蕭武按：昨天在朋友圈看到知乎一位作者關(guān)于上海本輪疫情的分析后,，推薦給了一些朋友。晚上直播聊天時,，有醫(yī)學(xué)專業(yè)的朋友特意連麥解釋了這個文章主要的問題,，因為這位作者從一開始就對核酸檢測的準確率有誤解，加上他的模型過于簡單,，所以他的分析并不可靠,。

這位朋友很認真，在直播間連麥之前,，根據(jù)他的專業(yè)知識寫了這個發(fā)言稿,，可以解釋我國目前抗原篩查和核酸檢測并用的檢測策略，是一篇很好的科普文,，發(fā)在這里,，供大家參考,。

抗原檢測與核酸檢測的基本概念

病毒是否入侵人體，目前主要有三種方法來檢測：核酸檢測,、抗原檢測和抗體檢測,。前二者都屬于直接檢測病毒的方法。第三者屬于間接檢測機體針對病原體免疫產(chǎn)生的特異性抗體,，需要采血,，在篩查中不方便應(yīng)用。

我們就只講前兩種檢測方法,。

新冠病毒有獨特的RNA基因組和特定的衣殼蛋白,，核酸檢測方法是對RNA基因組的檢測，而抗原檢測方法則是對病毒蛋白的檢測,。

大眾熟知的核酸檢測它的優(yōu)點,，一是靈敏，即使樣本中病毒量很低,，經(jīng)過PCR儀器多次循環(huán)擴增,，使病毒量拷貝數(shù)劇增從而被檢測出來；二是特異性強,，特異性的引物和新冠病毒特定的基因片段特異性結(jié)合,，其檢測結(jié)果受外界因素影響的概率小。現(xiàn)階段,，核酸檢測仍認為是可信度最高的檢測,。

核酸檢測的缺點也顯而易見，核酸檢測的操作較為復(fù)雜,，需由醫(yī)護人員采樣,。采樣后，需要專業(yè)的檢驗人員使用專門的PCR儀進行檢測,，周期較長,。在醫(yī)院出結(jié)果通常需要4-6小時。

而抗原檢測,，突出一個“快”字,，相比于等待數(shù)小時的核酸檢測結(jié)果，抗原檢測將出結(jié)果的時間縮短到15-30分鐘,。其次,，操作過程簡單，無需專門儀器,，醫(yī)學(xué)“小白”也能根據(jù)說明書進行居家自測,。抗原檢測雖然便宜方便，目前由于技術(shù)限制,，相比于核酸檢測,，其敏感性差，覆蓋病程短,。也就是說，抗原檢測只有在病毒載量高的時候才能檢測出“陽性”,，很容易出現(xiàn)漏檢,，即假陰性的情況。同時抗原檢測的特異性也較低,，由于自行操作過程不規(guī)范,，或為嚴格遵守說明書使用，容易出現(xiàn)誤診,，導(dǎo)致假陽性病例,。

所以：核酸檢測仍然為新冠確診標準，抗原檢測為輔助手段,，檢測結(jié)果以核酸為準,。抗原檢測陰性,，核酸檢測陽性仍確診新冠感染,。

下面介紹診斷試驗中涉及到的兩個關(guān)鍵指標就是：敏感性和特異性。

所謂敏感性,，就是指其在診斷疾病的時候發(fā)現(xiàn)感染者,，不漏診造成假陰性的概率。

所謂特異性,，就是指該指標在診斷某疾病時,，不誤診造成假陽性的概率。

舉個例子：有兩種方法相親的時候可以發(fā)現(xiàn)土豪,，A：年收入一個小目標,；B：年收入一個W。 有6個人來面試,，分別年收入一千,，一個W，十萬,，百萬,，千萬，一個小目標,。 我們假設(shè)年收入百萬的為土豪階級,。可以理解，用A方法檢驗,，滿足一個小目標的只有一個人,，這就是特異高，因為這個人是真正的土豪,，不容易誤診,；但是放跑了百萬和千萬的那兩個土豪，這就是敏感性低,，漏診了這兩個也可以做備胎,，造成了假陰性了。

想著就放低標準吧,，采用B方法檢驗,，年收入滿足一個W的有5個人，這就是敏感性高,，百萬以上收入的土豪都沒有放跑,，不容易漏診；但只排除了年收入一千的屌絲,，沒有排除年收入一個W和十萬的這兩個癩蛤蟆,，這就是特異性低，造成假陽性了,。

好的檢測方法,，當然是敏感性和特異性均非常高，但往往這樣的手段價格貴,，消耗的資源多,。

新冠抗原檢測和核酸檢測均有一定的假陽性和一定的假陰性。

而作為診斷金標準的核酸檢測,，其敏感性和特昇性均高于抗原檢測,。

這里涉及到CT值的概念，核酸確診的患者中,，如果病毒載量越高,，那么需要循環(huán)擴增達到檢測標準的次數(shù)越少，表現(xiàn)為CT值越低,。

2020年防控政策更嚴格時候,，診斷標準CT值定的是比較高的，40以上陰性,，37-40可疑,，37以下認為是陽性。現(xiàn)在更改為CT值35以下為陽性,，診斷標準對擴增的循環(huán)數(shù)目減少了,，意味著樣本中病毒的載量要求更高，這體現(xiàn)出防控策略的松弛性調(diào)整，當然這也是有醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟學(xué)考慮的,，認為這部份人傳染性是低到不值得延長時間隔離和繼續(xù)復(fù)查的,。

順便復(fù)習(xí)下敏感性和特異性的概念，新的診斷標準降低CT值,，相較于之前,，降低了核酸檢測的敏感性，因為部份原來CT值在35到37之間的人群不再認為是陽性患者了,。

抗原檢測與核酸檢測的優(yōu)劣比較

我國目前批準的抗原檢測試劑,，靈敏度是75%-98%，特異性是95%-99%,。換句話說，這個結(jié)果就意味著,，抗原檢測結(jié)果為陽性,，大概75%-98%的概率為真陽性，而如果檢出陰性,，那么大概95%-99%的概率為真陰性,。

蕭武老師推薦的那個知乎的作者說的據(jù)報道，目前核酸的靈敏度大約在50%-70%之間,，我們不妨假定為60%,。反映出他不理解診斷的概念。

理解了前面特異性的概念,，我們很容易發(fā)現(xiàn)他的錯誤,，第一：50%的敏感性相當于拋硬幣診斷你是否感染新冠，60%的概率比拋硬幣好一點,，那要這樣的檢測手段有什么用,？

第二：是針對檢測人群來統(tǒng)計，如果整一萬個直接注射新冠病毒的感染者,，這些都是真陽性患者吧,，一天后進行咽拭子核酸檢測，可能由于口咽部位還沒分泌出足夠的的病毒含量,，核酸檢測均為陰性,，難道說其敏感性為0嘛；因為過了3天潛伏期后,，99.9%的患者可以核酸檢測為陽性,。那么假設(shè)有兩萬個人，一半是剛注射病毒的患者,，一半是過了潛伏期的患者,，核酸檢測發(fā)現(xiàn)50%的陽性，就說核酸檢測的敏感性是50%嗎？ 顯然不正確,。

1由于快速抗原檢測敏感性與病毒載量相關(guān),。

新冠快速抗原檢測真實世界研究包括19項研究，使用11109份樣本,，2509份RT-PCR陽性,。快速抗原的敏感性在28.9%（95%可信區(qū)間16.4-44.3）和98.3%（95%可信區(qū)間91.1-99.7）之間,，較大的敏感性差異可能取決于人口特征,、病毒載量和臨床癥狀。

某品牌快速抗原診斷臨床評價中指出的,，在Ct值<25的樣本中,，靈敏度在97-100%之間，在Ct值介于25和<30之間的樣本中,，靈敏度在50-81%之間,，但在Ct值介于30和<37之間的樣本中，靈敏度低至12-18%,。

2. 快速抗原檢測對于無癥狀感染者靈敏度較低,。

新冠快速抗原檢測在兒童大數(shù)據(jù)分析中包括17項研究，共6355名兒科研究參與者,。所有研究都將抗原檢測與RT-PCR進行了比較,。

總體而言，研究評估了六種不同品牌的八種抗原測試,。對于有癥狀和無癥狀兒童患者來說,，快速抗原診斷靈敏度差別較大，從71.8%下降至56.2%,。

3.基于病毒在人體內(nèi)的動力學(xué),，抗原檢測和核酸檢測發(fā)現(xiàn)具有感染性患者的效能也有所不同。

現(xiàn)在奧密克戎的潛伏期為3天,，傳染期1周,，傳染后期2周。

▲抗原檢測和核酸檢測發(fā)現(xiàn)具有感染性病人的效能對比,。（圖片來源：澎湃新聞）

抗原檢測在前3天潛伏期過后,，在第4天-第10天敏感性較高，這段時期恰恰是主要的傳染期,。

但核酸檢測在第3天至15天,，傳染期和傳染后期均可以發(fā)現(xiàn)陽性患者，能夠非常早期的發(fā)現(xiàn)感染患者,，以及對患者的整個治療和觀察周期有一個非常準確的監(jiān)測,。

抗原檢測盡管靈敏度低,，沒法發(fā)現(xiàn)潛伏期和傳染期后的患者，但是其靈敏度能夠覆蓋整個傳染期,。

因此,，通過多次抗原檢測。能夠發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)具有傳染性的病例,。這樣對于基層就診人員,、隔離觀察人員或者其他有自檢需求的人員，開展抗原檢測都能為核酸檢測提供很好的補充,。

為什么要重復(fù)檢測,？

這里涉及到多次檢測的概念，實踐中大家也經(jīng)常聽到復(fù)查這個詞語,，講下檢測的模式,。

檢測的模式包括平行檢測（一種方法陽性即認為陽性），就像并聯(lián)電路,；和垂直檢測（多種均為陽性才認為陽性）,，就像串聯(lián)電路。

平行試驗：在疾病流行率一定的情況下,，采用平行策略會增加診斷試驗的敏感性；使得特異性降低,。即當采用這種策略時,，盡量不漏診可能的潛在患者，但可能會使得健康個體被誤診,。舉個例子：一個真陽性的患者,，絕不放過他，測試一萬次,，容易得到至少一次陽性結(jié)果,，敏感性高。然而,，一個真陰性個體,，測試一萬次，大概率會發(fā)生一次誤差或錯誤,，得到一次假陽性的結(jié)果,，造成誤診，特異性低,。

垂直試驗：進行多重試驗時,，必須得所有試驗結(jié)果為陽性才能認為個體為陽性。與平行試驗相反,，在疾病流行率一定的情況下,，采用垂直策略會增加診斷試驗的特異性,；使得敏感性降低。即當采用這種策略時,，盡量保證檢測結(jié)果的真實性,，不誤診，但是可能會使得某些患者被漏診,。舉個例子：一個真陽性的患者,，進行一萬次的檢測，都是陽性結(jié)果,，那么我們很有信心不會誤診,，特異性高。然而,，一個真陽性的患者,，大概率會因為誤差或錯誤，得到一次假陰性的結(jié)果,，造成漏診,，敏感性低。

為什么要推行“抗原篩查,、核酸診斷”的監(jiān)測模式,？

第9版方案確認了三類人群，包括：

1.具有發(fā)熱咳嗽癥狀（5天內(nèi)）到基層就診的患者,；

2.隔離觀察人員（5天前）,；

3.有抗原自我檢測需求的社區(qū)居民。

案例一：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診,，伴有呼吸道,、發(fā)熱等癥狀且出現(xiàn)癥狀5天以內(nèi)的人員。有條件的可以首先進行一次核酸檢測,，由于比較高的敏感性,，是陰性基本可以排除感染。

如果不具備核酸檢測條件的話,，進行抗原檢測,。若為陰性，然后患者可以居家,，再連續(xù)自行檢測5天抗原,，因為如果是一個真正新冠感染者，這5天中病毒含量逐漸升高,，達到抗原檢測的能力范圍,。采用平行試驗策略，增加整體檢查策略的敏感性,，只要一次抗原檢測為陽性,，并聯(lián)電路就通了,，轉(zhuǎn)運至定點機構(gòu)再進行核酸確認即可。進一步就用到了垂直策略,，增加整體策略的特異性進行復(fù)核：若核酸檢測也為陽性,，則可確診為陽性；若核酸檢測為陰性,，那么串聯(lián)電路就不通了,，考慮到核酸檢測的特異性較高，前面的抗原檢測為假陽性的概率大,，再次行核酸檢測,，陰性則排出感染。

案例二：

對于隔離觀察人員,，包括居家隔離觀察,、密接和次密接、入境隔離觀察,、封控區(qū)和管控區(qū)內(nèi)的人員,。在測抗原的時候連續(xù)檢測5天，每天測1次,，如果均是陰性就不需要干預(yù),，有條件的直到解除隔離時候的最后一次核酸檢測。

這就用到了垂直試驗的策略：如果5天抗原持續(xù)是陰性的,，假設(shè)敏感度90%,，有10%的漏診率，連續(xù)5天均滿足陰性的概率為：0.1的5次方,，等于十萬分之一的漏診率，這就很低了,，相當有信心排除感染,，5天過后不需要任何干預(yù)，回歸正常生活,。

第三個案例：急診無核酸報告的患者,，對于某些病情危重的，例如主動脈夾層的患者,，在等待核酸報告前,，可以做抗原篩查，15分鐘左右即可出具結(jié)果,，先行救治,。后續(xù)再復(fù)核核酸檢測結(jié)果。

從這些應(yīng)用情景上可以看出：抗原檢測應(yīng)該用在高風(fēng)險,、高流行率的聚集性感染的人群檢測,。一般人群不要隨意做抗原檢測,。這也是衛(wèi)健委和WHO建議的。

WHO世衛(wèi)組織“抗原檢測用于診斷SARS-CoV-2感染臨時指導(dǎo)文件”里面指出：

抗原快速檢測在有社區(qū)傳播的區(qū)域(檢測陽性率≥5%)結(jié)果最為可靠,。在無傳播或低傳播的情況下,，抗原快速檢測陽性預(yù)測值較低(假陽性結(jié)果多)，此類環(huán)境下核酸檢測作為一線檢測方法

因為在疫情低流行率的人群中,，甚至可能出現(xiàn)“假陽性”人數(shù)遠超“真陽性”人數(shù)的情況,。

舉個例子：假設(shè)抗原檢測的特異性高達99%，即100個人檢測,，會有1個假陽性,，被誤診；如果一萬人的低風(fēng)險群體中,，全部采用抗原檢測,，會出現(xiàn)100個假陽性，然而實際上低風(fēng)險群體的感染患者可能每萬人只有個位數(shù)的感染者,。因此,，有抗原自我檢測需求的社區(qū)居民應(yīng)該是在高風(fēng)險、高流行率的聚集性感染的人群檢測,。一般人群如果沒有出現(xiàn)癥狀,、如果沒有相關(guān)流行病學(xué)旅居史的情況下，不要隨便做新冠病毒抗原檢測,。

最后總結(jié)

快速抗原檢測方法的優(yōu)勢在于檢測速度快,，操作簡便，無需實驗室等優(yōu)勢,。在核酸檢測方法未能覆蓋的區(qū)域,，快速抗原方法能夠作為一種補充手段，用于特定人群的篩查,。