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王某，女,，27歲,。2010年8月15日初診。
周身不適4月余,。病起于今年4月流產(chǎn)后,，失于調(diào)攝而致身體不適。
刻下癥見：腰困,，背痛,，腳涼，畏寒,，周身憋脹,。
晝不精，神疲乏力,；夜難寐,，夢(mèng)多眠差。納食一般,，大便尚調(diào),。平素易發(fā)“口瘡”。
舌質(zhì)暗紅,，舌苔白,，脈細(xì)證屬太陰、少陽合病,，寒滯營(yíng)衛(wèi),。
治以溫經(jīng)解表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi),。
方用麻黃細(xì)辛附子湯合桂枝加附子湯加減,。
處方：生麻黃5g，制附子6g,，細(xì)辛3g,，桂枝6g，赤芍10g，生甘草3g,。7劑,，水沖服（用免煎顆粒劑）。
2010年8月22日二診：服上藥后,，腰困,、背痛明顯好轉(zhuǎn)，畏寒減輕,，腳涼轉(zhuǎn)溫且微有汗出,，臍周潮濕，自覺有物自內(nèi)滲出,。舌質(zhì)暗紅,，舌苔薄白膩,，脈細(xì)弦緩,。
證屬太少合病，寒滯營(yíng)衛(wèi),，兼有濕阻,。
治以溫經(jīng)解表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi),，兼化濕邪,。
繼用麻黃細(xì)辛附子湯合桂枝加附子湯加減。
處方：生麻黃5g,，制附子6g,，細(xì)辛3g，桂枝6g,，赤芍10g,，生蒼術(shù)10g，黃芩10g,。7劑,，水沖服。
藥后諸癥悉無,，痊愈,。
體會(huì)
該患者周身不適，見癥頗雜,，似無從下手,。
老師抓住畏寒、足冷,，從寒邪著眼,，以麻黃細(xì)辛附子湯合桂枝加附子湯溫通周身氣血為先，二診守方兼化濕邪。
服藥14劑,，全身不適4個(gè)月的癥狀消失,。
患者病起于小產(chǎn)后。張景岳論“下胎斷產(chǎn)本非仁者之事,，然亦有不得已而為之者”,。
古人用藥以水銀、虻蟲,、水蛭之屬,；現(xiàn)代人多用手術(shù)、西藥來終止妊娠,。
凡此諸法,，不惟傷胎，且傷母矣,。
小產(chǎn)后,，最易損傷母體的沖、任二脈,，《婦科心法要訣·產(chǎn)后門》說：“氣血充實(shí)胎自安,，沖任虛弱損胎元?！睕_任虛弱可以致胎元損傷,。
那么先損胎元，令其下胎斷產(chǎn),，則勢(shì)必令母體沖任損傷,。
而這種損傷，非普通的傷損氣血,、臟腑可比,。
故前人告誡“半產(chǎn)，不可輕視,，將養(yǎng)十倍于正產(chǎn)也”,。
首診辨證，以小產(chǎn)后,，陽氣虛羸,，寒邪留滯于經(jīng)絡(luò)，致令周身陽氣流通障礙,，而有腰困,、背痛、腳涼,、畏寒,、周身憋脹之感,。
神疲乏力、入夜難寐皆陽氣不展之故,。治以溫通太少,、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為先。
方用麻黃細(xì)辛附子湯合桂枝加附子湯加減,。
二診時(shí)諸癥減輕,，隨陽氣通達(dá)一分，則寒邪退卻一分,。
腳涼轉(zhuǎn)溫且有微微汗出,，臍周亦有濕物滲出感，苔由白轉(zhuǎn)為薄膩,，脈兼緩象,，證備濕邪。
此若東北酷寒之地,，是冬則水冰地坼,，萬物剛強(qiáng)；
至春得陽氣溫煦,，冰融成水,，水潤(rùn)濕土,，此熱蒸寒化之象,。
人受氣于天地，寒化之后,，自有濕現(xiàn),。
故繼用前方以溫通太少、調(diào)和營(yíng)衛(wèi),。佐蒼術(shù),、黃芩祛濕為法。
七劑之后,，陽氣復(fù),、營(yíng)衛(wèi)調(diào)、濕氣化,。
麻黃細(xì)辛附子湯見于《傷寒論》第301條“少陰病,，始得之，反發(fā)熱,，脈沉者,，麻黃細(xì)辛附子湯主之”。
《傷寒論》是以治療外感病的思維構(gòu)建的,，而該患者顯然非外感病,。那么將此方廣用于內(nèi)傷病,，該從何立論？
從外感立論,，此方以溫經(jīng)解表為旨,；從內(nèi)傷立論，該方則以溫通太少為法,。
如何體現(xiàn)是溫通而非解表,？劑量。
原方麻黃,、細(xì)辛均2兩,，附子1枚。
而在老師的筆下,，活用于內(nèi)傷病之后,，麻黃細(xì)辛附子湯已非原方，麻黃,、細(xì)辛均為3克,，附子9克。
故陳修園對(duì)于經(jīng)方的劑量有“差之一黍,，即大相徑庭”之感嘆,。
既然本案患者非外感表證，就不需要用大劑來解表,，只取小劑以溫通為意,。
桂枝加附子湯見于《傷寒論》第20條“太陽病，發(fā)汗,，遂漏不止,，其人惡風(fēng)，小便難,，四肢微急,，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”,。
桂枝加附子湯于此處同樣由治外感的“扶陽解表”之劑,，活用為治內(nèi)傷的“扶陽氣、調(diào)營(yíng)衛(wèi)”之品,。
綜合患者的癥狀,，似乎更多地表現(xiàn)為肢體經(jīng)絡(luò)、營(yíng)衛(wèi)的陽氣不暢,。
原文治“汗漏不止”,，而此處與麻黃細(xì)辛附子湯合方?；騿?，“汗漏不止”可用麻黃,？
答：不可用，依劉渡舟先生之說,，“桂枝加附子湯與麻黃附子細(xì)辛湯證的區(qū)別,，則是在于汗之有無”。
可見,，二方一是治有汗,，一是治無汗。
然此案患者并無“汗漏不止”或“無汗”的表現(xiàn),，而上述的有汗和無汗僅適用于從外感立論時(shí),。
二診去甘草加蒼術(shù)、黃芩,，均為祛濕而設(shè),。去甘草，恐其助濕,。
加蒼術(shù),、黃芩者，蓋因此濕尚無確鑿之據(jù)辨其屬寒屬熱,。
臨證之時(shí),，若此，則寒熱并用是符合臨床的,。
王好古在《東垣先生此事難知集》中寫道：“麻黃附子細(xì)辛湯,，體沉加防己、蒼術(shù),，乃勝濕也,?！狈兰盒院?，蒼術(shù)性溫，此案之中,，但以黃芩易防己而已,。
學(xué)習(xí)本案，深感對(duì)于外感,、內(nèi)傷之辨,，當(dāng)存乎方士之心。
對(duì)于經(jīng)方體系的運(yùn)用,，辨清外感,、內(nèi)傷為第一要?jiǎng)?wù)。
老師對(duì)于經(jīng)方體系,，做過這樣的解釋：“所謂經(jīng)方體系,，是經(jīng)方研究者眼中的經(jīng)方體系,，而不是經(jīng)方體系本身?！?/p>
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