作者:武漢亞洲心臟病醫(yī)院房顫中心 羅濤 審核:武漢亞洲心臟病醫(yī)院房顫中心主任 張勁林 心房顫動(dòng)(簡稱房顫)是臨床常見的心律失常之一,,隨年齡增長患病率增加,,在大于80歲人群中患病率高達(dá)7.5%。 房顫患者容易發(fā)生腦卒中,,其缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)是非房顫患者的4-5倍,,并且可導(dǎo)致近20%的致死率及近60%的致殘率。房顫和心衰常常同時(shí)存在,,并形成惡性循環(huán),,房顫使心衰患病率增加3倍,,且加重心衰癥狀。另外,,房顫還會(huì)增加體循環(huán)栓塞,、心肌梗死、認(rèn)知功能下降,、癡呆,、腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)。 房顫導(dǎo)管消融治療在維持竇性心律及提高生活質(zhì)量等方面均明顯優(yōu)于抗心律失常藥物治療,,是目前公認(rèn)的首選治療方法,。然而,目前房顫導(dǎo)管消融手術(shù)仍存在較高的復(fù)發(fā)率,。 如何降低房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)率,,術(shù)后復(fù)發(fā)如何治療是目前房顫治療領(lǐng)域的難點(diǎn)及熱點(diǎn)問題,也是房顫患者最最關(guān)心的問題,。 武漢亞洲心臟病醫(yī)院張勁林教授結(jié)合臨床工作中所思所悟圍繞這一問題展開了深度研究,,并通過本文分享了個(gè)人對(duì)上述問題的思考與見解。 張勁林 武漢亞洲心臟病醫(yī)院 01 多角度剖析房顫患者困與惑 臨床接診房顫患者過程中經(jīng)常會(huì)遇到各種各樣的靈魂拷問,,諸如: “我從來就沒有不舒服,,咋醫(yī)生說我有房顫呢?” “我沒有三高,,咋無緣無故就中風(fēng)了呢,?” “我有個(gè)鄰居得了房顫,做了手術(shù)就好了,,咋同樣是房顫我就不適合做消融呢,?” 這些疑問都容易解答,患者也容易理解,,然而有一些困惑卻讓患者即使聽明白了也不容易接受,,諸如: “這才做完消融沒幾天就復(fù)發(fā)了,是不是手術(shù)沒做好,?” “前幾年做了房顫消融,本來就沒啥癥狀,,咋現(xiàn)在又出來個(gè)房撲心慌無休無止呢,?” 站在患者的角度,看清了房顫的真面目,,許多疑惑將迎刃而解,;然而,站在醫(yī)生特別是導(dǎo)管消融術(shù)者的角度,,深刻理解導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的原因和機(jī)制,,從而成功實(shí)施再消融治療,,才能實(shí)實(shí)在在地解決復(fù)發(fā)房顫患者的困擾。 02 一分鐘概覽房顫廬山真面目 心房顫動(dòng),,簡稱房顫,,是指原本規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失,取而代之的是快速無序的心房顫動(dòng)波,,通常表現(xiàn)為快速且不規(guī)則的心率,。 多數(shù)房顫患者有心悸、胸悶,、乏力,、頭暈等癥狀,根據(jù)特征性的心電圖表現(xiàn)即可確診,,少數(shù)房顫患者可無任何癥狀,,往往因?yàn)轶w檢發(fā)現(xiàn)心電圖異常而確診。高齡,、高血壓,、糖尿病、肥胖,、吸煙等危險(xiǎn)因素導(dǎo)致心房電重構(gòu)及結(jié)構(gòu)重構(gòu)是引起房顫的重要原因,,另外,房顫還具有一定的遺傳性,,若一級(jí)親屬確診房顫,,則本人罹患房顫的風(fēng)險(xiǎn)增加約40%。同時(shí),,高齡,、高血壓、糖尿病本身也是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,,這類房顫患者正是發(fā)生腦卒中的高風(fēng)險(xiǎn)人群,。事實(shí)上,沒有任何危險(xiǎn)因素的孤立性房顫患者并不少見,,甚至也有發(fā)生中風(fēng)并發(fā)癥的病例,。 臨床工作中,多根據(jù)房顫發(fā)作的頻率和持續(xù)時(shí)間將其分為陣發(fā)性房顫,、持續(xù)性房顫,、長期持續(xù)性房顫以及永久性房顫幾種類型。陣發(fā)性房顫多為房顫發(fā)病的初期階段,,如果得到及時(shí)有效的治療,,大概率可恢復(fù)并維持竇性心律,否則可能進(jìn)展為持續(xù)性房顫。 房顫的危害主要在于并發(fā)癥,,其實(shí)大多數(shù)的房顫并發(fā)癥都是可預(yù)防的,,導(dǎo)管消融是改善房顫癥狀和預(yù)防并發(fā)癥最重要的手段。陣發(fā)性房顫和病程較短的持續(xù)性房顫患者導(dǎo)管消融治療效果是比較理想的,,而房顫病史長,、心房已發(fā)生嚴(yán)重纖維化的患者導(dǎo)管消融治療效果往往比較差,甚至不適合導(dǎo)管消融手術(shù),。 03 全方位闡述房顫導(dǎo)管消融術(shù) 房顫導(dǎo)管消融在近年來得到快速發(fā)展,,主流消融方法包括肺靜脈環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極指導(dǎo)下的肺靜脈節(jié)段性消融、三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下的環(huán)肺靜脈線性消融,、三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)聯(lián)合雙肺靜脈環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極指導(dǎo)下的環(huán)肺靜脈電隔離,、復(fù)雜碎裂心房電位消融以及心房迷走神經(jīng)節(jié)消融等,它們并不是絕對(duì)不同的消融方法,,干預(yù)的主要靶區(qū)都是肺靜脈,。 三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下的左心房線性消融術(shù)是目前被廣泛應(yīng)用的一種消融方法,包括沿肺靜脈前庭的大環(huán)狀線性消融和特定位置的線性消融,,如左心房頂部線,、二尖瓣環(huán)峽部線及三尖瓣環(huán)峽部線性消融等。國內(nèi)不同電生理中心房顫導(dǎo)管消融術(shù)式不盡相同,,但消融策略基本都是針對(duì)房顫的觸發(fā)機(jī)制和維持機(jī)制,。 武漢亞洲心臟病醫(yī)院作為國內(nèi)較早開展房顫導(dǎo)管消融手術(shù)的電生理中心之一,早年主要采用“2O2L”術(shù)式,,即環(huán)肺靜脈電隔離,、左房頂部線性消融及二尖瓣環(huán)峽部線性消融,近年來“2O2L”術(shù)式聯(lián)合Marshall靜脈無水酒精化學(xué)消融成為主流消融方法,。武漢亞洲心臟病醫(yī)院電生理中心(簡稱亞心電生理中心)非常重視房顫患者的個(gè)體化治療,,針對(duì)陣發(fā)性房顫患者多采用環(huán)肺靜脈電隔離聯(lián)合上腔靜脈電隔離術(shù)式;持續(xù)性房顫患者多采用“2O2L”術(shù)式聯(lián)合Marshall靜脈無水酒精化學(xué)消融,,合并房撲者則增加三尖瓣環(huán)峽部線性消融,;消融術(shù)后復(fù)發(fā)的房顫患者在上述常規(guī)術(shù)式基礎(chǔ)上多輔以擴(kuò)大線性消融、復(fù)雜碎裂心房電位消融等,,從而進(jìn)一步提高手術(shù)成功率,。 04 深層次詮釋房顫術(shù)后復(fù)發(fā)原因 房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)包括術(shù)后再發(fā)房顫和術(shù)后新出現(xiàn)的左心房房速(房撲),目前文獻(xiàn)報(bào)道的復(fù)發(fā)率差異較大,。隨著房顫導(dǎo)管消融術(shù)開展的日益廣泛,,術(shù)后左心房房速(房撲)越來越常見,好發(fā)于術(shù)后數(shù)日至數(shù)周內(nèi),。房顫術(shù)后左心房房速(房撲)發(fā)生的最主要機(jī)制是消融線上傳導(dǎo)縫隙相關(guān)的心動(dòng)過速,其次是圍繞固定解剖障礙或者一側(cè)肺靜脈消融線運(yùn)行的大折返性房速。 由此可見,,房顫術(shù)后左心房房速(房撲)發(fā)生的主要原因在于初次消融的消融線的不完整或傳導(dǎo)恢復(fù),。 05 無保留支招復(fù)發(fā)房顫的再消融 持久的隔離肺靜脈,并驗(yàn)證消融線的傳導(dǎo)阻滯是預(yù)防房顫消融術(shù)后左心房房速(房撲)發(fā)生的關(guān)鍵,。 多數(shù)房顫術(shù)后左心房房速(房撲)的折返環(huán)涉及二尖瓣環(huán)峽部,,而二尖瓣環(huán)峽部本身不易阻滯,因此如何實(shí)現(xiàn)二尖瓣環(huán)峽部消融線阻滯是房顫導(dǎo)管消融手術(shù)成功的決定因素,。亞心電生理中心通過近幾年來的實(shí)踐研究,,發(fā)現(xiàn)Marshall靜脈無水酒精化學(xué)消融可顯著降低二尖瓣環(huán)峽部阻滯的難度,這也是“2O2L”術(shù)式聯(lián)合Marshall靜脈無水酒精化學(xué)消融成為亞心電生理中心房顫導(dǎo)管消融主流消融方法的主要原因,。 治療房顫消融術(shù)后左心房房速(房撲)最為有效的方法是再次消融,,通過細(xì)致的三維電解剖標(biāo)測(cè)明確心律失常機(jī)制,針對(duì)不同的電生理機(jī)制采用不同的消融策略是再次消融成功的關(guān)鍵,。研究表明,,部分消融術(shù)后左心房房速(房撲)可在術(shù)后2-5月自行消失,如果早期房顫復(fù)發(fā)患者的癥狀可以通過藥物控制,,一般建議至少在術(shù)后3月進(jìn)行再次消融,。 亞心電生理中心在近年來成功完成了近千例復(fù)發(fā)房顫患者的再次手術(shù)及多次手術(shù),積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn),,并于2021年成立了國內(nèi)首個(gè)房顫術(shù)后復(fù)發(fā)診療中心,,相信通過我們不斷的努力會(huì)讓越來越多的房顫患者擺脫復(fù)發(fā)的困擾。 專家簡介 張勁林 武漢亞洲心臟病醫(yī)院 心律失常病區(qū)主任 房顫中心主任 擅長各類復(fù)雜疑難心律失常的介入治療,。主持并完成房顫射頻消融等心律失常介入診療及手術(shù)6500余例,。 現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)起搏與心電生理學(xué)會(huì)創(chuàng)新委員會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)基礎(chǔ)學(xué)組組員,,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)室性心律失常工作組成員,,中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)心律與心電分會(huì)全國委員。 羅濤 武漢亞洲心臟病醫(yī)院 心律失常病區(qū)主治醫(yī)師 中共黨員,,心律失常病區(qū)主治醫(yī)師,,心血管內(nèi)科碩士研究生。曾擔(dān)任武漢醫(yī)師協(xié)會(huì)心電學(xué)科醫(yī)師分會(huì)委員,,《巴楚醫(yī)學(xué)》雜志審稿專家,。從事心血管內(nèi)科臨床工作近10年,主要從事心律失常介入診療工作,??蒲薪?jīng)驗(yàn)豐富,曾參與研究國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目1項(xiàng),,獲得省級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)獎(jiǎng)勵(lì)2次,,在SCI收錄期刊及中文核心期刊發(fā)表論文數(shù)篇。 · END · 本文內(nèi)容為“嚴(yán)道醫(yī)聲”發(fā)布 轉(zhuǎn)載發(fā)布須經(jīng)授權(quán)并注明出處 |
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