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慢性單純性Ⅲ度PCL損傷以及合并其他結(jié)構(gòu)損傷的Ⅲ度PCL損傷可一期手術(shù)重建,。手術(shù)方法包括關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)和開放式手術(shù)，方式分為PCL單束重建和雙束重建,。本文講解單束重建的手術(shù)要點(diǎn),。

1.關(guān)節(jié)鏡下探查

首先在關(guān)節(jié)鏡下探查確定PCL斷裂情況（圖1）。單束重建是多數(shù)學(xué)者最常用的手術(shù),。取腘繩肌腱編制成4股移植物,，探查時(shí)盡量保留PCL殘端。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下PCL斷裂情況

A.PCL從脛骨止點(diǎn)斷裂,；B. PCL從股骨止點(diǎn)斷裂,；C. PCL斷裂后松弛失去張力

2.制備股骨隧道

從距離髕腱外側(cè)1.5～2.0cm的遠(yuǎn)前外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路（圖2）直視下定位股骨隧道內(nèi)口。早期文獻(xiàn)中PCL股骨選點(diǎn)通常偏前外束止點(diǎn)中心,，大約位于股骨髁?xí)r鐘11點(diǎn)位置（圖3 A）,，距離軟骨邊緣7～8mm。為了在更偏等長(zhǎng)位重建PCL,，有研究更傾向于將股骨隧道定位點(diǎn)置于前外束與后內(nèi)束交界部位,，大約位于股骨髁10點(diǎn)30分位置，相當(dāng)于e點(diǎn)（圖3 B,、C,，圖4）。打入定位導(dǎo)針確定位置無誤后,，制備與移植物同直徑隧道,。使用界面釘固定移植物時(shí)可選擇由外向內(nèi)制備股骨隧道的方法，更利于控制隧道方向和出入口位置,。此方法可盡量避免股骨外側(cè)髁軟骨損傷,，界面螺釘從股骨隧道內(nèi)口擠入固定移植物。確實(shí)需要從內(nèi)向外制備股骨隧道時(shí)（如使用Endobutton需階梯隧道）,，采用遠(yuǎn)前外側(cè)入路比距離髕腱外側(cè)0.5cm的普通外側(cè)入路能使股骨隧道的內(nèi)口和外側(cè)骨皮質(zhì)的出口位置更可控（見圖2）,。

圖2 外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路的選擇

A.常規(guī)髕外側(cè)入路；B.遠(yuǎn)前外側(cè)入路

圖3 PCL單束重建

A.股骨前外束定位點(diǎn),，遠(yuǎn)前外側(cè)入路下直視定位,，選擇前外束（髁間窩11點(diǎn)位置）作為股骨隧道內(nèi)口定位點(diǎn)；B.股骨定位點(diǎn),，遠(yuǎn)前外側(cè)入路下直視定位,，選擇前外束與后內(nèi)束交界部位（髁間窩10點(diǎn)30分位置）作為股骨隧道內(nèi)口定位點(diǎn)；C.股骨等長(zhǎng)定位點(diǎn),，PCL在股骨內(nèi)側(cè)髁上的止點(diǎn)范圍扇形劃分為a,、b、c,、d,、e、f 6個(gè)點(diǎn),，其中e點(diǎn)（髁間窩10點(diǎn)30分位置）與PCL脛骨止點(diǎn)之間最接近等長(zhǎng)

圖4 PCL單束重建股骨等長(zhǎng)定位點(diǎn)示意圖（A,、B）和測(cè)試（C）

［資料來源：KOSUKE O, et al. Measurements of length and tension patterns duringreconstruction of the posterior cruciate ligament. Am J Sports Med, 1992, 20(3)：351-355.］

3.制備脛骨隧道

做膝關(guān)節(jié)后內(nèi)與后外側(cè)入路（圖5），適當(dāng)清理PCL殘端周圍滑膜,、脂肪和后縱隔,，顯露PCL脛骨止點(diǎn)及其下方至少20mm深度的脛骨后緣（圖6）。脛骨定位器從髕內(nèi)側(cè)入路置入,，跨過ACL上方從PCL殘端內(nèi)側(cè)繞至脛骨后方斜坡下定位,。為避免“殺手轉(zhuǎn)角”（killer turn）（圖7），脛骨定位器前端應(yīng)盡量伸至脛骨平臺(tái)下方20mm或更低處（圖8）,，跨過PCL在原斜坡上的止點(diǎn),，以確保移植物出脛骨隧道內(nèi)口后附著處為隧道鈍角，減少韌帶磨損切割（圖9）,。

圖5 膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路建立方法

從膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路經(jīng)后外側(cè)間室,，穿過后縱隔到后內(nèi)側(cè)間室，光源照射直視下做后內(nèi)側(cè)入路

圖6 PCL脛骨殘端后方情況

適當(dāng)清理PCL殘端周圍滑膜,、脂肪和后縱隔,，顯露PCL脛骨止點(diǎn)及其下方至少20mm深度

圖7 PCL脛骨“殺手轉(zhuǎn)角”示意圖

如在原PCL止點(diǎn)斜坡解剖重建PCL脛骨止點(diǎn)，移植物在脛骨出口處壓在銳角的骨隧道一側(cè),，造成移植物切割損傷,，稱為殺手轉(zhuǎn)角

圖8 PCL脛骨止點(diǎn)定位

在平臺(tái)以下20mm處定位PCL脛骨隧道內(nèi)口

圖9 PCL脛骨止點(diǎn)避免“殺手轉(zhuǎn)角”

如在脛骨平臺(tái)20mm以下制備脛骨隧道，移植物出脛骨隧道內(nèi)口后附著處為隧道鈍角,，減少韌帶磨損切割

脛骨隧道外口放置在脛骨嵴偏外側(cè)（圖10）,，能更好地減少PCL移植物轉(zhuǎn)折角以及在脛骨隧道內(nèi)口的接觸應(yīng)力，降低韌帶磨損或過度負(fù)荷,。以后內(nèi)側(cè)入路為觀察通道,，從后外側(cè)入路插入關(guān)節(jié)鏡通道鞘管以保護(hù)后方血管、神經(jīng),。直視下打入導(dǎo)針后,，用移植物同號(hào)直徑空心鉆制備脛骨隧道。預(yù)置牽引線，并將關(guān)節(jié)鏡通道鞘管置入牽引線前方以備協(xié)助牽拉移植物經(jīng)過隧道,。牽引線穿過脛骨和股骨隧道,，在后方關(guān)節(jié)鏡鞘的輔助牽引下將移植物引至合適位置。先固定股骨側(cè),，固定脛骨側(cè)前應(yīng)將膝關(guān)節(jié)置于0°～30°屈伸范圍,，向前托起脛骨，避免其后墜,，用9.1kg（20lb）的力量拉緊移植物并將其固定于脛骨側(cè)（圖11）,。

圖10 PCL脛骨隧道外口

在脛骨嵴外側(cè)定位PCL脛骨隧道外口（左膝）

圖11 重建后的PCL

股骨止點(diǎn)周圍組織是保留的原PCL殘端