|
龔玲 盧秀蘭 黃嬌甜 肖娟 湖南省兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（410007） 重度燒傷后，機(jī)體會引發(fā)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng),，導(dǎo)致糖酵解增加,、脂肪酸代謝增加、蛋白質(zhì)分解代謝增加等代謝亢進(jìn)反應(yīng),，同時會引起促炎細(xì)胞因子分泌增加引發(fā)嚴(yán)重的炎癥風(fēng)暴及強(qiáng)烈的氧化應(yīng)激反應(yīng)[1-4],。重度燒傷患兒的救治過程中,，能量攝入不足和由此產(chǎn)生的營養(yǎng)不良會導(dǎo)致患者免疫功能低下，創(chuàng)面愈合延遲,，繼發(fā)感染,、膿毒癥及死亡風(fēng)險增加[5, 6]。創(chuàng)面管理,、液體復(fù)蘇和營養(yǎng)管理是燒傷患者早期治療的三大基石,。盡早開展規(guī)范的營養(yǎng)管理能減少胃腸道并發(fā)癥和繼發(fā)性感染的發(fā)生率，降低病死率,，改善嚴(yán)重?zé)齻颊哳A(yù)后,。  病例資料 患兒，男,，3歲2個月,，因“火焰燒傷2d，呼吸困難,、尿少1 d”于2021年2月22日入住我院PICU,。患兒不慎被火焰燒傷后出現(xiàn)大面積燒傷創(chuàng)面,，以頭部,、面部、雙上肢為主,，創(chuàng)面紅白相間,，以白為主，滲出較多,，顏面部腫脹明顯,，口腔活動受限，呈魚嘴樣改變,，伴呼吸困難,，劇烈疼痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以擴(kuò)容補(bǔ)液,，氣管切開呼吸機(jī)輔助通氣,，抗感染等治療1 d,，病情惡化,，出現(xiàn)心率快、少尿,、多器官功能障礙,，考慮病情危重轉(zhuǎn)我院。雙胎之大,，足月剖腹產(chǎn),，出生體重2.5 kg,，既往史、個人生長發(fā)育史,、家族史,、藥物食物過敏史無特殊。 體格檢查：體溫36.3℃,，呼吸31次/min,，心率152次/分，血壓120/72 mmHg,，SPO2 95%,，體重12.9 kg，身長 96 cm,，BMI 14 kg/m2,。使用SGNA評估患兒具有中度營養(yǎng)不良風(fēng)險[7]（圖1-4）。急性面容,，藥眠狀態(tài),。頭部及顏面部腫脹明顯，顏面部可見散在皮膚破損,，基底紅白相間,，頭顱、枕部及后頸部可見多處大片皮膚破損,，少許滲出,，雙耳廓可見皮膚破損，雙眼瞼腫脹,、外翻,，口唇高度水腫，呈“魚嘴樣”,，雙手腫脹明顯,，見部分脫皮，雙手背可見長約6 cm皮膚破損,，雙上肢及上胸壁皮膚硬腫,，彈性減低，燒傷皮膚面積約23%,，氣管切開留置氣管導(dǎo)管呼吸機(jī)輔助通氣下呼吸運(yùn)動正常,，無氣促，左肺呼吸音低,，可聞及少量痰鳴音,，心音有力，節(jié)律齊，腹平軟,，腹部皮下脂肪薄,，肝脾未及，腸鳴音正常,，肢端涼,，CRT 4 s。 輔助檢查：血常規(guī)：WBC 21.89×109/L,；Hb 111g/L,； PLT 349×109/L； CRP 12.67 mg/L,； PCT 5.51 ng/mL,； 凝血功能：D-二聚體 1.48ug/ml；抗凝血酶Ⅲ 67%,；電解質(zhì)：Ca2+ 2.07mmol/L,；P 0.79 mmol/L；肝功能：TP 39.90 g/L,；ALB 28.00 g/L,；GLO 11.90 g/L；ALT 19.50 IU/L,；AST 47.60 IU/L,；腎功能：Cr 34.00umol/L；BUN 9.93mmol/L,；心肌酶：CK 997.0 U/L,；MB 289.0 ng/ml；TNIU 0.03 ng/ml,；AMY 11.90 IU/L,；LPS 13.80 U/L；胸部正位X線：左肺滲出灶,。 入院診斷：特重度燒傷（深Ⅱ° 23%）,，休克，呼吸衰竭,，膿毒癥,，肺炎，低蛋白血癥,，電解質(zhì)紊亂（低磷低鈣）,。 診療過程：患兒入院后，NST團(tuán)隊(duì)立即進(jìn)行了緊急會診討論治療方案,?；純簞?chuàng)面大，滲出多,，全身炎癥反應(yīng)重,，組織間隙水腫，有效血容量不夠,，伴有反復(fù)高熱,，炎癥指標(biāo)高，出現(xiàn)急性腎損傷和氣道梗阻,，在積極給予液體復(fù)蘇的同時需要考慮休克的病因,，結(jié)合患兒病史特點(diǎn)，考慮低血容量性休克和分布性休克可能性大,。補(bǔ)液前評估患兒胃腸道功能耐受情況,。根據(jù)燒傷指南推薦[8, 9]，給予口服聯(lián)合靜脈補(bǔ)液抗休克治療,。同時根據(jù)燒傷相關(guān)膿毒癥診治指南,，經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素哌拉西林他唑巴坦抗感染治療。積極完善病原學(xué)檢查[10-12],。入院第2 d,，患兒因氣道高度水腫出現(xiàn)嚴(yán)重氣道梗阻，缺氧明顯,，在反復(fù)評估后給予床旁更換氣管套管改善呼吸功能,。入院第4 d，患兒再次出現(xiàn)反復(fù)高熱,，病原學(xué)檢查痰培養(yǎng)提示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,，影像學(xué)提示肺部病變有加重，給予調(diào)整抗生素萬古霉素抗感染治療后感染逐漸好轉(zhuǎn),。入院第15 d患兒體溫反復(fù),，炎癥指標(biāo)不高，分泌物培養(yǎng)白假絲酵母菌感染,，再次調(diào)整抗微生物藥物為伊曲康唑抗真菌治療,。3月12日患兒病情平穩(wěn)，營養(yǎng)狀態(tài)良好,，在全麻下行頭面部,、雙手燒傷擴(kuò)創(chuàng)植皮，左側(cè)大腿取皮術(shù),。術(shù)后繼續(xù)完善抗真菌治療療程,，規(guī)范營養(yǎng)治療，并給予運(yùn)動康復(fù)及疤痕修復(fù),、心理干預(yù)等治療,。 患兒入院后立即進(jìn)行營養(yǎng)評估及營養(yǎng)風(fēng)險篩查，制定相應(yīng)的營養(yǎng)治療方案。評估胃腸道功能,，有無消化道出血等腸內(nèi)喂養(yǎng)禁忌癥,。根據(jù)指南推薦[9, 13, 14]，為維護(hù)腸黏膜屏障和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,，減少應(yīng)激反應(yīng),，盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)，并評估喂養(yǎng)是否耐受,。每隔4-6 h回抽胃內(nèi)容物一次超過上次喂養(yǎng)量的50%,，或因發(fā)生了嘔吐、腹瀉,、腹脹,、腹痛、腸鳴音等任一癥狀被視為腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受,。根據(jù)Schoffield公式計(jì)算[9, 13, 15]能量需求,，設(shè)定目標(biāo)能量攝入50-70 kcal/（kg·d），蛋白質(zhì)攝入推薦為3.0 g/（kg·d）,，葡萄糖占總能量攝入的55%,，血糖監(jiān)測目標(biāo)水平為8 mmol/L，脂肪占總能量的30%左右,。早期該患兒氣管切開呼吸機(jī)輔助通氣,，選用高能量全營養(yǎng)肽類配方經(jīng)胃管喂養(yǎng)，100-150 mL/次,，每4-6 h喂養(yǎng)一次,，根據(jù)喂養(yǎng)耐受情況調(diào)整劑量。入院第8d患兒生命體征穩(wěn)定,，撤離呼吸機(jī),，逐漸從高能量全營養(yǎng)肽類配方+半流質(zhì)飲食過渡到高能量全營養(yǎng)整蛋白配方+半流質(zhì)飲食，最終過渡到高能量全營養(yǎng)整蛋白配方+普通飲食,，并按營養(yǎng)攝入計(jì)劃制定了詳細(xì)的食譜以保證能量需求及各種營養(yǎng)成分的需求,。 治療結(jié)果：入院第36 d，患兒好轉(zhuǎn)出院,，出院時體重13.8 kg,，Hb 118g/L，白蛋白36.8 g/L（表1）,，感染指標(biāo)及器官功能指標(biāo)均恢復(fù)正常,。出院后繼續(xù)康復(fù)治療及疤痕修復(fù)治療，出院半年后隨訪體重14.6 kg,。
圖1 年齡別體重Z評分圖
圖2 年齡別身高Z評分圖
圖3 BMI Z評分圖
圖4 身高別體重Z評分圖 表1 患兒住院期間體重,、白蛋白,、血紅蛋白變化
討論 隨著嚴(yán)重?zé)齻颊呔戎嗡降牟粩嗵岣撸洳∷缆蚀蟠蠼档?，后遺癥的發(fā)生及控制也得到顯著改善,，但仍面臨許多難點(diǎn)，營養(yǎng)治療是其中之一,。重度燒傷患兒的分解代謝旺盛,，需求增加,，丟失增多,，食欲減退，而營養(yǎng)不良又會導(dǎo)致免疫功能下降,，創(chuàng)面愈合延遲,，感染風(fēng)險增加。因此恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)治療能夠降低感染的發(fā)生,，減少并發(fā)癥,，改善預(yù)后，是燒傷患兒救治成功的關(guān)鍵,，并且營養(yǎng)治療貫穿于整個燒傷的救治過程,，是經(jīng)過液體復(fù)蘇、緊急燒傷局部處理后最重要的支持治療措施之一,。近年來,，“營養(yǎng)支持”的說法已逐漸被“營養(yǎng)治療”替代，但“給什么”“如何給”“給多少”尚存在諸多爭議,。因此,，尋求更為合理的營養(yǎng)治療手段成為了嚴(yán)重?zé)齻颊呔戎芜^程中亟待解決的重要問題。 營養(yǎng)治療為燒傷患者提供營養(yǎng)素和必要的輔助治療劑,，以改善或維持營養(yǎng)狀態(tài),，在中重度燒傷患者的治療中至關(guān)重要。兒童很容易受到燒傷后代謝需求及燒傷后果的影響[16],。由于維持生長和活動需要額外能量,，兒童每單位體重比成人具有更大的基礎(chǔ)代謝需求。兒童燒傷后的代謝亢進(jìn)反應(yīng)與成人相當(dāng),，但能量儲備相對有限,。由于疼痛和焦慮，以及年幼兒童無法理解充分經(jīng)口攝食的重要性,，燒傷兒童的經(jīng)口攝食可能尤其困難,，與成人相比，兒童應(yīng)更早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)支持,。該患兒頭頸部重度燒傷,，很快出現(xiàn)上氣道和口唇的高度腫脹,，早期腸內(nèi)營養(yǎng)通道建立及管理非常重要也非常困難，因此為了順利開展腸內(nèi)營養(yǎng)滿足患兒營養(yǎng)需求,，我們在燒傷早期給予插入胃管并選用可靠的胃管固定方式進(jìn)行胃管固定[17],，在保證腸內(nèi)營養(yǎng)攝入的同時減少反復(fù)插胃管帶來的損傷。 目前國內(nèi)外臨床實(shí)踐指南建議[15, 18-21],，營養(yǎng)治療應(yīng)在燒傷后12-24 h內(nèi)盡早開始,，腸內(nèi)營養(yǎng)途徑是提供早期營養(yǎng)治療的首選途徑，是嚴(yán)重?zé)齻颊叽x調(diào)控的重要治療手段,，已被證實(shí)與預(yù)防多種并發(fā)癥相關(guān),。有研究顯示在燒傷后極早期（6-12 h）內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)，可降低應(yīng)激性反應(yīng)和高代謝水平,，促進(jìn)免疫球蛋白生成,，降低應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率，同時減少營養(yǎng)不良和能量不足的風(fēng)險,，縮短住院時間,，降低病死率[22, 23]?；純喝朐汉笪覀兞⒓丛u估胃腸道功能無腸內(nèi)喂養(yǎng)禁忌癥,，考慮患兒急性期，胃腸道功能耐受性欠佳,，因此選用經(jīng)胃管給予高能量全營養(yǎng)肽類配方[24],，并評估喂養(yǎng)耐受情況，及時調(diào)整喂養(yǎng)劑量,。 推薦使用間接測熱法作為評估能量需求的金標(biāo)準(zhǔn),。實(shí)際供給的能量應(yīng)在所測值基礎(chǔ)上增加20％-30％，以補(bǔ)充因日?；顒铀牡哪芰浚ㄈ珞w位變化,，更換衣服以及物理治療等）。若無條件行間接測熱法,，對兒童患者推薦使用Scholffield公式,。但計(jì)算結(jié)果可能低于實(shí)際能量需求，導(dǎo)致喂養(yǎng)不足,，因而應(yīng)監(jiān)測患兒情況,，及時適當(dāng)調(diào)整。燒傷患者的蛋白治療目標(biāo)是增進(jìn)蛋白質(zhì)合成,、促進(jìn)創(chuàng)面愈合并改善免疫功能,。兒童的蛋白質(zhì)需求高于成人患者，為1.5-3.0 g/（kg·d）,。強(qiáng)烈建議對成人和兒童燒傷患者限制碳水化合物供給,，包括用于溶解輸入藥物的葡萄糖,，占攝入總能量的60％，葡萄糖輸注速度不超過5mg/（kg·h）,，血糖水平維持在4.5-8.0 mmol/L之間,，必要時持續(xù)靜脈輸入胰島素。維生素和礦物質(zhì)在傷口愈合和免疫功能調(diào)節(jié)方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用,，因此建議對燒傷成人和兒童補(bǔ)充鋅,、銅、硒和維生素B1,、維生素C,、維生素D、維生素E,。強(qiáng)烈建議對燒傷成人和兒童采用非營養(yǎng)方法降低高代謝率和高分解代謝,，包括適宜的環(huán)境溫度,、早期外科干預(yù)和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜干預(yù),，減少能量消耗。本例患兒的營養(yǎng)治療方案均參照目前國內(nèi)外燒傷及危重癥營養(yǎng)治療指南制定,。整個過程中,，采用高能量全營養(yǎng)素配方喂養(yǎng)，在有限的液體量下達(dá)到最大化的能量攝入和營養(yǎng)成分?jǐn)z入,?；謴?fù)期，撤離胃管后患兒食欲欠佳,，進(jìn)食量難以保證,，因此我們及時調(diào)整使用口感更好的高能量全營養(yǎng)整蛋白配方，并配置色彩鮮艷的特色食譜改善食欲,，增加攝入量,，達(dá)到目標(biāo)能量及營養(yǎng)成分?jǐn)z入。 該患兒成功救治得益于多學(xué)科小組共同干預(yù),，協(xié)同作戰(zhàn),，各司其職，緊密聯(lián)系,。兒童嚴(yán)重?zé)齻枰鄬W(xué)科小組共同協(xié)作[25],，NST是跨學(xué)科小組，NST主要由營養(yǎng)師,、護(hù)士,、藥劑師和某些類型的醫(yī)生（重癥專科醫(yī)生,、外科醫(yī)生,、胃腸病學(xué)家等）組成,，在某些情況下，還由其他衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員補(bǔ)充[26],。研究顯示NST能使ICU營養(yǎng)治療更加規(guī)范,，顯著降低營養(yǎng)治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，是危重癥患者獲得合理,、安全,、有效的營養(yǎng)治療，使ICU患者的營養(yǎng)和臨床結(jié)果得到改善[27],。有效營養(yǎng)支持治療,，提高疾病治療效果，改善患者臨床結(jié)局的有效方式,，是未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢之一,。 該患兒由于重度燒傷，早期需要給予生命支持治療,，且滲出較多,，水腫明顯，傳統(tǒng)的營養(yǎng)監(jiān)測手段無法對患兒進(jìn)行有效的營養(yǎng)評估,，因此早期未對該患兒進(jìn)行精準(zhǔn)的營養(yǎng)監(jiān)測,。嚴(yán)重?zé)齻颊郀I養(yǎng)狀況監(jiān)測的指標(biāo)存在局限性，對燒傷患者進(jìn)行精準(zhǔn)營養(yǎng)評估難以實(shí)施,，未來需要探索更加可靠和敏感的實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)及檢測方法,。燒傷患者的營養(yǎng)治療貫穿整個治療過程，包括康復(fù)期,，均需要進(jìn)行個體化,、動態(tài)的監(jiān)測及調(diào)整，因此亟需個性化喂養(yǎng)方案和長期營養(yǎng)門診支持隨訪指導(dǎo),。 參考文獻(xiàn)略,，僅供專業(yè)人士參考 本文團(tuán)隊(duì)介紹參見：團(tuán)隊(duì)推介|臨床營養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)（NST）-7 |
|
|
