2019年加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(SOGC)更新了GDM臨床指南,，回顧了GDM診斷和產(chǎn)科管理有關的證據(jù)，評價了對孕產(chǎn)婦和胎兒的近期及遠期影響,。本文就該指南要點進行解讀,。

1.1兩步法和一步法SOGC(2019)指南推薦:①加拿大糖尿病協(xié)會(CDA)2013年指南提出的GDM篩查和診斷首選“兩步法”。所有妊娠婦女應在妊娠24～28周時接受篩查,，第一步是采用非禁食50g葡萄糖負荷試驗(GCT),，檢測服糖后1小時血糖，若1小時血糖≥7.8mmol/L,，則應進行第二步即2小時75g口服葡萄糖耐量試驗 (Ⅲ-B),。②CDA(2013)指南提出的“一步法”作為替代篩查方案。妊娠婦女應在妊娠24～28周時接受篩查,，直接采用2小時75g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT),，檢測空腹血糖、服糖后1小時血糖,、服糖后2小時血糖(Ⅲ-B),。但是兩步法和一步法中2小時75gOGTT試驗診斷閾值是不同的，詳細區(qū)別見表1中的CDA2013首選法和替代法,。

解讀:指南建議對所有妊娠24～28周的孕婦通過“兩步法”進行GDM篩查,，或者使用“一步法”。盡管“兩步法”和“一步法”因診斷閾值不同可能會導致某些混亂,，但本指南強調(diào)應保持與CDA指南(2013)一致,。因此,，建議每個醫(yī)療機構始終選擇其中一種方法，確保檢驗報告保持規(guī)范和一致性,。

ACOG,、ADA、ADIPS,、CDA,、IADPSG和WHO陸續(xù)出臺GDM診斷標準,，見表1,。

通過表1所提供的全球范圍內(nèi)使用的葡萄糖閾值，篩查和診斷策略的摘要,，可以看出GDM的發(fā)生率在3.2%～16.1%變化,。這種發(fā)生率的變化具體取決于所使用的閾值和篩查人群的組成，因此選擇合適的診斷標準是有必要的,。本次SOGC(2019)指南仍然和SOGC(2016)指南一樣,，推薦首選CDA(2013)指南所提出的“兩步法”標準進行糖尿病篩查。

采用1小時50g非禁食GCT作為GDM的篩查試驗存在以下爭議:①無法識別只是空腹血糖升高的孕婦;②篩查結果的重復性不夠理想;③篩查陽性者沒有全部進行第二步診斷試驗;④延遲GDM的診斷;⑤試驗的敏感性僅為76.6%,。不過該篩查試驗在北美廣泛使用,，因此SOGC推薦繼續(xù)使用50g非禁食GCT作為低危孕婦的主要篩查方法。CDA-SOGC(2013)聯(lián)合委員會確定,，如1小時50g非禁食GCT的血糖值≥11.1mmol/L,，則無需進行2小時75gOGTT，即可診斷GDM,。SOGC關于GDM診斷步驟及篩查標準見圖1,。

1.2特殊類型孕婦的篩查策略 SOGC(2019)指南推薦:如果存在GDM的高危因素，則應在妊娠早期進行篩查,。如果早期正常,，則應在妊娠24～28周進行復查。無論任何原因漏診,，或者臨床懷疑為晚發(fā)型GDM,，則應隨時進行篩查或診斷(Ⅱ-2B)。

解讀:如果孕婦出現(xiàn)臨床癥狀或合并高危因素如:年齡＞35歲,、肥胖(孕前BMI＞30kg/m²),、種族(原住民、非洲,、亞洲,、西班牙裔、南亞),、糖尿病家族史,、多囊卵巢綜合征、黑棘皮癥、糖皮質(zhì)激素使用史,、既往GDM病史或巨大兒分娩史等,，則應在妊娠早期進行篩查，以發(fā)現(xiàn)非典型的2型糖尿病,，并及早干預,，改善母嬰結局。如果篩查結果呈陰性,，或者臨床懷疑為晚發(fā)型GDM,，則在妊娠24～28周重復進行。

另外減肥手術后妊娠變得越來越普遍,。研究發(fā)現(xiàn),，減肥手術后(Roux-en-Y胃旁路術)妊娠的孕婦行GDM診斷試驗時陽性率增加，試驗中反應性低血糖的發(fā)生率高達58%,，但其不良妊娠結局發(fā)生率并不比其他GDM孕婦更高,。該類人群可能存在碳水化合物代謝異常，目前缺乏這類孕婦GDM診斷標準的證據(jù),。

通過對GDM孕婦進行產(chǎn)前管理可降低與GDM相關的圍產(chǎn)期并發(fā)癥的風險,，并且降低了將來患2型糖尿病的風險。管理目標為:①優(yōu)化胎兒的生長并預防巨大兒;②降低胎死宮內(nèi)的風險;③降低子癇前期的風險;④降低剖宮產(chǎn)率;⑤降低包括肩難產(chǎn),、產(chǎn)傷和新生兒低血糖在內(nèi)的新生兒并發(fā)癥的風險,。

2.1血糖控制 SOGC(2019)指南推薦:孕前糖尿病或GDM的婦女應由多學科團隊管理，以期達到并維持正常血糖(Ⅱ-2B),。

解讀:控制GDM孕婦的血糖水平可降低子癇前期,、巨大兒、肩難產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的風險,。多學科團隊成員通常包括產(chǎn)科,、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科等醫(yī)護人員;管理措施有醫(yī)學營養(yǎng)管理,、體重管理,、運動和飲食建議、藥物治療,、超聲檢查等,。2013年CDA指南建議血糖控制的目標為:空腹血糖＜5.3mmol/L;餐后1小時＜7.8mmol/L或餐后2小時＜6.7mmol/L，SOGC指南推薦采用此標準控制血糖目標,。通常先采用飲食和運動來控制血糖,。如果非藥物干預1～2周后血糖控制不滿意，則應采取藥物治療(用胰島素或口服降糖藥),。

2.2優(yōu)化胎兒生長 SOGC(2019)指南推薦:孕前糖尿病或GDM孕婦,，從妊娠28周開始,，每3～4周評估1次胎兒生長狀況和羊水量(Ⅱ-2B)。

解讀:有研究證明基于“嚴格”的孕婦血糖控制［保持空腹自我血糖監(jiān)測(SMBG)＜5.0mmol/L和餐2小時以＜6.7mmol/L］的胰島素治療,，與基于超聲的胎兒腹圍百分比和更“寬松”的母體血糖控制(禁食SMBG＜6.6mmol/L和餐后2小時＜11.1mmol/L),，兩種方法產(chǎn)生同等的圍產(chǎn)期結局(剖宮產(chǎn)率、小于胎齡兒,、大于胎齡兒,、新生兒低血糖癥及新生兒護理入院率)。前者需要進行頻繁的葡萄糖監(jiān)測以及大量的胰島素治療,，而后者可以識別出新生兒發(fā)病風險低的妊娠并僅對高危人群進行強化監(jiān)測或治療,。因此基于胎兒生長的GDM管理，通過每3～4周超聲檢查測量胎兒腹圍有助于指導血糖的控制,，即嚴格控制血糖,，以防止巨大兒的發(fā)生;如果胎兒腹圍較小，則可以放松血糖的控制以防止出現(xiàn)小于胎齡兒,。

最近1項對多個研究(244493例胎兒)的薈萃分析表明，羊水過少與新生兒出生體質(zhì)量＜10%,、新生兒死亡率呈密切正相關,，羊水過多與新生兒出生體質(zhì)量＞90%呈密切正相關，羊水量的異常與不良妊娠結局的強烈關聯(lián),，意味著可以通過羊水量在一定程度上預測個體未來發(fā)生不良妊娠結局的風險,。而孕婦在血糖控制不佳的情況下，血糖濃度與羊水指數(shù)水平平行,，與糖尿病相關的羊水過多是葡萄糖濃度升高的結果,。因此羊水量可在一定程度上評估胎兒的生長情況，從而作為評估GDM母體血糖控制的1個指標,。

2.3胎兒健康評估 SOGC(2019)指南推薦:建議孕前糖尿病和GDM孕婦,，妊娠36周開始每周1次的胎兒健康評估(Ⅲ-A)。

解讀:孕前糖尿病和GDM孕婦,，妊娠36周以后胎盤功能減退,，應每周進行1次胎兒健康評估。健康評估包括無應激試驗,、無應激試驗聯(lián)合羊水指數(shù)測量,、胎兒生物物理評分(BPP)。1項2134例孕前糖尿病和GDM的孕婦的研究發(fā)現(xiàn),，每周2次的無應激試驗聯(lián)合羊水指數(shù)評估可以減少死胎的發(fā)生,。然而，BPP在GDM產(chǎn)前監(jiān)測中的作用,，尚未證實,。

2.4高危孕婦的胎監(jiān)策略 SOGC(2019)指南推薦:如果同時合并其他高危因素,，如肥胖、血糖控制不佳,、大于胎齡兒,、死胎史、高血壓,、小于胎齡兒等,，建議進行更早和更頻繁的胎兒健康監(jiān)測。當懷疑胎兒生長受限(FGR)時,，應采用臍動脈和胎兒大腦中動脈多普勒超聲監(jiān)測(Ⅱ-2A),。

解讀:對于合并其他高危因素的孕婦，本次妊娠發(fā)生不良妊娠結局的可能性更高,，應更早和更頻繁地進行胎兒健康監(jiān)測,，即從妊娠28周開始，每2周1次超聲評估胎兒健康情況并適時調(diào)整直至分娩,。通過這種靈活的早期管理,，可以降低胎兒過度生長的風險或因過低的血糖水平而引起的胎兒生長不足的風險。如果懷疑FGR,，則應進行臍動脈和大腦中動脈多普勒檢查,，作為評估胎盤功能和胎兒狀況的一部分，同時采用相對寬松的血糖控制方案,。

SOGC(2019)指南推薦:①對于疑似巨大兒的GDM孕婦建議在妊娠38周以后選擇引產(chǎn),。②對于GDM的孕婦，應根據(jù)其血糖控制情況和其他高危因素在妊娠38～40周選擇性引產(chǎn)(Ⅱ-2B),。

解讀:目前使用的各種分娩前胎兒體質(zhì)量估計方法準確性較差,，但疑似巨大兒仍應引起重視。Boulvain等在研究中證實,，與期待治療相比,，引產(chǎn)疑似巨大兒可降低肩難產(chǎn)和相關并發(fā)癥的風險。引產(chǎn)并沒有增加剖宮產(chǎn)的幾率,，但卻增加自發(fā)陰道分娩的可能性,。目前只有1項隨機臨床試驗將GDM孕婦選擇性引產(chǎn)與期待治療的結果進行比較，結果顯示:妊娠38周后的期待治療并未降低或增加剖宮產(chǎn)的發(fā)生率;但是,，期待治療組中大于胎齡兒和肩難產(chǎn)的發(fā)生率增加,。因此對于疑似巨大兒的GDM孕婦建議在妊娠38周以后選擇引產(chǎn)。

多項研究表明,，GDM導致死胎的風險增加,，死胎的高峰孕周在妊娠36～42周。飲食控制的GDM孕婦,，選擇在妊娠40周前引產(chǎn),，可減少死胎的發(fā)生;采用胰島素治療的GDM孕婦,，可考慮在妊娠39周引產(chǎn)。與妊娠39～40周時分娩的GDM孕婦相比,，進行期待治療母兒風險更高,。

4.1胰島素與糖皮質(zhì)激素 SOGC(2019)指南推薦:①對于需要使用產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素治療的GDM孕婦，依據(jù)與非糖尿病孕婦相同指征和孕周,，采用相同劑量的產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素治療(Ⅲ-B),。②建議對既往患有糖尿病或血糖控制不佳的孕婦使用糖皮質(zhì)激素時，應密切監(jiān)測血糖,，同時需要調(diào)整胰島素使用劑量(Ⅲ-B),。

首次使用糖皮質(zhì)激素后，建議根據(jù)CDA指南進行以下胰島素調(diào)整:第1天:將夜間胰島素劑量增加25%;第2天和第3天:將所有胰島素劑量增加40%;第4天:將所有胰島素劑量增加20%;第5天:將所有胰島素劑量增加10%～20%;第6天和第7天:逐漸將胰島素減少至使用糖皮質(zhì)激素前的劑量,。

解讀:目前缺乏GDM孕婦產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素安全性和療效的研究,。因此，采用無糖尿病孕婦相同的產(chǎn)前皮質(zhì)類固醇激素給藥標準似乎是合理的,。

CDA(2018)指南指出,，對于接受糖皮質(zhì)激素治療的孕婦采取調(diào)整后的胰島素劑量可避免嚴重低血糖、酮癥酸中毒和嚴重高血糖的發(fā)生,。在這些需要用胰島素控制血糖的孕婦中,，因為糖皮質(zhì)激素具有升高血糖的作用，所以在使用糖皮質(zhì)激素治療后相應的胰島素劑量也需要進行調(diào)整,。并實時關注這群孕婦的血糖水平，從而盡量避免因糖皮質(zhì)激素治療所帶來的嚴重并發(fā)癥,。由于GDM孕婦的酮癥酸中毒是胎兒死亡的潛在風險,，對于血糖控制不佳的孕婦，也建議在糖皮質(zhì)激素使用后密切監(jiān)測血糖水平,，避免出現(xiàn)血糖巨大波動,。

4.2篩查策略 SOGC(2019)指南推薦:進行GDM篩查應在使用糖皮質(zhì)激素之前，或至少停止7天以后(Ⅲ-B),。

解讀:糖皮質(zhì)激素在有早產(chǎn)風險的孕婦中廣泛應用，通常這個時期會進行GDM的篩查,，但是糖皮質(zhì)激素會導致血糖升高,，這使得GDM的診斷變得困難。Fisher等采用一步法進行GDM篩查,，接受倍他米松治療的孕婦中GDM的總發(fā)生率為14%;而根據(jù)美國國家糖尿病數(shù)據(jù)組標準,，使用3小時100gOGTT的對照組中GDM的總發(fā)生率為4%。已經(jīng)證明,，使用倍他米松的孕婦中有約48%的孕婦血糖異常會超過1周,。因此,，建議糖皮質(zhì)激素使用后1周內(nèi)不進行糖耐量試驗。

5.1產(chǎn)后篩查 SOGC(2019)指南推薦:GDM的產(chǎn)婦應在產(chǎn)后6周至6個月行75g葡萄糖耐量試驗,，以檢測是否患有糖尿病前期和糖尿病(Ⅱ-2A),。

解讀:產(chǎn)后隨訪過程中，多達三分之一的婦女會出現(xiàn)糖尿病或糖耐量受損,。據(jù)估計,，有15%～50%產(chǎn)婦遠期會發(fā)展為2型糖尿病。因此有必要選擇合適的時間段以及診斷標準來對這些GDM婦女進行產(chǎn)后糖尿病篩查,。建議在產(chǎn)后6個月之內(nèi)以及準備下次妊娠時進行,，就是說產(chǎn)后篩查最少有1次，如果準備再次妊娠,，則需要備孕時再一次進行篩查,。篩查選用一步法，且產(chǎn)后血糖篩查一步法的閾值不同于妊娠期閾值(見圖2),。

最近有研究報道表明,，通過對GDM產(chǎn)婦的早期生活方式干預，可以顯著降低產(chǎn)后發(fā)生血糖調(diào)節(jié)受損的風險,。生活方式干預包括(飲食建議:增加蔬菜,、水果、高纖維谷物和魚類的攝入量;用植物油代替動物脂肪;用低脂乳制品和肉類代替高脂;并限制高能量產(chǎn)品的攝入,。體力活動:每周進行150分鐘中等強度的體育鍛煉,。健康體質(zhì)量:產(chǎn)后達到懷孕前的體質(zhì)量。而對于超重女性,，建議體質(zhì)量減輕5%～10%),。及時發(fā)現(xiàn)是否患有糖尿病前期或2型糖尿病，并及早干預治療,，對改善這些婦女的遠期生活質(zhì)量至關重要,。GDM婦女產(chǎn)后檢查流程及診斷標準見圖2。

5.2母乳喂養(yǎng) SOGC(2019)指南推薦:強烈建議所有妊娠前糖尿病或GDM的孕婦在分娩后進行母乳喂養(yǎng)(Ⅱ-2A),。

解讀:鼓勵產(chǎn)婦在分娩后立即進行母乳喂養(yǎng),，以避免發(fā)生新生兒低血糖，并在產(chǎn)后至少持續(xù)哺乳6個月,，以降低兒童肥胖和母體高血糖的風險,。強烈推薦妊娠前糖尿病或GDM的孕婦在分娩后進行更長時間和頻率更高的母乳喂養(yǎng)，這對母嬰的健康是極有好處的,。

本次指南對很多方面做了更新,，關于糖皮質(zhì)激素的使用監(jiān)測規(guī)范以及產(chǎn)后篩查的建議非常有意義。但也留下了很多需要繼續(xù)研究的課題,。比如:①減肥人士的GDM篩查標準需要專門定制;②評估引產(chǎn)或期待治療對GDM孕婦圍產(chǎn)期死亡率的影響,，制定更詳細的標準為血糖控制良好的GDM和孕前糖尿病孕婦提供最佳分娩時機;③需要有GDM孕婦產(chǎn)前使用皮質(zhì)類固醇安全性和療效的研究,，并制定出合適的產(chǎn)前皮質(zhì)類固醇激素給藥標準等。GDM已經(jīng)成為全球性問題,，期待引起廣大醫(yī)護人員的重視,，為保障母嬰安全積極行動。

參考文獻略

摘自：陳露露,石海君,漆洪波.加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會“妊娠期糖尿病指南(2019)”要點解讀[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2021,37(01):23-27.