微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）結(jié)直腸癌約占所有結(jié)直腸癌患者的10%~15%,，而晚期患者中MSI-H人群僅占5%,。既往研究顯示,，早中期MSI-H結(jié)直腸癌預(yù)后佳，但晚期患者預(yù)后差,，對(duì)化療不敏感,。程序性死亡蛋白-1（PD-1）抗體的出現(xiàn)顯著改變了該人群的預(yù)后和治療格局，不僅在后線治療獲得良好療效,，而且在一線治療中療效也顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的化療聯(lián)合靶向,。如何克服原發(fā)和繼發(fā)性耐藥是提高M(jìn)SI-H轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌療效的關(guān)鍵問(wèn)題，常用的方法包括更換化療方案,、聯(lián)合其他免疫療法,、聯(lián)合抗血管生成，以及局部治療（手術(shù),、放療,、介入）等。

值得注意的是,，免疫治療存在一定的終身毒性甚至致死性毒性反應(yīng),，須嚴(yán)格把握新輔助免疫治療的適應(yīng)證。MSI-H優(yōu)勢(shì)人群接受新輔助免疫治療后,，可獲得較高的病理完全緩解率和臨床完全緩解（cCR）率,。因此，對(duì)有強(qiáng)烈保肛意愿,，新輔助免疫治療后嚴(yán)格評(píng)價(jià)為cCR的MSI-H患者,，等待觀察策略為一部分中低位直腸癌提供了一個(gè)保全括約肌功能及改善長(zhǎng)期生存質(zhì)量的機(jī)會(huì),。結(jié)直腸癌領(lǐng)域輔助免疫治療的研究也正在如火如荼地開(kāi)展,，其結(jié)果值得期待。

1．錯(cuò)配修復(fù)蛋白（mismatch repair，MMR）或微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）狀態(tài)：

與多數(shù)實(shí)體腫瘤不同的是,，程序性死亡蛋白配體-1（programmed death ligand-1,，PD-L1）表達(dá)水平并不能有效篩選結(jié)直腸癌免疫治療獲益人群。迄今為止,，MMR或MSI狀態(tài)仍然是預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌免疫治療療效的最重要的分子標(biāo)志物,。KEYNOTE-028研究探索了PD-L1表達(dá)水平在接受PD-1單抗治療mCRC患者中的療效預(yù)測(cè)價(jià)值，研究入組了23例經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的mCRC患者,，最后僅有1例患者獲得腫瘤應(yīng)答,，進(jìn)一步的分子特征分析確認(rèn)該患者分子分型為MSI-H。在KEYNOTE-016研究中,，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療失敗mCRC中的錯(cuò)配修復(fù)缺陷（mismatch repair deficient,，dMMR）或MSI-H患者使用PD-1（帕博利珠單抗）后，客觀緩解率（objective response rate,，ORR）高達(dá)40%,，而錯(cuò)配修復(fù)正常（mismatch repair proficient，pMMR）患者中無(wú)一例有效,。

隨后的CheckMate-142研究同樣也證實(shí)了dMMR或MSI-H人群是PD-1單抗免疫治療獲益的優(yōu)勢(shì)人群,。由此可見(jiàn)，只有MSI-H或dMMR患者才可能從PD-1單抗治療中獲益,。遺憾的是,，結(jié)直腸癌中MSI-H人群僅占10%~15%，而晚期患者中MSI-H人群僅占5%,。因此,，大多數(shù)mCRC患者并不能從PD-1單抗治療中獲益。

盡管dMMR或MSI-H結(jié)直腸癌患者是PD-1單抗治療的優(yōu)勢(shì)人群,，但是多數(shù)研究顯示,，PD-1抗體單藥治療的有效率為30%~40%。研究顯示,，部分dMMR患者PD-1單抗治療療效欠佳可能與MMR狀態(tài)的誤判有關(guān),。另一方面，MSI和MMR狀態(tài)的一致性也與療效密切相關(guān),，當(dāng)MSI與MMR狀態(tài)不一致時(shí),，ORR顯著降低。

2．腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutational burden，TMB）：

這是一個(gè)與腫瘤免疫治療療效密切相關(guān)的分子標(biāo)志物,。在27種不同腫瘤類型中,，抗PD-1或PD-L1治療的ORR與TMB高度相關(guān)。雖然TMB與MSI-H具有高度的一致性,，但是仍有一部分患者表現(xiàn)為微衛(wèi)星穩(wěn)定（microsatellite stability,，MSS）但高TMB（TMB-high，TMB-H）,。POLE基因編碼的DNA聚合酶ε可參與DNA復(fù)制和修復(fù),，POLE突變會(huì)導(dǎo)致DNA復(fù)制和修復(fù)功能障礙，從而產(chǎn)生大量的突變,。已有研究報(bào)道,，POLE突變的MSS患者能夠從PD-1單抗治療中獲益，但是該類型的突變只占結(jié)直腸癌患者的1%,。值得注意的是,，并非所有POLE突變都會(huì)導(dǎo)致TMB-H，POLE突變不伴有TMB-H的患者很可能不能從免疫治療中獲益,。還有一部分TMB-H的MSS患者并非POLE突變所致,，這類患者能否從PD-1單抗治療中獲益仍需進(jìn)一步研究。

值得注意的是,，TMB亦可作為接受PD-1抗體治療的MSI-H結(jié)直腸癌患者的療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物,。在一項(xiàng)納入22例（其中19例為帕博利珠單抗）接受PD-1或PD-L1治療的mCRC患者研究中，13例TMB-H患者全部獲得客觀緩解,，而9例低TMB患者中6例治療出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展,；中位隨訪時(shí)間超過(guò)18個(gè)月，高TMB患者中位疾病無(wú)進(jìn)展生存（progression free survival,，PFS）仍未達(dá)到,，而低TMB患者中位PFS為2個(gè)月。研究者在18 140例mCRC分子分型數(shù)據(jù)庫(kù)中分析認(rèn)為,，區(qū)分MSI-H mCRC的TMB理想界點(diǎn)是35分位數(shù)（37.4個(gè)突變/Mb）,。這項(xiàng)研究的意義在于,，使用TMB標(biāo)志物可以進(jìn)一步篩選出能夠從PD-1抗體治療中獲益的MSI-H患者,。對(duì)于MSI-H但是低TMB者，需要考慮聯(lián)合治療或者其他治療策略,。

1．后線治療：

免疫治療的療效與患者自身的免疫狀態(tài)密切相關(guān)。在經(jīng)過(guò)多線治療后,，患者體能狀態(tài)和免疫狀態(tài)均受到不同程度的破壞,，因此理論上更早使用免疫治療可能獲得更好的療效。經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的mCRC患者，接受PD-1單抗治療的ORR為30%~40%,。而在CheckMate-142研究中,，PD-1抗體聯(lián)合CTLA-4單抗用于標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的mCRC的ORR為55%。PD-1抗體聯(lián)合小劑量CTLA-4單抗用于一線治療的ORR達(dá)到69%,。值得關(guān)注的是,，NICHE研究發(fā)現(xiàn)，早中期的MSI-H患者使用PD-1單抗聯(lián)合小劑量CTLA-4單抗新輔助治療6周后,，所有dMMR患者都得到顯著的腫瘤退縮,，其中60%為病理完全緩解（pathological complete response，pCR）,。這些小樣本的研究都提示,，免疫治療早期介入療效更佳。

2．一線治療：

KEYNOTE-177研究在2020年6月的ASCO年會(huì)上首次以重磅研究摘要的形式驚鴻亮相,。該研究顯示,，一線帕博利珠單抗相較于標(biāo)準(zhǔn)化療顯著延長(zhǎng)MSI-H或dMMR的mCRC患者的PFS。KEYNOTE-177研究給晚期結(jié)直腸癌一線治療的格局帶來(lái)革命性的改變,，首次中期分析結(jié)果公布后即火速獲FDA批準(zhǔn),。

KEYNOTE-177研究是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照,、開(kāi)放性三期臨床研究,，評(píng)估了帕博利珠單抗單藥對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)療法一線治療分子分型為MSI-H或dMMR的mCRC的療效和安全性。該研究入組307例≥18歲,、美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group,，ECOG）評(píng)分為0或1的MSI-H或dMMR的mCRC患者。按1∶1的比例將患者隨機(jī)分配至帕博利珠單抗組和標(biāo)準(zhǔn)治療組[包括mFOLFOX6方案（氟尿嘧啶,、亞葉酸鈣及奧沙利鉑）,、mFOLFOX6聯(lián)合貝伐珠單抗或聯(lián)合西妥昔單抗；FOLFIRI方案（伊立替康,、亞葉酸鈣,、氟尿嘧啶）、FOLFIRI聯(lián)合貝伐珠單抗或聯(lián)合西妥昔單抗],。

持續(xù)治療直至疾病進(jìn)展,，或者出現(xiàn)不可耐受的毒性，或由患者或研究者決定退出治療或完成35個(gè)周期（僅帕博利珠單抗組）的治療,；但一線接受化療的患者在確認(rèn)疾病進(jìn)展后,，可交叉至帕博利珠單抗組。主要研究終點(diǎn)是OS和PFS（RECIST1.1,，中心評(píng)估）,，研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)中位時(shí)間為32.4（24.0~48.3）個(gè)月的隨訪后，帕博利珠單抗組的中位PFS為16.5個(gè)月（95%CI：5.4~32.4）,，化療組為8.2個(gè)月（95%CI：6.1~10.2）,，研究組較化療組延長(zhǎng)1倍（HR：0.60；95%CI：0.45~0.80,；P=0.000 2）,。

帕博利珠單抗組12個(gè)月和24個(gè)月的PFS率分別為55.3%和48.3%，化療組則分別為37.3%和18.6%,。帕博利珠單抗組患者的總緩解率為45.1%,，化療組為33.1%。值得注意的是,，帕博利珠單抗組2年持續(xù)緩解率高達(dá)83%,，而化療組僅為35%。在安全性方面,，帕博利珠單抗組治療相關(guān)的不良事件發(fā)生率（79.7%比98.6%）,、≥3級(jí)的治療相關(guān)不良事件發(fā)生率（21.6%比66.4%）均明顯低于化療組。