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名中醫(yī)姚希賢致力于中西醫(yī)結(jié)合消化病研究60余年,，師古而不泥古,，勤于思考，在肝病的臨床治療中注重“辨病與辨證相結(jié)合”,，對于肝炎肝硬化晚期重度黃疸合并頑固性腹（胸）水,、電解質(zhì)紊亂方面有豐富的經(jīng)驗，尤其在難治性黃疸的辨證施治方面見解獨到,。 一,、辨治特點 1、辨病辨證相結(jié)合 姚希賢認為在診治疾病時要做到“辨病與辨證相結(jié)合”,，在臨床上治療黃疸病證時,，首須對之做出明確疾病診斷，是肝炎,、膽石癥,，還是腫瘤。對診斷為病毒性肝炎者,，需明確為何種類型肝炎,，是甲型、乙型肝炎還是其他類型肝炎,，亦需明確是急性肝炎還是慢性肝炎,。若為慢性肝炎,，還須判斷有無肝纖維化,、肝硬化。在明確診斷,、病因后,，根據(jù)療效確定采用治療方法，用西醫(yī)療法,、中醫(yī)療法還是采用中西醫(yī)結(jié)合療法,。對采用中醫(yī)藥治療者，臨床情況復雜,，患者體質(zhì)迥異,，差之毫厘，則有可能謬以千里,，姚希賢認為應根據(jù)患者具體情況,，不能拘泥于成法,，更不能簡單地見黃退黃，而應詳辨患者陰,、陽,、寒、熱,、虛,、實之不同，辨證論治是優(yōu)化療效的關(guān)鍵,。 2,、靈活運用活血藥 對于肝硬化患者多伴有凝血功能障礙，在活血化瘀藥物的選用上多謹慎,。姚希賢臨床治療急慢性肝炎中,，觀察辨證選用水紅花子、丹參,、赤芍,、西紅花等活血化瘀藥物，能夠促進肝細胞代謝,，改善肝細胞損傷，具有良好降酶,、改善血清轉(zhuǎn)氨酶活力,、防止肝壞死的作用。現(xiàn)代中藥藥理研究證實,，水紅花子具有消瘀破積,、健脾利濕的作用；三七等藥物能夠改善肝硬化,、促進肝功能恢復等作用,。 3、祛邪當需扶正氣 姚希賢在辨證治療急慢性肝病中注重“衰其大半而止”,，將丹參,、赤芍、紅花等活血化瘀藥與益氣健脾中藥聯(lián)合應用,，使祛瘀而不傷正,，同時瘀血得祛，膽絡通暢,，溢泄有度,，利于黃疸的消退，同時在臨床慢性肝炎的治療中具有逆轉(zhuǎn)肝纖維化,、改善肝功能等作用。姚希賢提到清熱解毒藥多苦寒傷正,，只有正氣充足才能祛邪外出,，故正氣不足祛邪不利者常有,，辨證用藥中多加用黃芪、當歸,、茯苓等健脾扶正，以助祛邪外出,，同時防苦寒敗胃,，同時在慢性肝病的動物實驗中觀察到，丹參,、黃芪聯(lián)合應用,，具有改善急慢性肝損傷動物血清轉(zhuǎn)氨酶活力，促進肝細胞再生,，抑制膠原纖維增生,，同時促進已形成膠原纖維降解和肝纖維重吸收。 二,、典型醫(yī)案 【醫(yī)案一】 患者某，男,，29歲,，主因“腹部脹滿1年，身目黃染3個月”于2017年7月17日住院治療,。既往酗酒病史1年,，曾于外院診斷為“酒精性肝硬化”，病毒性肝炎相關(guān)檢查陰性,。 刻下癥見：腹部脹滿,，右脅肋疼痛,，情緒抑郁,，身目黃染，面色晦暗,，倦怠乏力,，惡心無嘔吐，納差，尿黃如濃茶色,，便溏色淡黃,。舌質(zhì)暗紅，苔白膩,，脈弦細滑,。 上腹部CT：肝臟體積縮小，肝硬化,；巨脾,；膽囊結(jié)石；腹腔積液,。 姚希賢結(jié)合患者舌脈,，辨證為肝郁化火、脾虛濕熱型黃疸,。 以清肝解郁,，健脾利濕退黃為治療大法。 擬方：丹參25g,，生黃芪30g,，牡丹皮9g，赤芍40g,，三七粉（沖服）6g,，生地黃25g，麩炒白術(shù)8g,，茯苓12g,，水紅花子9g，茵陳20g,，炒梔子6g,，生大黃6g，澤瀉18g,，鹽車前子（包煎）30g,，豬苓9g，豆蔻（后下）8g,。7劑,，水煎服，日1劑,，早晚分服,。 患者服藥7天后身目黃染較前好轉(zhuǎn)，腹脹滿,、乏力好轉(zhuǎn),，小便量增多,，雙下肢色素沉著較前減輕，舌暗紅,，苔薄白,，脈弦細滑。根據(jù)患者舌苔脈象變化,，原方加炒蒼術(shù)9g以健脾燥濕,，藿香9g理氣化濕，繼續(xù)服藥2周,。 出院后1個月隨訪患者,，病情穩(wěn)定。 【按】 患者平素情緒抑郁,，易致肝氣郁結(jié),，且因嗜酒過度（酒疸）損傷中土，日久導致濕熱內(nèi)生,，濕熱交蒸肝膽,，膽汁不循常道，泛溢肌膚則身目黃染,。 濕熱內(nèi)蘊肝膽,，阻滯氣血，氣滯血瘀,，經(jīng)絡不通則右脅肋疼痛,。 濕熱困阻中焦則胸悶脘痞，納差,、腹脹,。 肝氣郁結(jié)，克伐脾土,，脾失健運,，亦可影響肝的疏泄，兩臟相互影響,，形成氣滯濕阻,。 “見肝之病，知肝傳脾”,，肝脾俱病,，氣郁血瘀濕阻，隧道壅塞則氣,、血,、水互結(jié)于腹中。 患者大量腹水,，腹部脹滿,，方用茵陳五苓散加減以清肝解郁，健脾利濕退黃,。 方中茵陳,、梔子、大黃清熱解毒,，利濕退黃,； 茯苓、豬苓,、澤瀉,、車前子淡滲利濕，通利小便,； 黃芪,、白術(shù)益氣健脾化濕，防藥物苦寒敗胃,； 豆蔻芳香化濁,，醒脾開胃，宣暢氣機以助化濕退黃,； 丹參,、赤芍、水紅花子,、牡丹皮,、三七粉涼血活血，軟肝散結(jié),。 患者肝硬化失代償期,，凝血功能障礙，皮膚瘀斑,，重度黃疸,，姚希賢獨辟蹊徑，辨證使用活血化瘀藥物治療黃疸,，同時配合清熱滋陰藥物以涼血消瘀,，皮膚瘀斑也有顯著改善。 【醫(yī)案二】 患者某,，男,，55歲，2017年6月9日初診,。訴因身黃,、尿黃10天，加重7天入院,。 入院主癥：周身皮膚黃染,、瘙癢,，目睛黃染，色黃鮮明,，疲乏無力,，口干口苦，脾氣急躁易怒,，心煩,，右脅肋憋脹不適，無惡寒發(fā)熱,，腹脹納差,，夜寐可能止血活血也能補益氣血，小便濃茶色,，大便日1~2次,，大便色淡黃，舌質(zhì)紅,，苔黃膩,，脈弦滑。 查體：體溫36.7℃,，血壓125/80mmHg,，心率85次/min，呼吸20次/min,。周身皮膚及鞏膜黃染,，未見肝掌及蜘蛛痣，無皮下出血點,。心肺查體（-）,。腹平坦，柔軟,，肝肋下2指可觸及,、質(zhì)軟，脾肋緣下1指可觸及,、質(zhì)軟,，肝區(qū)叩痛，移動性濁音弱陽性,，腸鳴音正常存在,。 肝膽胰脾彩超：膽囊壁增厚水腫；膽囊內(nèi)沉積物,；脾大,。 上腹部CT示：考慮肝內(nèi)多發(fā)囊腫；肝周積液,；膽囊炎,，膽囊結(jié)石,；脾大。 肝病篩查,、自身免疫性肝病及EB病毒相關(guān)抗體陰性,。 尿液分析：尿膽紅素（+++），尿膽原（-）,。 診斷：（肝膽濕熱陽黃型）黃疸（西醫(yī)懷疑為肝功能異常藥物性肝損傷,、急性病毒性肝炎病原學待查,、膽汁淤積性肝病,、膽囊結(jié)石證）。 辨證為肝膽濕熱型黃疸,。 方藥以清利肝膽濕熱為大法,，予茵陳蒿湯加減，處方如下： 丹參25g,，黃芪20g,，赤芍40g，西紅花（單包）1g,，牡丹皮9g,，醋香附9g，厚樸9g,，麩炒白術(shù)8g,，茯苓12g，澤瀉18g,，水紅花子8g,，炒雞內(nèi)金8g，茵陳30g,，生大黃6g,。日1劑，水煎取汁300mL,，早晚溫服,。 服藥5天后患者周身皮膚黃染好轉(zhuǎn)，皮膚瘙癢減輕,，口干口苦減輕,，納食轉(zhuǎn)佳，腹脹滿減輕,，小便深黃色,，大便偏稀，日2~3次,，色淡黃,，舌質(zhì)紅,，苔薄黃膩，脈弦滑,，根據(jù)患者舌脈癥調(diào)整中藥處方,，原方生大黃減量至3g，加川楝子9g,，郁金9g,，行氣疏肝解郁，加梔子6g,，清利三焦?jié)駸?，繼續(xù)服藥7天?；颊咧苌砥つw黃疸及瘙癢好轉(zhuǎn),，鞏膜黃染減輕，仍訴疲乏無力,，口苦,，大便黏膩不爽，調(diào)整中藥處方,，原方去大黃,，丹參加量至30g，黃芪加量至30g,，加當藥15g,，桂枝9g，服藥7天后,，患者諸癥好轉(zhuǎn)出院,，隨訪半年患者肝功能正常，無黃疸及皮膚瘙癢,。 【按】 患者中年男性,，術(shù)后體虛，外感濕熱毒邪,，濕熱內(nèi)蘊,，熏蒸肝膽，膽汁不循常道,，泛溢肌膚則發(fā)為黃疸,。 熱為陽邪，熱多濕少,，則黃色鮮明,。治療當以清利肝膽濕熱為大法，方以茵陳蒿湯加減。 方中茵陳,、大黃,、澤瀉清熱利濕、通腑化濁,； 茯苓,、白術(shù)、黃芪健脾化濕,； 丹參,、赤芍、西紅花,、水紅花子,、牡丹皮涼血活血，通絡散結(jié),； 厚樸,、香附疏肝行氣,； 雞內(nèi)金健脾和胃,。 二診加川楝子、郁金行氣疏肝解郁,，梔子清利三焦?jié)駸帷?/span> 三診時患者皮膚黃染及瘙癢改善,，黃芪加量以扶正祛邪，丹參加量以活血通絡,，祛瘀生新,，加當藥清利肝膽濕熱，佐以桂枝溫陽化濕,。當藥味苦,、性寒，歸肝,、胃,、大腸經(jīng)，具有清熱,、利濕,、健胃的功效，有研究顯示當藥中含有獐牙菜苦苷,，能夠改善四氯化碳導致的急慢性肝損傷,。 提示：本文僅作學術(shù)交流，禁私下套方,，若有需要,，請找當?shù)蒯t(yī)生辯證施治。
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