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作者：醫(yī)法匯
轉(zhuǎn)載請注明來源：醫(yī)法匯微信公眾號 患者汪女士（56歲）因服“敵溴隆”“聞到死”到區(qū)醫(yī)院住院治療，護(hù)理級別為一級護(hù)理,。入院記錄中記載“無重大精神創(chuàng)傷史”,。醫(yī)生通過《住院患者知情同意書》告知患者家屬，住院期間醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)療照護(hù),，家屬負(fù)責(zé)患者的生活照護(hù)及人身監(jiān)護(hù),，要求患者家屬24小時陪伴負(fù)責(zé)患者的起居，密切監(jiān)護(hù)患者,，不能擅自離開,。防止滑倒、跌倒,、噎食,、外傷、墜床,、外出等,，并注意心理變化，防止意外事件的發(fā)生,。并由患者家屬黃某簽字確認(rèn),。另外，由黃某簽名的《護(hù)理安全告知書》中也要求患者要如實告知既往病史,，尤其是疾病史。入院第三天凌晨2時50分至3時50分之間,，患者從五樓病房走出進(jìn)入公共衛(wèi)生間,，3時10分40秒出來進(jìn)入電梯廳，進(jìn)入電梯上至六樓，五層走廊至電梯間隔離處值班位無人值守,。之后又多次從電梯或步梯往返二至六樓,，其間又在二樓大廳徘徊一分鐘左右。凌晨4時左右患者女兒于發(fā)現(xiàn)患者不在病房,，遂聯(lián)系值班醫(yī)生及護(hù)士,，經(jīng)尋找并調(diào)取監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)患者在該院老病房樓1樓樓梯處自縊身亡,。家屬認(rèn)為,，患者有精神抑郁癥，區(qū)醫(yī)院在護(hù)理過程中存在過錯,，致使患者死亡,，以違反安全保障義務(wù)責(zé)任糾紛為案由訴訟至法院，要求區(qū)醫(yī)院賠償各項損失共計75萬余元,。一審法院認(rèn)為,，患者因服毒自殺而到區(qū)醫(yī)院住院治療，立案案由為違反安全保障義務(wù)責(zé)任糾紛不當(dāng),，案由應(yīng)為醫(yī)療損害責(zé)任糾紛,。患方無證據(jù)證明患者有精神抑郁癥,，患者入院時確定的護(hù)理級別是一級,，醫(yī)院未按該護(hù)理級別要求進(jìn)行護(hù)理，患者家屬亦未按醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理,，特別是護(hù)理人員與患者在同一病房內(nèi),，也沒有及時發(fā)現(xiàn)患者走出病房，再者患者是因服毒自殺未果而住院治療,，在醫(yī)院選擇自縊的方式自殺而非因其他原因?qū)е滤劳?，患者及家人對患者的死亡?yīng)承擔(dān)主要責(zé)任，區(qū)醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)次要責(zé)任（30%）,，判決區(qū)醫(yī)院賠償患方30余萬元,。區(qū)醫(yī)院不服提起上訴，二審法院認(rèn)為,，本案患者系自殺,，是其對自身生命健康權(quán)的放棄，即使區(qū)醫(yī)院在日常管理和護(hù)理過程中存在一定過錯,，也只是未完全達(dá)到醫(yī)療照護(hù)標(biāo)準(zhǔn),，對造成患者死亡結(jié)果的影響較小。一審判決區(qū)醫(yī)院承擔(dān)30%的賠償責(zé)任偏高,，改判區(qū)醫(yī)院承擔(dān)10%責(zé)任,，賠償患方9萬余元。患者在住院期間受到損害或意外的事件時有發(fā)生，而患者自殺身亡后,，家屬向醫(yī)院索賠的案件更是屢見不鮮,。2021年12月，上海市第一中級人民法院二審改判一起患者自殺醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任（一審法院判決醫(yī)院賠償35.6萬余元）的案件經(jīng)公布后,，引起了很激烈的討論,。實踐中，患者院內(nèi)自殺的情況多種多樣,，需要根據(jù)具體案情區(qū)別對待,。首先關(guān)于患者住院期間自殺的案由問題。根據(jù)2020年修改的最高人民法院《民事案件案由規(guī)定》,，違反安全保障義務(wù)責(zé)任糾紛系侵權(quán)責(zé)任糾紛下的三級案由,，包括公共場所管理者責(zé)任糾紛（原“公共場所管理人責(zé)任糾紛”）、群眾性活動組織者責(zé)任糾紛等四級案由,。安全保障義務(wù)通常指公共場所的管理人為了其管理范圍內(nèi)的人身安全和財產(chǎn)安全而積極作為的義務(wù),，違反安全保障義務(wù)而產(chǎn)生的責(zé)任是不作為責(zé)任。而醫(yī)療損害責(zé)任糾紛是指患者在診療活動中受到損害,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員存在過錯,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要承擔(dān)的責(zé)任，是過錯責(zé)任,。本案中,，患者因服毒自殺而到區(qū)醫(yī)院住院治療，雙方建立了醫(yī)療關(guān)系,，醫(yī)方在對患者的診療行為中,，醫(yī)務(wù)人員存在未嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度之過錯，故一審法院認(rèn)為本案案由應(yīng)為醫(yī)療損害責(zé)任糾紛,。其次關(guān)于患者“身份”問題,。此處的“身份”是指患者是否有精神障礙疾病。精神障礙患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生或者將要發(fā)生傷害自身,、危害他人安全,、擾亂醫(yī)療秩序的行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在沒有其他可替代措施的情況下,，可以實施約束,、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施。若患者不具有此類疾病,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不能限制具有完全民事行為能力患者的自由活動,。本案中，家屬未如實告知區(qū)醫(yī)院患者有精神抑郁癥,，而在訴訟中并未完成舉證責(zé)任,，因此患方的該項主張未獲法院支持,。最后關(guān)于分級護(hù)理的要求。分級護(hù)理制度作為十八項核心制度之一,，是指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進(jìn)行分級別護(hù)理的制度。原則上,，護(hù)理級別可分為特級護(hù)理和一,、二、三級護(hù)理四個等級,。依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》的相關(guān)規(guī)定,，對一級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點：（一）每小時巡視患者，觀察患者病情變化,；（二）根據(jù)患者病情,，測量生命體征；（三）根據(jù)醫(yī)囑,，正確實施治療,、給藥措施；（四）根據(jù)患者病情,，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理,、壓瘡護(hù)理,、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施,；（五）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo),。本案經(jīng)法院查明，認(rèn)定區(qū)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員未按照一級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)履行義務(wù),，存在違規(guī)行為,。雖然根據(jù)《民法典》的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違反法律,、行政法規(guī),、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，法院可以推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯,。但是,，患者作為完全民事行為能力人，應(yīng)當(dāng)為自己的行為負(fù)責(zé),，其自殺悲劇的發(fā)生顯然不屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理范圍內(nèi)可以預(yù)見的風(fēng)險,，因此二審法院認(rèn)為，區(qū)醫(yī)院的違規(guī)行為對造成患者死亡結(jié)果的影響較小,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將保障患者安全作為醫(yī)療管理的重要內(nèi)容,，按照“預(yù)防為主,、系統(tǒng)優(yōu)化、全員參與,、持續(xù)改進(jìn)”的原則,，大力推進(jìn)患者安全管理工作，不斷提高患者安全管理水平,。同時也要嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度,，避免此類糾紛的發(fā)生。（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng),，根據(jù)真實案例改編,，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）
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