?左**，女 ,，70歲  17床   住院號20220117   3月18日因其他診斷入院,，一周后發(fā)作不穩(wěn)定性心絞痛，發(fā)作時心電圖提示廣泛心內(nèi)膜下心肌缺血，即查心肌酶譜及4小時后心肌酶譜均正常,；服用西藥魯南欣康,，速效救心丸，倍他樂克以及阿司匹林抗血小板聚集,、調(diào)脂等治療,，早晨仍有胸痛發(fā)作；每天上午6到7點發(fā)作,，和活動與否無明顯關(guān)系,，發(fā)作開始覺心跳，心慌,，然后胸部疼痛,，范圍超過手掌大小，難受,，有壓榨感,，出冷汗，噯氣,， 時間超過半小時,，有時達(dá)小時左右，休息,、提前服用魯南欣康,、倍他樂克及發(fā)作時含服救心丸，不能防止和緩解發(fā)作,；平時無畏寒怕冷,，無口苦口渴，飲食一般 ,，大小便正常,，苔薄白，脈稍弦,；28日查房,，患者同意接受接受中藥治療 ；

中醫(yī)診斷：胸痹??；西醫(yī)診斷：不穩(wěn)定型心絞痛。

治療選方：枳實瓜蔞薤白桂枝湯合桂枝茯苓丸加丹參,、半夏,，

處方：瓜蔞皮20克 瓜蔞子30 克 薤白9克 桂枝12 克 枳殼9克 厚樸9克 茯苓30克丹參30克 半夏12克 桃仁10克 丹皮10克

效果：次日03-29 查房： 胸痛發(fā)作程度明顯減輕， 時間短,，無冷汗,，有點噯氣,；

             03-30查房：精神好，未發(fā)作,；下午帶中藥好轉(zhuǎn)出院,。囑繼續(xù)服用中藥，療效仍在隨訪觀察中,。

診治體會：胸痹,，是以胸膺部痞悶疼痛為主癥，是以病位和病機命名,，病位在胸,、上焦，病機是陽微陰弦,。不穩(wěn)定型心絞痛屬于胸痹,，胸痹包含有不穩(wěn)定型心絞痛。

不穩(wěn)定型心絞痛,，介于穩(wěn)定型和急性心肌梗死之間的臨床狀態(tài),，是在冠脈硬化的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)冠狀動脈內(nèi)膜下出血,、斑塊破裂,、斑塊糜爛、破損處形成血栓,、冠脈痙攣,、遠(yuǎn)端小血管栓塞引起的急性或亞急性心肌供氧減少。如伴有心肌壞死物質(zhì)標(biāo)志物明顯升高,，則發(fā)生了非ST段抬高型心肌梗死,。

由于收縮壓、心率,、血液粘稠度,、內(nèi)源性組織纖溶酶原激動劑的活性、血漿腎上腺素,、血漿皮質(zhì)激素水平的晝夜節(jié)律性變化一起，早晨6點到11點最易誘發(fā)斑塊破裂和出血,，由此產(chǎn)生了每天凌晨和上午高發(fā)的規(guī)律,。（《實用內(nèi)科學(xué)》15版 975頁）上午激素水平升高，心臟功能活動隨之當(dāng)增強,，而發(fā)作胸痛,，是心肌供血供氧不足，與激素引發(fā)的心臟功能增強適應(yīng)不良,；功能增強屬性是陽,，增強適應(yīng)不良即胸陽不足,，為中醫(yī)之上焦虛寒，不能溫煦心臟,，而出現(xiàn)胸痹胸痛,。

臨床表現(xiàn)特征：1、靜息狀態(tài)或夜間發(fā)生,，超過20分鐘以上,；2、新近發(fā)生的心絞痛2個月內(nèi)且程度較重,；3,、近期心絞痛發(fā)作逐漸加重。發(fā)作時候可以有出汗,、皮膚蒼白濕冷,、惡心、嘔吐,、心動過速,、呼吸困難、第三或第四心音,，而原來的治療措施效果差,。

患者不穩(wěn)定性心絞痛的臨床表現(xiàn)典型，發(fā)作時心電圖心肌缺血明顯,，發(fā)作時及發(fā)作后的心肌壞死標(biāo)志物指標(biāo)均正常,；每于早6點后，陽氣升發(fā)當(dāng)達(dá)布胸中,，溫煦上焦,，而此時發(fā)病，又有心跳心慌噯氣等癥狀,，提示胸中陽氣痹阻不暢,，沖氣上逆，“.....陽微陰弦,，即胸痹而痛,，所以然者，責(zé)其極虛也,。今陽虛知在上焦,，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也,?！边x枳實瓜蔞薤白桂枝湯湯合桂枝茯苓丸通陽開胸，降沖化飲,，活血通痹,；一味丹參,，功同四物，加丹參增強活血化瘀,；增量茯苓,，合桂枝寧心降沖；加半夏,，含有瓜蔞薤白半夏湯之意,，合枳殼厚樸和胃降逆；合方后,，以通陽散結(jié),，化飲降沖，活血通痹止痛,，短期療效明顯,；結(jié)合不穩(wěn)定心絞痛典型表現(xiàn)和《金匱要略》中關(guān)于胸痹病的論述，針對陽微陰弦所致缺血而淤,、淤而缺血的中醫(yī)病機,， 以瓜蔞薤白半夏湯和枳實薤白桂枝湯，及桂枝茯苓丸三方合方,，加丹參,，通陽散結(jié)以糾氣滯陽微，降沖化飲以除陰弦,，活血養(yǎng)血以改善缺血,，通則不痛，效果明顯,，常規(guī)服用西藥不效,，中藥一劑知，兩劑止,，這也是中西醫(yī)結(jié)合方法在基層臨床實踐的優(yōu)勢和體現(xiàn)吧,。

入院前心電圖：

發(fā)作時心電圖：

發(fā)作緩解后心電圖：

經(jīng)典條文回顧：