕癥子宮內(nèi)膜異位會伴有此證，但往往不作為診斷依據(jù),。

再來說如何治療,，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)會用抑制雌激素分泌的藥物，不讓子宮內(nèi)膜增厚充血,，讓子宮內(nèi)膜萎縮掉,，也就無法異位跑到其他地方去了。但這些藥物副作用都比較大,。

第二就是手術(shù),，特別是重癥異位，異位的子宮內(nèi)膜跟其他組織粘連長到一塊去了,，那么就需要手術(shù)剝離異位病灶,。這個是必要的，一些重癥患者,，異位病灶已經(jīng)纖維瘢痕化了,，沒有生理活性了，那么藥物很難起效,，藥物只能對活的生理組織起效,。

再說中醫(yī)上如何治療。個人認(rèn)為這個病與卵巢子宮的血液循環(huán)障礙有關(guān),。局部的血液黏度增高，血液循環(huán)不暢,，子宮內(nèi)膜不能正常脫落,。

那么病因第一是有流產(chǎn)史，第二是受涼。其實(shí)受涼才是主要原因,，但這一點(diǎn)并不為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所重視,。

很多患者都是年輕女性，并沒有人工流產(chǎn)史,，追問病史多數(shù)都有經(jīng)期不注意保暖,，貪食寒涼，種種因素疊加起來導(dǎo)致盆腔血液循環(huán)障礙,。

具體治療要根據(jù)臨床癥候辯證施治,，但總得原則以活血逐淤為主。

桃仁,、紅花,、赤芍、血竭,、當(dāng)歸,、丹參、川芎都可以使用,，但個人還是習(xí)用三棱和莪術(shù),，之前咱們專門講過一期，這里不作贅述,。

這期節(jié)目的意義并不在于如何治療,，更多的是大家看了這篇文章，如果有這些癥狀,，之前沒有診斷出來,，現(xiàn)在明白癥結(jié)在子宮內(nèi)膜異位，病機(jī)是盆腔血液循環(huán)受阻,，把病因病機(jī)搞清楚了,，才能談得上治療。