作者：姚雨濛 蘇逸

審閱：胡必杰

一、病史簡介

女性，74歲,，既往體健

主訴：咳嗽咳痰半年,，加重3周

現(xiàn)病史：半年前無誘因出現(xiàn)咳嗽、咳白痰,，無發(fā)熱,、胸悶、咯血等,。近3周癥狀加重,，于2016-3-4外院就診。查WBC 7.9*10^9/L,，N%64.8%,；CRP 4mg/L；動(dòng)脈血?dú)猓?PaO2 74mmHg,， SaO2 95.7%,；痰涂片抗酸桿菌檢查（-），肺部CT：兩肺炎癥改變,。予頭孢曲松+阿奇霉素1周,，癥狀無好轉(zhuǎn)，2周后復(fù)查胸部CT：雙肺炎癥病變（彌漫斑片,、結(jié)節(jié)及實(shí)變影）較前相仿或似稍有進(jìn)展,，遂建議至上級醫(yī)院就診。

2016-3-22門診擬“肺部陰影待查”收入我科,。

二,、入院檢查（2016-3-22）

體格檢查

T36.8℃，P 70次/分,，R 20次/分,，BP 130/80mmHg。左下肺可及濕啰音,。

實(shí)驗(yàn)室檢查

• 血常規(guī)： WBC 5.63*10^9/L,N% 59.1

• CRP：24.8mg/L 

• ESR：31mm/H

• PCT：0.04ng/ml

• T-Spot：A 2/B 0

• G試驗(yàn),、支原體抗體：陰性

• 隱球菌莢膜抗原：陰性

• HIV抗體：(-)

• 腫瘤標(biāo)志物：陰性

• 自身抗體：ANA 顆粒1:100；余陰性

• 動(dòng)脈血?dú)猓ㄎ次酰簆H值 7.39,，PaO2 63mmHg,，PaCO2 40mmHg，SaO2 91%

影像學(xué)檢查（2016-03-24）

胸部CT：兩肺彌漫分布斑片,、結(jié)節(jié)灶及磨玻璃影,；左上肺病灶內(nèi)見蜂窩狀影，左肺上葉部分實(shí)變,，內(nèi)見支氣管充氣征,。

三,、臨床分析

患者為老年女性，非急性起病,，咳嗽咳痰為主,，無發(fā)熱，既往體健,。體檢為單側(cè)肺聞及濕性啰音。炎癥標(biāo)記物僅CRP升高,，ESR和PCT正常,。胸部影像為兩肺廣泛斑片、結(jié)節(jié)及磨玻璃和實(shí)變影,。頭孢曲松+阿奇霉素抗感染治療無效,，20天間隔的胸部CT病灶，變化不明顯,。感染或非感染,，均需要考慮。

1.肺部感染

（1）根據(jù)胸部CT的變化速度和抗感染治療反應(yīng),，引起急性感染的常見病原體,，如肺炎鏈球菌、肺炎克雷白桿菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌,、非典型病原體,、呼吸道病毒，可暫不予考慮,。

（2）低度毒力且容易引起慢性感染的病原體,，如放線菌、諾卡菌,、非結(jié)核分枝桿菌和隱球菌,，需要考慮。

（3）其他病原體包括厭氧菌和結(jié)核桿菌,，但患者無膿性痰,，CT上空洞等明顯組織破壞表現(xiàn)不存在，T-Spot和痰找抗酸桿菌均陰性,。

2. 非感染性疾病

（1）肺泡蛋白沉積癥：通常起病較緩,，可表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難及咳嗽，CT可呈毛玻璃樣,、地圖樣,、鋪路石征等特征性影像學(xué)表現(xiàn)。典型的肺泡灌洗液可呈乳狀,。

（2）自身免疫性疾?。喝鏢LE,、RA肺累及等多表現(xiàn)為肺間質(zhì)性病變，氣促為主,，可有關(guān)節(jié)酸痛和血清自身抗體陽性等表現(xiàn),。

（3）浸潤性肺腺癌：女性多見，臨床表現(xiàn)常無特異性,。影像學(xué)上可有多種表現(xiàn),，包括實(shí)性結(jié)節(jié)或?qū)嵶儯行┛崴品窝住?/p>

四,、進(jìn)一步檢查,、診治過程和治療反應(yīng)

• 入院后觀察發(fā)現(xiàn)患者咳較多白色泡沫水樣痰，每天痰量＞100ml,。痰檢白細(xì)胞50/LP,，上皮細(xì)胞10/LP。細(xì)菌,、真菌,、結(jié)核涂片+培養(yǎng)：陰性。

• 考慮患者肺部病灶,，多葉累及,，病情重，感染暫不能除外,，而先前抗感染治療效果差,，改為亞胺培南1g q12h抗感染。并動(dòng)員患者做支氣管鏡肺活檢,。3-27 行氣管鏡檢查過程中出現(xiàn)較嚴(yán)重低氧血癥,，TBLB未能成功。

• 抗感染10天后,，患者癥狀略緩解,，每日痰量仍較多，復(fù)查炎癥標(biāo)志物CRP下降至11.3mg/L,，ESR  25mm/H,。2016-4-6再次行支氣管鏡檢查，見各葉段支氣管通暢,，于右上葉后基底段灌洗,，并送檢微生物檢查；右上葉后段陰影處行TBLB及刷檢,，其中一塊送組織培養(yǎng),。

五、最后診斷與鑒別診斷

最后診斷：

浸潤性肺腺癌

診斷與鑒別診斷：

根據(jù)支氣管鏡肺活檢病理,，肺癌診斷明確,?；颊咦∥以汉笱装Y標(biāo)記物升高，雖然沒有明顯發(fā)熱,，但使用抗菌藥物后呼吸困難癥狀有所改善,，CRP下降，于是成功接受第二次支氣管鏡檢查,。提示期間患者有合并感染的存在,，但縱觀整個(gè)病史，患者感染嚴(yán)重程度較輕,，肺內(nèi)大部分病灶當(dāng)屬肺腺癌表現(xiàn),。

六、經(jīng)驗(yàn)與體會

• 肺癌可以有不同的臨床癥狀及影像學(xué)改變,，有時(shí)可與肺部感染十分相似，同時(shí)也常?？衫^發(fā)感染,。作為感染科醫(yī)生，診治患者時(shí)不能僅將目光集中在病原體的鑒別及抗感染藥物選擇,，首先更需要鑒別是否為非感染性疾病,，避免這類疾包括肺癌腫瘤的漏診和誤診，避免抗菌藥物的誤用和濫用,。

• 影像學(xué)與肺炎表現(xiàn)類似的疾病稱為“類肺炎”（mimics of pneumonia）,，其原因除多種類型的肺癌以外，還包括結(jié)締組織病累及肺部（如狼瘡性肺炎,、韋格納肉芽腫,、Churg-Strauss 肉芽腫）、結(jié)節(jié)病,、肺泡出血,、隱源性機(jī)化性肺炎、過敏性肺泡炎,、放射性肺炎,、肺泡蛋白沉積癥、淋巴瘤等多種疾病

• 對于臨床診斷肺炎而反復(fù)抗感染治療效果不佳患者,，盡可能創(chuàng)造條件通過支氣管鏡或經(jīng)皮穿刺取得活檢標(biāo)本明確病理診斷至關(guān)重要,。有時(shí)一次活檢不一定能取得滿意的病變組織，必要時(shí)可重復(fù)支氣管鏡肺活檢或經(jīng)皮肺穿刺活檢,，甚至開胸肺活檢以明確診斷,。