呼吸科會診經(jīng)常會接到臨床科室打來的電話，說某患者出現(xiàn)呼吸困難,，要緊急會診,，我們經(jīng)常會問血氣有沒有抽，回答常常是沒有,。甚至我們到了病人床邊,，血氣醫(yī)囑都還沒有下。

在很多人的心目中,，血氣分析僅僅用來看看呼吸困難的原因,，而這里的呼吸困難要么是呼吸衰竭，要么是心力衰竭,，反正就是心肺的問題,。大多數(shù)人也僅僅眼睛盯著酸堿度、氧分壓和二氧化碳分壓這三個指標,。這邊有兩思維誤區(qū)一定要轉(zhuǎn)變：一是呼吸困難除了心臟和肺部疾病外,，不要忘記代謝性酸中毒也會導致患者呼吸節(jié)律異常和呼吸困難的感覺；二是血氣分析的作用很廣,，有很多用途,，特別對于存在電解質(zhì)紊亂的病因也很有幫助（參看《低鉀越補越低,！只知道補氯化鉀是不夠的...》）,。

前不久，我到某外科會診一個60 多歲的男性患者,，這位患者以往有潰瘍性結(jié)腸炎病史30多 年,，30年前曾做過結(jié)腸切除術(shù)。1月余前在家中又出現(xiàn)腹瀉,，為黃色稀軟便,，每天3-4次，伴里急后重感，在外院就診,，腹部CT示“直腸部分結(jié)腸明顯積氣,、擴張，伴直腸及乙狀結(jié)腸內(nèi)容物增多”,，經(jīng)抗感染和補液治療無效,，轉(zhuǎn)我院消化科，考慮“潰瘍性結(jié)腸炎合并中毒性巨結(jié)腸”,，予以奧美拉唑+生長抑素+益生菌+腸內(nèi)營養(yǎng)液治療,，效果不理想，經(jīng)MDT討論建議手術(shù)治療,。術(shù)前給予患者支持治療,，同時肛管引流。

既往還有以下病史：

* 慢性腎病多年,，未用藥；

* 腦梗死五年,，自服“阿司匹林”,；

* 干燥綜合征10余年，未用藥,；

* 膝關(guān)節(jié)術(shù)后4年余（有鋼釘）,；

對于這個患者，每天補充大量的葡萄糖液和0.9%氯化鈉液,，同時在胃腸外營養(yǎng)補充脂肪,、維生素和電解質(zhì)。但是,，在治療10天后,，患者出現(xiàn)呼吸困難的表現(xiàn)，最初請過心內(nèi)科會診,，但患者血NT-ProBNP正常,，床邊心超也未見明顯異常，心內(nèi)科排除心衰,，不過仍建議臨時給予速尿,。

隔一天患者癥狀仍未改善，于是又聯(lián)系呼吸科,，呼吸科醫(yī)生了解患者吸煙30年,，但現(xiàn)已戒煙10多年，平時也沒有明顯呼吸困難,，查體HOOVER征也不明顯,，似乎無法用慢性阻塞性肺病來解釋。這時呼吸科醫(yī)生最想看到的血氣卻還沒有開出醫(yī)囑。呼吸科會診醫(yī)生只能無奈地寫道：完善相關(guān)檢查,，先按COPD進行治療,。

2個小時后，呼吸科會診醫(yī)生接到電話,，告知患者的血氣結(jié)果如下：酸堿度7.00（正常7.35-7.45）,，Pa CO2～18.1mmHg（正常35-45），PaO2～107mmHg,，SB4.2mmol/L,，AB4.8mmol/L，BE -25.7mmol/L（正常-3～3mmol/L）,；是嚴重的代謝性酸中毒,；乳酸5.89mmol/L。

后來患者病情進一步惡化,，當晚轉(zhuǎn)入ICU,，次日凌晨病情惡化死亡。我們回顧了這個病例,，把近期的化驗情況看了一下,，結(jié)果如下：

可以看到，患者轉(zhuǎn)入外科后,，血鈉和血氯進行性增高,，而血鉀則進行性下降；同時肌酐和尿素氮也在增高,?；颊邽槭裁磿l(fā)生代謝性酸中毒呢？這和電解質(zhì)異常又有什么聯(lián)系呢,？

首先,，這位患者是中毒性巨結(jié)腸患者，因此要用肛管進行減壓,，因此也會從肛管里丟失腸液,，每天也有近1000ml，而經(jīng)消化液丟失的HCO3的量就會超過血漿中的含量,，HCO3丟失增多,，相應的血液中的氯就自然會增多；其次,，在血氯已經(jīng)高于正常的情況下,，外科醫(yī)生仍然按慣性思維繼續(xù)給予大量的氯化鈉，這就進一步導致了血氯的增加,。

血氯的增加,，又會繼續(xù)加重HCO3的排泄,，最終會形成高氯性酸中毒。當然患者的酸中毒不僅是高氯性酸中毒,，還包括乳酸等有機酸的增多,，其中的原因可能是患者感染和高代謝狀態(tài)下，蛋白分解所致,。

反過來,，酸中毒增多的狀態(tài)下，血鉀會假性正常,，因為機體為了糾正酸中毒,，細胞內(nèi)的鉀會和細胞外的氫離子進行交換?？墒?，當為了糾正酸中毒給予碳酸氫鈉溶液后，細胞外的鉀又會回流入細胞內(nèi),，導致細胞外鉀減少,，這也就是患者最后血鉀突然降到2.82mmol/L的原因。

最后患者的死亡原因可能是嚴重的代謝性酸中毒導致的血壓下降及內(nèi)環(huán)境紊亂,，以及糾酸過程中出現(xiàn)的嚴重的低鉀誘發(fā)了心律失常,。

這位患者如果能在發(fā)現(xiàn)電解紊亂時立即進行血氣分析的檢測，可能有助于我們調(diào)整治療方案,，合理的補充電解質(zhì)，也許能避免患者病情變化,。

在日常臨床工作中,，不僅是呼吸科需要經(jīng)常要進行血氣分析，所有的臨床科室都需要,，好好學習血氣知識,，對于我們診治病人是很有幫助的。

讓我們一起回顧《黃家駟外科學（第七版）》里的一段話：

其中有一句話：從外科手術(shù)的角度,，病人的內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定是手術(shù)成功的基本保證,。希望我們每位醫(yī)生都能深刻理解這句話，不斷提高診療和照護水平,，確保病人安全,。