目前全球約有2.5億人罹患OA,，60歲以后大約 9.6%的男性和18.0%的女性會患有OA,。北美、西歐,、日本,、澳大利亞及新西蘭等發(fā)達國家，80歲以上老年男性KOA的患病率約為22.0%,，老年女性 約為30.3%,；西太平洋地區(qū)，80歲以上老年男性KOA的患病率約為13.0%,，老年女性約為20.5%,；且45歲后，KOA的患病率明顯上升,。

在我國,，膝骨關(guān)節(jié)炎患病率為8.1％，65歲以上人群患病率約為50％,，75歲以上人群患病率高達80％,。

1.年齡：從中年到老年,，隨年齡增長,，常發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨退行性變，關(guān)節(jié)多年積累性勞損是重要因素,。

2.性別：女性多見,，尤其是閉經(jīng)前后的婦女。說明該病可能與體內(nèi)激素變化有關(guān),。

3.體重因素：肥胖和粗壯體型的人中發(fā)病率較高,。有報道稱體重減輕5kg，能減少膝OA的危險因素達50%,。

4.關(guān)節(jié)損傷和過度使用：任何原因引起關(guān)節(jié)形狀異常都可改變關(guān)節(jié)負荷的傳送,，對關(guān)節(jié)軟骨面局部的負荷和磨損增加，均可造成OA,。

5.骨密度：當軟骨下骨小梁變薄變硬時，其承受壓力的能力下降,。因此骨質(zhì)疏松者OA的機率較高,。

6.其它因素：基因突變、免疫學(xué)異常等,。

1.臨床標準：

①一個月中大多數(shù)日子膝關(guān)節(jié)疼痛,；

②關(guān)節(jié)活動時響聲,；

③膝關(guān)節(jié)晨疆≤30分鐘；

④年齡≥38歲,；

⑤膝關(guān)節(jié)腫脹伴彈響,；

⑥膝關(guān)節(jié)腫脹不伴彈響。

符合①②③④或①②③⑤或①⑥者可診斷為骨關(guān)節(jié)炎,。

2.臨床加X線標準：

①一個月來大多數(shù)日子膝痛,；

②X線片：受累關(guān)節(jié)非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變,，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成,；

③滑液檢查符合骨性關(guān)節(jié)炎（至少符合：透明、黏性,、WBC＜2000/ml之兩項）,；

④不能查滑液者，年齡≥40歲,；

⑤晨僵≤30分鐘,；

⑥關(guān)節(jié)活動時彈響。

符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥者可診斷骨關(guān)節(jié)炎。

2019年4月20日,《膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療專家共識》發(fā)布，該共識在2018版《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》基礎(chǔ)上更新,，提出KOA的分期標準,，以臨床癥狀和體征（包括膝骨關(guān)節(jié)疼痛、活動,、腫脹和畸形）,、影像學(xué)檢查為標準，將KOA分為初期,、早期,、中期和晚期：

2018版《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》和2019年《膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療專家共識》中結(jié)合OA疾病特點提出了金字塔型的階梯化分級治療策略，將KOA的治療分為基礎(chǔ)治療,、藥物治療,、修復(fù)性治療和重建治療4個層次：

1.患者教育： 

建議患者盡量避免長跑,、跳、蹲,、爬樓或爬山等,，提倡低強度有氧運動如游泳、慢走,、騎車等,，指導(dǎo)患者進行膝關(guān)節(jié)功能及肌肉訓(xùn)練。推薦KOA患者將體重指數(shù)(BMI)控制在25kg／㎡以下,。

2.行動支持：

行動支持主要是減少受累關(guān)節(jié)負重和改變負重力線,，可使用手杖、拐杖,、助行器,，穿平底、厚實,、柔軟,、寬松的鞋，佩戴膝關(guān)節(jié)支具,、護膝等,。手杖適用于單側(cè)KOA患者，手杖或拐杖應(yīng)當拄在健側(cè),，而框架助行器或輪式助行器適用于雙側(cè)KOA患者,。根據(jù)KOA伴發(fā)內(nèi)翻或外翻畸形情況,，可采用相應(yīng)的生物力學(xué)干預(yù)措施，如膝支具,、護膝,、足矯形器以平衡各關(guān)節(jié)面的負荷，有效減少疼痛,、關(guān)節(jié)僵硬和藥物劑量,。

主要機制是改善局部血液循環(huán),，加速關(guān)節(jié)軟骨的新陳代謝，延緩軟骨退變,，同時也能促進滑液的吸收,，對早期膝關(guān)節(jié)滑膜炎的改善明顯。歐洲抗風濕病聯(lián)盟認識到物理治療的重要性,，在指南中推薦其與藥物治療,、手術(shù)治療并重。包括沖擊波,、水療,、熱療、冷療,、光療、電療,、磁療,、針灸、按摩等,。

體外沖擊波可以有效改善血液循環(huán),，具有減輕炎癥反應(yīng)、鎮(zhèn)痛,，并有著微創(chuàng),、安全、精準,、高效等優(yōu)點,，此外，有研究顯示沖擊波對軟骨組織再生有一定增益作用,，提示其在治療骨性關(guān)節(jié)炎方面有著更為廣闊的前景,。

水療主要是應(yīng)用水的熱效應(yīng)促進血液循環(huán)和冷效應(yīng)消除炎癥和水腫減輕疼痛來達到治療目的。由于燙傷,、凍傷等治療事故時常發(fā)生,，水療時應(yīng)嚴格注意溫度的調(diào)控,。金龍等通過交替應(yīng)用冷水及熱水，在改善膝骨關(guān)節(jié)炎活動受限方面具有很好的增益效果,。

熱療能夠改善膝血液循環(huán),，通過增加膠原纖維擴展性改善關(guān)節(jié)功能，提高痛閾并影響肌肉代謝而達到鎮(zhèn)痛作用,，但在急性期可能造成組織滲出增加而加重腫痛,，建議在緩解期使用。

冷療能夠減輕局部炎癥反應(yīng),，抑制神經(jīng)沖動信號傳導(dǎo)速度而減輕疼痛,，尤其適用于急性期治療。

光療在現(xiàn)階段臨床上紅外線照射應(yīng)用最多,。將光能輻射于膝關(guān)節(jié)病變區(qū)域,，加速病變部位的血液流通，可以顯著降低炎癥反應(yīng),，同時在緩解肌張力方面也有一定效果,。李鵬飛等應(yīng)用紅外線治療80例骨性關(guān)節(jié)炎，治療后膝關(guān)節(jié)腫脹明顯消退,。

電療主要通過刺激體內(nèi)的神經(jīng)－體液調(diào)控系統(tǒng),，從多層面激發(fā)身體機能反應(yīng)， 從而加速病變組織的恢復(fù),。顧敏等研究證明電療對骨性關(guān)節(jié)炎等慢性疼痛癥狀有著可觀的臨床療效,。

磁療主要是通過加速血液循環(huán)，促進細胞代謝,，減輕炎癥反應(yīng)及關(guān)節(jié)局部疼痛,。過懌赟等通過研究發(fā)現(xiàn)使用紅外線磁療貼可有效緩解膝骨關(guān)節(jié)炎的腫痛癥狀。 

針灸于多項多中心研究中表明能夠緩解疼痛,，改善膝關(guān)節(jié)功能,，但未達到最小臨床意義變化值，而另有研究顯示其無顯著療效,，考慮關(guān)節(jié)感染風險,，不能在膝關(guān)節(jié)周圍進行針刺。 

按摩可用于KOA緩解期,，結(jié)合運動手法可減輕疼痛,、改善功能。

近年來，運動療法已被證明對骨關(guān)節(jié)炎有益,，包括國際骨關(guān)節(jié)炎學(xué)會指南（OARSI）,、美國的風濕病學(xué)會年會指南（ACR）,、歐洲的抗風濕聯(lián)盟指南 （EULAR），英國的國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南（NICE）等國內(nèi)外關(guān)于骨關(guān)節(jié)炎治療的相關(guān)指南中都不同程度地推薦運動療法,。

1.運動前后的評估：

①活動度檢查：膝關(guān)節(jié)屈伸活動度,、髕骨活動度、髂脛束緊張度,、股直肌長度都是膝骨關(guān)節(jié)炎常見的異常指標。

②肌力與功能測試：臀肌力量,、下蹲動作模式,、Y 平衡測試均可考慮作為膝骨關(guān)節(jié)炎測試。

【圖片來源】：李川等.運動治療膝骨關(guān)節(jié)炎的實施方案及臨床探索[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版),2021,15(1):98-103

下蹲過程,。左,、中、右圖示站立,、正確式下蹲和內(nèi)扣式下蹲

Y 平衡測試

③觸診,、特殊測試等：髕股關(guān)節(jié)激惹測試、半月板測試,、關(guān)節(jié)間隙觸診等,，能夠幫助對患者疼痛的來源、性質(zhì)進行更準確,、具體的判斷,。

膝關(guān)節(jié)觸診

2.制定運動康復(fù)方案

①手法治療：通過手法治療改善膝關(guān)節(jié)活動度、髕股關(guān)節(jié)活動度,，放松股外側(cè)肌及髂脛束等,。

放松外側(cè)肌及髂脛束

②有氧運動：騎車、水中運動等,。

根據(jù)美國運動醫(yī)學(xué)學(xué)院（ACSM）運動測試與運動處方指南建議，頻率每周3～5d,，強度推薦中低強度的有氧運動,。40％～60％的儲備攝氧量或者儲備心率強度適用于大多數(shù)關(guān)節(jié)炎患者,；30％～40％則適用于能力較低的關(guān)節(jié)炎患者,。根據(jù)患者疼痛程度，以每次10min有氧運動為起點（如果需要可以更短的時間為起點）,。

3.抗阻運動：可考慮以下動作。

①臀中肌及平衡訓(xùn)練：

由易到難的臀中肌激活及平衡訓(xùn)練

②臥蹬抗阻訓(xùn)練：

下肢臥蹬訓(xùn)練

③股四頭肌內(nèi)側(cè)頭加強：

股四頭肌內(nèi)側(cè)頭練習(xí),。紅色箭頭示當伸膝關(guān)節(jié)到末端 0°～30°時股四頭肌力量得到最大激活,，形變最高

④動作糾正：

下蹲姿勢的糾正過程,。左,、中,、右分別示站立,、錯誤下蹲及正確下蹲,，要求軀干平面與小腿平面平行

頻率建議每周2～3d,；強度建議為中低強度抗阻運動，比如相當于40％～60％最大重復(fù)次數(shù)的多次（10～15次）重復(fù)動作,?？棺柽\動的最佳組數(shù)可根據(jù)疼痛程度，2～4組左右,。

4.柔韌度練習(xí)：

建議每天都要進行,；拉伸達到拉緊或輕微不適狀態(tài)；靜力拉伸保持30～60s,；建議每個動作重復(fù)2～4次,。

藥物選用應(yīng)根據(jù)患者KOA病變程度,，內(nèi)外結(jié)合,，個體化與階梯化,，鎮(zhèn)痛與軟骨保護相結(jié)合。

中藥治療以補益肝腎,、活血化瘀的藥物為主,，主要分為口服藥及外敷藥。李明曦等用補腎活血方治療絕經(jīng)后膝骨性關(guān)節(jié)炎患者60例,，發(fā)現(xiàn)其可顯著改善絕經(jīng)后膝骨關(guān)節(jié)炎的癥狀,。楊利等用中藥外敷治療早期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，總有效率達90.24% ,。

西醫(yī)在藥物方面,，目前臨床上治療膝骨關(guān)節(jié)炎的口服藥物主要分為2種: 軟骨再生修復(fù)類藥物及疼痛控制緩解類藥物。修復(fù)軟骨最常見的藥物就是氨基葡萄糖,，大量臨床研究發(fā)現(xiàn)其能有效減緩膝骨關(guān)節(jié)炎病變的發(fā)展速度,、刺激膝關(guān)節(jié)軟骨的再生; 控制疼痛最常用的是非甾體類抗炎藥，依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會最新指南非甾體類抗炎藥為治療骨關(guān)節(jié)炎首選控制癥狀方案,，其在緩解骨關(guān)節(jié)炎疼痛方面療效為大多數(shù)患者所接受,，但不能忽視其對胃腸道及心血管方面的損傷作用,。王坤正等將此兩類藥物聯(lián)用來治療膝骨關(guān)節(jié)炎，取得良好的臨床療效,。

基因治療是治療KOA的一個研究熱點,。基因治療的基本概念是通過關(guān)節(jié)內(nèi)注射遞送編碼治療產(chǎn)物的 cDNA,，從而使關(guān)節(jié)內(nèi)內(nèi)源性基因產(chǎn)物持續(xù)合成,。腺相關(guān)病毒（AAV）是較理想的關(guān)節(jié)內(nèi)注射病毒載體，其優(yōu)勢在于AAV可以穿透關(guān)節(jié)軟骨并原位轉(zhuǎn)導(dǎo)軟骨細胞,。而關(guān)于KOA基因治療靶點的研究也是近年來的研究熱點,。在動物模型中，針對神經(jīng)生長因子（NGF）,、金屬蛋白酶13（MMP13）或白細胞介素1β相關(guān)基因的治療被證實可以緩解疼痛,，減輕軟骨結(jié)構(gòu)損傷。盡管如此,，KOA的病程發(fā)展取決于環(huán)境因素和生活方式,，涉及多個基因，單個或個別基因的改變無法改變其復(fù)雜的病程發(fā)展,。同時基因治療的安全性仍然是一個重要問題,，最佳持續(xù)時間也是另一個需要研究的問題。

也是近年來KOA治療的一種前沿方法。如Wnt?β?連環(huán)蛋白信號通路抑制劑SM04690,，可以抑制β?連環(huán)蛋白依賴性信號通路抑制軟骨降解,，促進透明軟骨再生，緩解關(guān)節(jié)間隙變窄,。此外還有小分子藥物RCGD423,、ACY?1215通過阻斷炎癥信號的傳遞，減少軟骨細胞凋亡,，抑制軟骨基質(zhì)降解來影響KOA的病程發(fā)展,。但是小分子藥物在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的應(yīng)用仍處于臨床研究階段，缺少足夠的數(shù)據(jù)來驗證其長期有效性和安全性,。

干細胞治療可以通過干細胞定向的增殖分化完成受損組織的修復(fù)和替代，同時干細胞的抗炎,、免疫調(diào)節(jié),、旁分泌和營養(yǎng)功能也是影響局部環(huán)境的重要因素。在我國,，干細胞療法仍處于臨床研究階段,，研究的申報、備案及開展受到多個部門的嚴格監(jiān)管,。臨床試驗注冊庫的搜索結(jié)果顯示,，我國共有12項應(yīng)用干細胞治療KOA的臨床研究項目登記，其中11項采用的是間充質(zhì)干細胞（MSC）,。由于MSC治療KOA的研究條件在MSC來源,、注射細胞量、細胞培養(yǎng)方法以及細胞群體特征等方面的差異,，其在疼痛緩解,、軟骨修復(fù)、功能改善等方面的療效以及長期不良反應(yīng)尚無法明確,。OARSI的KOA治療指南中強烈不建議使用干細胞治療,。同時，干細胞關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射后細胞的停留時間短,，注入的細胞清除速率較快,，只有少量細胞可以保留超過2周。也有細胞追蹤研究證實,，注射后細胞會附著在滑膜上,，而非附著于軟骨上。因此干細胞關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的療效是極具爭議的,。隨著相關(guān)研究的不斷深入和規(guī)范,，干細胞應(yīng)用于KOA治療的研究定會取得重大進展。