小腸(small intestine) 包括十二指腸(duodenum) ,、空腸(jejunum) 和回腸(ileum) ，從幽門(mén)延伸到回盲瓣(ileocaecal valve) ,。
成人小腸總長(zhǎng)約5m,，但其長(zhǎng)度范圍很廣，小于3m 到大于7m 都有可能,。近側(cè)2/5 為空腸,，遠(yuǎn)側(cè)3/5 為回腸，但兩者之間沒(méi)有明顯區(qū)別,。不過(guò),，從近端到遠(yuǎn)端小腸的形態(tài)結(jié)構(gòu)逐漸發(fā)生改變?；啬c遠(yuǎn)端約30cm 處常被看作是終末回腸(terminal ileum) ,，具有一些特殊的生理功能。
空腸和回腸占據(jù)了腹腔的中下部,，常坐落于結(jié)腸圍成的界限之內(nèi),；它們通過(guò)腸系膜而附著于腹腔后壁，使小腸袢具有很大活動(dòng)度,。仰臥位時(shí),，空腸袢可在橫結(jié)腸、胃,、甚至小網(wǎng)膜的前面找到,；直立時(shí)，回腸袢可降落到直腸前的骨盆內(nèi),，在女性可進(jìn)入直腸子宮凹陷,。大部分空腸和回腸的前方被大網(wǎng)膜覆蓋,；空腸和回腸幾乎完全被腹膜覆蓋，除了在腸系膜邊緣處,，其脂肪結(jié)締組織緊貼于肌壁,。腹膜在這些組織中延續(xù)，包繞了腸系膜,。腸系膜脂肪覆蓋了約20％回腸的周壁,，而空腸則較少。空腸和回腸的黏膜有大量環(huán)形皺襞(circular folds)和突入腸腔的環(huán)狀褶(plicae circulares) ,。小腸的黏膜下層包含聚集的淋巴組織,，它們?cè)诨啬c中較多。空腸的外徑一般約4cm,，內(nèi)徑約2.5cm; 其腸壁比回腸厚,，且由于擁有豐富的動(dòng)脈供應(yīng)，因此空腸比回腸顯得更紅,。環(huán)狀褶在空腸近端最為顯著,，比小腸其他部位的數(shù)量更多且褶皺更深；它們通常圍繞腸腔分支,，可出現(xiàn)一個(gè)褶皺延伸到另一個(gè)頂部的現(xiàn)象,，使空腸在X線片中具有特征性影像。從空腸近端開(kāi)始的黏膜內(nèi)幾乎沒(méi)有淋巴集結(jié),，遠(yuǎn)端雖有出現(xiàn),，但與回腸相比仍然少且小,；它們通常呈盤(pán)形而且極難觸摸到,。仰臥位時(shí)，空腸通常位于左上至下臍區(qū),，第一個(gè)或兩個(gè)腸袢位于橫結(jié)腸系膜左半與左腎之間的隱窩內(nèi),；仰臥位放射影像檢查中，空腸袢通常位于上腹部正中線左側(cè),，而回腸袢則主要位于腹腔的右下部分和骨盆中,。在回腸或小腸梗阻時(shí)，這一分布可被逆轉(zhuǎn),，因?yàn)樗麄兛呻S著腸的膨脹而圍繞腸系膜附著點(diǎn)旋轉(zhuǎn),。當(dāng)胃和十二指腸都不適合接受口服的營(yíng)養(yǎng)時(shí)，空腸也可輸送營(yíng)養(yǎng),。這可通過(guò)外科空腸造口術(shù)或插入飼管來(lái)實(shí)現(xiàn),。因?yàn)榭漳c活動(dòng)度大，很容易將空腸的第1或第2 腸袢與腹腔壁接觸,，實(shí)現(xiàn)外科的空腸造口,。從鼻腔插入飼管到達(dá)空腸同樣也能實(shí)現(xiàn),。但飼管的末端一定要超過(guò)十二指腸空腸曲，以防止食物返流到十二指腸和胃,；通?？捎梅派湓煊皝?lái)監(jiān)測(cè)插管的過(guò)程，保證飼管通過(guò)十二指腸,。回腸的外徑一般約35cm ,，內(nèi)徑約2cm，管壁比空腸略薄,。回腸遠(yuǎn)端黏膜的環(huán)狀褶逐漸變得不明顯,，傾向單個(gè)存在，突起的峭也變得不顯著,。與回盲瓣緊鄰的終末回腸黏膜則幾乎是扁平的。淋巴集結(jié)比起空腸的更大且數(shù)量更多,，在終末回腸處極易觸及,；它們?cè)谟變浩诤苊黠@，青春期稍遜,，到青少年時(shí)期與成人相仿,。仰臥位時(shí)，回腸主要位于腹下區(qū)和右髂窩,；終末回腸通常位于骨盆內(nèi),，然后在右腰大肌和右骼血管前方上行進(jìn)入右髂窩，在此處開(kāi)口進(jìn)入回盲瓣,。回腸憩室(ileal diverticulum) 又叫麥克爾憩室,，成人中的出現(xiàn)率約為3% ：是卵黃管近端的殘留物。它從腸系膜邊緣對(duì)側(cè)的終末回腸處發(fā)出突起,，通常位于距回盲瓣50~100cm 處,；憩室平均長(zhǎng)約5cm, 具有一個(gè)小的脂肪組織＂腸系膜＂，從回腸系膜延伸到基部,。 憩室腔通常很寬大,，口徑與回腸相似；憩室頂部通常游離,，但有時(shí)在臍附近可被纖維索連于腹腔前壁,。憩室內(nèi)的黏膜與回腸黏膜屬同一類型，但某些小區(qū)域的黏膜可含與胃體同一類型的上皮,，有時(shí)可引起鄰近的正?；啬c黏膜出血。有時(shí)在憩室壁內(nèi)還可發(fā)現(xiàn)小塊異位的胰腺,、結(jié)腸或其他組織,。炎癥可產(chǎn)生與急性闌尾炎相仿的癥狀：麥克爾憩室來(lái)源于中腸,，因此與早期闌尾炎一樣，疼痛可牽涉到臍周區(qū),。空腸和回腸的動(dòng)脈供應(yīng)來(lái)自腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery) ,，其分支抵達(dá)腸系膜邊緣時(shí)，進(jìn)入腸壁的漿膜和肌層之間,，并發(fā)出若干分支穿過(guò)肌層,，營(yíng)養(yǎng)肌層，形成錯(cuò)綜復(fù)雜的黏膜下血管叢,，這些血管叢繼而發(fā)出小血管進(jìn)入腺和絨毛,。雖然腸系膜內(nèi)的動(dòng)脈網(wǎng)有豐富的吻合支，但腸動(dòng)脈終末支之間很少有吻合支,，其他的血管常常分布在空／回腸管的對(duì)側(cè),。腸系膜上動(dòng)脈來(lái)自腹腔干下方約1cm 處的腹主動(dòng)脈，與第1 和第2 腰椎之間的椎間盤(pán)同一水平,。它向下前行于胰鉤突和十二指腸第三部分的前方,， 并經(jīng)過(guò)脾靜脈和胰體的后方。左腎靜脈位于它的后面并使之與主動(dòng)脈分開(kāi) ,。當(dāng)腸系膜上動(dòng)脈在小腸系膜根內(nèi)下行時(shí),，此動(dòng)脈越過(guò)下腔靜脈、右輸尿管和腰大肌的前方,。在行程中血管管徑不斷減小,，因?yàn)楹罄m(xù)的分支加入了空腸和回腸袢：最后加入終末支，與回結(jié)腸動(dòng)脈(ileocolic artery)相吻合,。腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出中結(jié)腸,、右結(jié)腸、回結(jié)腸,、空腸和回腸分支,。腸系膜內(nèi)可能存在一條從回腸支后部發(fā)出的纖維索，是原本與卵黃囊連接的胚胎動(dòng)脈的遺跡,。腸系膜上動(dòng)脈可發(fā)出肝總動(dòng)脈(common hepatic artery ) ,、胃十二指腸動(dòng)脈(gastroduodenal artery) 、副肝右動(dòng)脈(accessory right hepatic artery) ,、副胰動(dòng)脈(accessory pancreatic artery)或脾動(dòng)脈(splenic artery) ,。它可起自腹腔-腸系膜總干(common celiac-mesenteric trunk) 。空腸支來(lái)自腸系膜上動(dòng)脈上半的左側(cè) ,。其數(shù)量通常為5~10 支,，以一系列小的弓形動(dòng)脈分布到空腸。它們形成單層或偶爾雙層的吻合血管弓，然后發(fā)出多條直血管直接進(jìn)入空腸壁,。這些血管幾乎平行走行于腸系膜內(nèi),，并交替分布于其腸壁的對(duì)側(cè)。它們的小支分布到腸系膜內(nèi)的局部淋巴結(jié)和其他結(jié)構(gòu),。回腸支來(lái)自腸系膜上動(dòng)脈的左前側(cè),。其數(shù)量比空腸支多，但管徑較小,?；啬c中的系膜長(zhǎng)度較大，在腸系膜中的分支形成3 級(jí),、4 級(jí)甚至5級(jí)動(dòng)脈弓,，然后發(fā)出多條直血管直接進(jìn)入回腸壁。和空腸支相似,，它們?cè)谀c系膜中平行走行,，并交替分布于回腸。它們比相似的空腸血管更長(zhǎng)更細(xì),，特別在遠(yuǎn)端回腸處,。終末回腸中，弓形血管還接受來(lái)自回結(jié)腸動(dòng)脈發(fā)出的回腸分支,，其直徑通常比中等的回腸血管大。腸系膜上靜脈引流小腸,、盲腸,、部分升結(jié)腸和橫結(jié)腸、部分胃和大網(wǎng)膜的血液 ,。通過(guò)來(lái)自終末回腸,、盲腸和闌尾的分支連合在小腸系膜內(nèi)形成腸系膜上靜脈。該靜脈在腸系膜內(nèi)向上至腸系膜上動(dòng)脈的右側(cè),，通過(guò)右輸尿管,、下腔靜脈、十二指腸第3部和胰鉤突的前方,，在幽門(mén)水平面上（第1腰椎下緣）胰頸的后方與脾靜脈匯合形成門(mén)靜脈,。腸系膜上靜脈接受空腸靜脈、回腸靜脈,、回結(jié)腸靜脈,、右結(jié)腸靜脈、中結(jié)腸靜脈,、胃網(wǎng)膜右靜脈和胰十二指腸下靜脈的血液,。一個(gè)主要的近端空腸分支常橫向走行于腸系膜上動(dòng)脈的后方，進(jìn)入腸系膜上靜脈的右后外側(cè) 。右側(cè)的結(jié)腸靜脈具有高度變異性,。當(dāng)其出現(xiàn)時(shí),，可直接引流入腸系膜上靜脈或匯入胃網(wǎng)膜右靜脈或胰十二指腸下靜脈，形成“胃結(jié)腸干",然后引流入腸系膜上靜脈,。盡管腸系膜下靜脈常引流入脾靜脈,，但是它也可直接匯入腸系膜上靜脈或與脾靜脈融合 。小腸的淋巴系統(tǒng)調(diào)節(jié)組織液的內(nèi)穩(wěn)態(tài),，參與免疫監(jiān)測(cè),， 在腸腔內(nèi)傳送膳食脂肪和脂溶性維生素。它由兩個(gè)大網(wǎng)絡(luò)組成,。Microanatomy of the intestinal lymphatic system. doi:10.1111/j.1749-6632.2010.05708.x首先,，從絨毛乳屎管流入黏膜下的淋巴管叢，匯入來(lái)自基底獨(dú)立淋巴濾泡的淋巴間隙內(nèi)的血管,， 這些淋巴管幾乎沒(méi)有,，如果有的話也是瓣閥。其次,，粗大的淋巴管叢也在黏膜外的兩肌層間走行,。黏膜叢和肌叢很少有共同的連接，但在小腸系膜緣有大的瓣閥的淋巴管聚集處自由交通,。系膜淋巴管在系膜的兩層間穿過(guò),，通過(guò)一系列的集中的系膜淋巴結(jié)引流區(qū)域系膜血管周圍。在個(gè)體,，部分小腸有相對(duì)較廣的淋巴引流區(qū)域,，如果相同的引流區(qū)域有未被腫瘤侵及的小腸被保留下來(lái)，那么淋巴結(jié)完全清掃將很困難,。腸系膜淋巴結(jié)引流入腸系膜上動(dòng)脈根周圍的腸系膜上淋巴結(jié),。空腸和回腸受來(lái)自腸系膜上叢的副交感和交感神經(jīng)纖維的支配 。節(jié)前交感神經(jīng)軸突起源于胸正中脊髓節(jié)段的灰質(zhì)中間外側(cè)柱神經(jīng)元,，在大,、小內(nèi)臟神經(jīng)中走行至腹腔和腸系膜上神經(jīng)節(jié)， 即突觸所在,。節(jié)后軸突伴隨腸系膜上動(dòng)脈進(jìn)入腸系膜,，并沿著動(dòng)脈的分支而分布。交感神經(jīng)可收縮血管,，抑制空腸和回腸的肌系統(tǒng),。交感神經(jīng)遞質(zhì)通過(guò)影響與黏膜相關(guān)的淋巴組織也有免疫調(diào)節(jié)作用。節(jié)前副交感神經(jīng)軸突在迷走神經(jīng)內(nèi)走行,，促進(jìn)黏膜分泌功能,， 增強(qiáng)空腸和回腸平滑肌的收縮。來(lái)自小腸的內(nèi)臟傳入纖維傳遞痛覺(jué)和其他內(nèi)臟感覺(jué)，走行于內(nèi)臟和迷走神經(jīng),。與其他來(lái)自中腸的結(jié)構(gòu)相同,，空腸和回腸的內(nèi)臟痛覺(jué)很難定位。通常會(huì)牽涉到臍周區(qū)或上腹中部,。
|
