作者：崔樹義,、杜婷婷,，原文《居家、社區(qū),、機構養(yǎng)老一體化發(fā)展研究》刊載于東岳論叢Nov,，．2021Vol．42No．112021年11月(第42卷/第11期)。本文有刪減改動,。知識產(chǎn)權歸原作者所有,。全文約4600字，建議收藏閱讀

話不多說,，直接進入正題。

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機構養(yǎng)老單兵突進

有學者指出,，我國養(yǎng)老服務供給呈現(xiàn)“啞鈴形”特征,，即追求經(jīng)濟效益的市場化機構提供的高端服務和政府兜底的敬老院提供的低端服務多，普通老年人消費得起,、質(zhì)量有保證的中檔服務不足,。

過去幾年，我國的養(yǎng)老機構得到突飛猛進式的發(fā)展,，在三種養(yǎng)老模式中可以說是鶴立雞群,，無論是政府還是民間對養(yǎng)老機構建設的重視程度，都遠遠超過居家社區(qū)養(yǎng)老,，而且從總體空置率來看,，已經(jīng)超出了現(xiàn)實需要。從養(yǎng)老機構和養(yǎng)老床位數(shù)量看,，截至2021年第一季度,，全國共有養(yǎng)老機構38670個、機構養(yǎng)老床位491.8萬張,。

根據(jù)國家和各地的養(yǎng)老服務發(fā)展規(guī)劃,，養(yǎng)老機構和養(yǎng)老床位仍然是養(yǎng)老服務建設的重中之重。從政府養(yǎng)老服務資金投向看,，過去幾年,，主要是以直接投資建設和建設補貼、運營補貼的名義，用在了養(yǎng)老機構和養(yǎng)老床位上,。而居家社區(qū)養(yǎng)老服務方面,，卻少有政府資金投入。從社會資金投入來看,，也是以投資養(yǎng)老機構為主,，特別是投資于養(yǎng)老公寓建設，形成具有中國特色的養(yǎng)老地產(chǎn),。

養(yǎng)老機構為什么會獲得如此特殊待遇?歸納起來,，我們認為主要有這樣幾個原因：

一是嚴峻老齡化形勢下養(yǎng)老服務的剛性需求，這一點最重要,，也無需多言,。

二是政府考核。各級對養(yǎng)老機構和養(yǎng)老床位數(shù)量都有硬性要求,，被寫入了各級經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃和養(yǎng)老服務發(fā)展規(guī)劃中,，在每年、特別是每個五年計劃結束時都有嚴格考核,?？己耸莻€指揮棒，為了完成考核指標,，各級政府必須屈服于政績壓力,，加快養(yǎng)老機構和養(yǎng)老床位建設,。

三是利益驅(qū)使,。政府的各種補貼和優(yōu)惠政策，是養(yǎng)老機構和養(yǎng)老床位建設熱火朝天的經(jīng)濟動力,。建設補貼和運營補貼,，加上在用地、用水用電等方面的各種優(yōu)惠,，一方面減輕了投資者的經(jīng)濟壓力,，促進了機構養(yǎng)老服務的發(fā)展，但另一方面,，也為養(yǎng)老地產(chǎn)的發(fā)展提供了動力,，并容易產(chǎn)生養(yǎng)老服務領域的各種政策套利行為。

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城市日間照料中心和農(nóng)村幸福院名實不符

為了發(fā)展居家社區(qū)養(yǎng)老服務,，自2013年開始,，政府在城鎮(zhèn)社區(qū)修建了大量日間照料中心，在農(nóng)村則修建了大量幸福院,。其初衷,，是解決城鄉(xiāng)有需要的老人、主要是失能半失能老人的日間照料問題,。但是,，從我們及其他學者的調(diào)查看,，其效果基本未能達到設計初衷，多半是有名無實,。

1.城市日間照料中心

根據(jù)我們2017年居家社區(qū)養(yǎng)老調(diào)查結果,，城市社區(qū)有41.7%設立了日間照料中心，但真正能夠發(fā)揮作用的寥寥無幾,，大多數(shù)是空閑或改作他用,。

從觀察到的情況看，經(jīng)常來照料中心的,，多半是自理老人或輕度失能老人,，基本沒有真正的失能老人?；顒觾?nèi)容以打牌下棋,、唱歌跳舞、喝茶聊天為主,，也有的是來做足療,、按摩等理療活動。

在運營模式上,，有的是社區(qū)自身運營,，這類照料中心中閑置的較多，即便運營,，由于缺乏工作人員,、尤其是專業(yè)人員，也多是以娛樂活動為主,，至多起到了老年人活動中心的作用,。還有為數(shù)不多的照料中心是由養(yǎng)老院等專業(yè)機構運營，這類照料中心多能提供理療等服務,，但由于是收費服務,，雖然價格比較低廉，但參加活動的老人也不多,，可以說是慘淡經(jīng)營,。

2.農(nóng)村幸福院

農(nóng)村幸福院是政府為解決農(nóng)村養(yǎng)老問題而在近年來推出的一項重要舉措。和城市社區(qū)日間照料中心一樣,，其初衷是解決農(nóng)村有需要的老人,、主要是失能半失能老人的日間照料問題。然而,，其所起作用,，甚至還不如城市社區(qū)日間照料中心。

根據(jù)我們的調(diào)查，絕大多數(shù)幸福院建成后都被挪作他用(基本是作為村委會辦公室),，只留出一兩間房屋以應付檢查,。能夠正常運作的，基本都是集體經(jīng)濟較好的村,，但也至多起到老年人活動中心的作用,。

建設初衷良好的城市日間照料中心和農(nóng)村幸福院何以淪落到如此地步?其根本原因有二。

其一,，頂層設計脫離實際,。不論是城市日間照料中心還是農(nóng)村幸福院，其所要服務的重點人群,，都是失能半失能老人,，主要是解決老人日間因子女上班而無人照料的問題，即早上上班時將老人送去,，下午下班后將老人接回,，實質(zhì)上是與幼兒園、托兒所性質(zhì)類似的“托老所”,。但是,，就最需要照料的失能老人和下肢殘疾的半失能老人而言，且不論是否能夠承擔相關費用,，僅僅一個早送晚接,，單獨依靠子女就是不現(xiàn)實的———不僅時間緊張，體力和技能也難以應付,。所以,，城市日間照料中心和農(nóng)村幸福院中難見失能老人的身影是必然的，是能夠在政策出臺之前就預料到的,。

其二,，政策不配套,。沒有形成相關配套政策體系,，是城市日間照料中心和農(nóng)村幸福院沒有達到設計初衷，發(fā)揮相關作用的另一個根本原因,。不論是城市日間照料中心還是農(nóng)村幸福院,，其核心都是“照料”。

然而,，從建立之初,，其最缺乏的，就是各種照料資源,。調(diào)查中發(fā)現(xiàn),，對于不少地方政府，建設日間照料中心和幸福院只是一項必須完成的“任務”;對于一些社區(qū)來說，之所以有建設的積極性,，主要是因為有“補貼”,，況且建成后可以“靈活使用”。由于上級考核的只是日間照料中心和幸福院的數(shù)量,，因此完成數(shù)量要求便萬事大吉,。至于建設完成后如何運作，許多地方則并沒有任何政策設計,。

以農(nóng)村幸福院為例,。雖然幸福院多是建在中心村，但是由于許多村莊為經(jīng)濟空殼村,，即便村里有意運營,，但也由于囊中羞澀而有心無力。上級政府則是除了在建設時給予建設補貼,，建成后便無下文,。至于作為其核心功能的“照料”，更是無從談起,。即便是城市日間照料中心,，如果由社區(qū)自身運營，也難以完成設計初衷:人員從哪里來?資金從哪里來?性質(zhì)如何界定?如此等等,。

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家庭養(yǎng)老被淡化

中華人民共和國成立后,，隨著社會保障制度和社會養(yǎng)老服務體系的逐漸建立和完善，政府和社會越來越多地為老年人的生活提供服務,，同時,，隨著少子老齡化狀況的逾益嚴重化，家庭的養(yǎng)老功能越來越弱化,，也要求政府和社會為家庭提供養(yǎng)老方面的更多支持,，而且事實上也是如此。

但是,，一個不可否認的事實是,，包括老人在內(nèi)的個人首先是家庭的一員，家庭是社會成員的首屬群體,。在可預見的將來,，家庭仍將是組成人類社會的最基本單位，為家庭成員養(yǎng)老送終,，仍將是家庭的一個基本功能,。換言之，家庭在養(yǎng)老方面的最基礎地位,，仍將長期保持下去,。

但是,，我們同時越來越注意到，隨著社會養(yǎng)老服務體系的逐漸完善,，隨著越來越多的老年人得以享受到越來越多的社會服務,，近年來家庭養(yǎng)老的概念被逐漸淡化了，無論是政府還是學界,，都把主要注意力放在了社會養(yǎng)老上,，都很少再提及家庭養(yǎng)老的基礎地位，這是一個不好的傾向,。究其原因,，家庭養(yǎng)老功能的弱化固然最為重要，是家庭養(yǎng)老淡化的客觀基礎,。

除此之外,，還有一個重要的主觀方面的原因：國民的“福利依賴”正在逐漸形成?！案＠蕾嚒笔瞧毡榇嬖谟谖鞣缴鐣＠l(fā)達國家的一種通病,，目前已成為阻礙西方國家改革發(fā)展的一大障礙。在高福利狀態(tài)下,，人們越來越多地把自身福利的提升歸責于政府,，而對于自身應承擔的責任避而不談。

我國尚屬于發(fā)展中國家,，社會保障體系尚不完善,，真正的“高福利”尚未建成，但是,，在部分干部群眾中,，“福利依賴”觀念正在悄然形成，必須引起大家的警惕,。在部分群眾那里,，認為養(yǎng)老完全是政府的責任，政府應為國民提供“從搖籃到墳墓”的人生全程服務,，并據(jù)此提出了一些不合實際的要求;在部分干部那里,，則習慣于“全能政府”的理念，對一切事情大包大攬,，在養(yǎng)老問題上干預過多,，做了許多應由市場或社會組織做的事情，使得群眾愈加依賴政府,。

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居家社區(qū)養(yǎng)老發(fā)展不夠

在居家、社區(qū)和機構養(yǎng)老三者的關系上,，無論政府近年來對機構養(yǎng)老的定位是“支撐”還是“補充”還是“充分發(fā)展”,，居家養(yǎng)老的“基礎”和社區(qū)養(yǎng)老的“依托”地位始終沒有改變,。因為不論是“9073”還是“9064”，絕大多數(shù)的老年人目前還是選擇(不管是主動還是被動)居家養(yǎng)老,，目前入駐養(yǎng)老機構養(yǎng)老的老人還不到老年人群體的1%,。

居家養(yǎng)老與傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老的最大區(qū)別，就是老人雖然在家居住,，但能夠通過社區(qū)這個平臺,，得到政府和社會提供的養(yǎng)老支持。為了推進居家社區(qū)養(yǎng)老服務,，近年來國家出臺了許多扶持政策,，居家社區(qū)養(yǎng)老從無到有，得到了較好發(fā)展,，但仍存在許多問題,，居家養(yǎng)老的基礎地位和社區(qū)養(yǎng)老的依托作用遠遠沒有充分發(fā)揮。

一是平臺建設和服務設施不足,，擁有養(yǎng)老服務平臺的社區(qū)占比僅為10.4%,，老年人的需求和養(yǎng)老服務資源難以實現(xiàn)無縫對接；

二是老年人基本保障水平較低,，城市老人的平均月收入為2377元,，農(nóng)村僅為832元，其自身購買養(yǎng)老服務的能力明顯不足,；

三是為老服務項目較少,，在日常照護服務的9個項目和醫(yī)療健康服務的8個項目中，不同社區(qū)提供的項目平均僅為2項,；

四是社會力量參與居家社區(qū)養(yǎng)老服務不足,，與服務對象之間的關系松散，所提供的服務并不能滿足老年人的多樣化需求,；

五是長期照護保險覆蓋面小,，主要限于城市職工，同時也存在醫(yī)養(yǎng)結合機構資質(zhì)認定門檻高等體制機制問題,。

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機構養(yǎng)老服務不能輻射到社區(qū)和居民家庭

目前的養(yǎng)老機構功能單一,，多數(shù)只是給老人提供一個吃住和簡單照料的地方，其服務對象只是入住機構的老人,，未能充分發(fā)揮其資源和人員集中的優(yōu)勢,。

一是服務內(nèi)容具有局限性，難以輻射社區(qū),，在2016年所調(diào)查的45家養(yǎng)老機構中,，沒有一家同時從事居家社區(qū)養(yǎng)老服務，而且只有2家有近期向附近有養(yǎng)老需求的家庭輻射的打算,。

二是失智,、失能老年人群體未得到足夠重視,。失能、失智老人本應是養(yǎng)老機構的重點收住對象,，但所調(diào)查的養(yǎng)老機構中,，失能老人收住率只有30%;對于失智老人，只有少數(shù)養(yǎng)老機構予以收住,，甚至有的養(yǎng)老機構只接受自理老人,。

三是新建養(yǎng)老機構有位置偏遠和高大上的傾向，不僅脫離普通老人的經(jīng)濟承受能力,，而且不方便老人入住和家屬探視,。

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醫(yī)養(yǎng)結合主要限于機構

無論是從字面理解還是從實際需要理解，所謂醫(yī)養(yǎng)結合,，都應該指的是醫(yī)療資源與養(yǎng)老服務的結合,。其服務對象，應該是全體老年人,。但是,，從醫(yī)養(yǎng)結合提出直到現(xiàn)在，雖然也有多種模式,，但仍然基本或者主要是醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構的結合,，這種結合幾乎成了醫(yī)養(yǎng)結合的代名詞。

近年來,，雖然政府也提出了醫(yī)養(yǎng)結合向社區(qū),、向農(nóng)村延伸等政策導向，例如建立社區(qū)老人健康檔案,，免費為城鄉(xiāng)老年人健康查體等,，但實際上形式多于內(nèi)容。醫(yī)療機構與醫(yī)療機構的結合是必要的,，也是近期容易實現(xiàn)的,。入住養(yǎng)老機構老年人對養(yǎng)老服務的需求非常迫切，是否有較好的醫(yī)療條件,，是影響?zhàn)B老機構入住率的一個重要因素,。

但是，如果醫(yī)養(yǎng)結合僅僅或者主要限于醫(yī)療機構與醫(yī)療機構的結合,，那么其受益者則無疑也僅僅或者主要限于入住養(yǎng)老機構的老年人,，這對于其他絕大多數(shù)未入住養(yǎng)老機構的老年人來說肯定是不公平的。而且,，能夠入住養(yǎng)老機構的老人(政府供養(yǎng)者除外),，都是經(jīng)濟條件較好的，是老人群體中的“上層人士”,。對于大多數(shù)沒有入住養(yǎng)老機構的老年人來說,，不是“不想住”,，而實在是“住不起”,！

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長期照護保險覆蓋面小

長期照護險主要是為被保險人在喪失日常生活能力,、年老患病或身故時主要提供護理保障和經(jīng)濟補償?shù)闹贫劝才拧庥猩鐣ｋU和商業(yè)保險兩種形式,。

我國目前主要是社會保險,，2016年6月開始在多地試點，2020年9月國家醫(yī)保局會同財政部又印發(fā)了《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》,，但參保對象和保障范圍仍然限于已參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險的城鎮(zhèn)職工,，普通城鄉(xiāng)居民、尤其是農(nóng)村居民,，仍然被排除在制度保障范圍之外,。

此外，目前的受益人群規(guī)模小,，只能根據(jù)財力實現(xiàn)能保盡保,，而不是應保盡保。同時,，醫(yī)養(yǎng)結合機構資質(zhì)認定門檻依然過高,。

在這里，讀懂中國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)